Norsk forening for otorhinolaryngologi, hode- og halskirurgi

Laryngologi/skopier

Fremmedlegemer i trakeobronkialtreet

I USA dør årlig 3000 personer p.g.a. fremmedlegemer. De fleste er gutter/menn med alder under 3 år og over 50 år. Uforsiktighet er hyppigste årsak (alkohol, leking, latter og løping i forbindelse med spising).

De hyppigste fremmedlegemer er organiske. Barn under 6 år bør ikke få nøtter. Anorganiske fremmedlegemer er f. eks. små leker, spiker, nåler, knapper og mynter.

(Laryngologisk utvalg/utvalg for kvalitetssikring ØNHF 2011).

Symptomer: 

Rask kvelning (store fremmedlegemer i trakea). Hosting og harking i mer enn en halv time. Cyanoseanfall. Feber og pneumonitegn. Vegetabilske fremmedlegemer lager betennelses- forandringer i slimhinnen med granulasjoner og ødem. Man kan få feber, produktiv hoste og purulent ekspektorat etter 1 døgn. Metall‑ og plastikkgjenstander som ikke gir full obstruksjon kan tolereres i lang tid uten nevneverdig besvær.

Fremmedlegemer finnes oftest i høyre hovedbronkus. Etter at det har satt seg fast kommer en symptomfri periode hvor både pasient og lege tror at det er hostet opp. Nøye auskultasjon viser dog obstruksjon og 3 alternativer kan oppstå:

  1. Toveisventil. Luft går begge veier forbi fremmedlegemet. 
  2. Enveisventil. Luft går forbi fremmedlegemet ved inspirasjon, men ikke ved ekspirasjon. Dette gir emfysem med hypersonor perkusjonslyd og nedsatt respirasjonslyd over aktuelle lunge. Røntgen-us. vil ved inspirasjon vise negativt funn. Ved ekspirasjon derimot vil rtg. vise emfysem over aktuelle lunge og mediastinum vil forskyves mot friske side (pendling).
  3. Full stopp. Komplett lukning ved inspirasjon og ekspirasjon. Dette gir atelektase med opphørt respirasjonslyd over aktuelle lunge. Røntgen-us. vil vise mediastinum trukket over mot syke side med kompensatorisk emfysem av friske lunge. Denne tilstand gir dårlig oksygenering med cyanose og kardiale komplikasjoner.

Behandling: 

Fremmedlegemene krever vanligvis ingen akuttbehandling. Man har tid til forberedelse av pasient, personale og utstyr. Man benytter generell anestesi med jet‑ventilering dersom avdelingen disponerer dette, samt stivt bronkoskop. Skopet skal helst nå ned til fremmedlegemet, men samtidig være stort nok til instrumentene (ulike tenger). Distale ende av tanggrepet bør kunne plasseres bak ekvator til fremmedlegemet. Knus ikke fremmedlegemet da det gir mange små. Fremmedlegemet bør trekkes ut gjennom skopet, men av og til må det sammen med tang og skop trekkes ut under ett (dette er lettest under inspirasjon).

Enkelte organiske, hygroskopiske fremmedlegemer sveller ut og kan ikke trekkes ut forbi cartilago cricoidea. Man må da gjøre trakeotomi og skopi gjennom stoma.

Bronkoskopi og instrumentering bør ikke vare for lenge (<30 min), da det kan føre til slimhinneødem og større respirasjonsproblemer.

Man bør vurdere farer og fordeler med å vente med og fjerne et fremmedlegeme. Dersom store problemer utsettes ny bronkoskopi 1‑2 dager.

Ikke symptomgivende fremmedlegemer kan plutselig gi respirasjonsbesvær dersom de løsner og setter seg fast subglottisk. Et bronkoskop kan da skyve fremmedlegemet distalt eller gå forbi det slik at pasienten får luft.

Spisse fremmedlegemer ligger vanligvis med spissen opp. Denne må beskyttes av tanggrepet når det trekkes opp. Dersom spissen sitter i slimhinnen, skyves først fremmedlegemet mot distalt før det trekkes opp.

Etter fjerning av ett fremmedlegeme må det gjøres fullstendig  bronkoskopi  for  å utelukke flere.

Dersom man hos pasienter med positive symptomer på fremmedlegeme, ikke finner noe, må det gjøres ny bronkoskopi om noe tid.

Antibiotikabehandling gis ved risiko for eller ved tegn på infeksjon. Steroider har ikke særlig effekt (traumatisk ødem).

Trakeotomi kan enkelte ganger være indisert.

Komplikasjoner ved fremmedlegemer:

Bronkiektasier, pneumoni, lungeabscess, emfysem og blødning.