Norsk forening for otorhinolaryngologi, hode- og halskirurgi

Laryngologi/skopier

Behandling av akutt, livstruende bronkialblødning

Det er få tilstander i medisinen som er mer skremmende enn akutt oppståtte blødninger fra bronkialtreet. Antall bronkoskopier er økende. Beredskapen ved og behandlingen av blødninger bør derfor vises stor oppmerksomhet.

Mindre, spontane endobronkiale blødninger fra slimhinnen og blødninger etter biopsitaking medfører sjelden noe terapeutisk problem. Behandlingen kan være kompresjon med vattpinne fuktet med adrenalin eller lapis.

Elektrokoagulasjon av blødningsfokus er også mulig. Blødninger kan også oppstå etter endoskopisk undersøkelse, og det er derfor en hovedregel ikke å trekke skopet for tidlig tilbake. Livstruende blødninger er ytterst sjeldne både ved bruk av fleksibelt og rigid endoskop.

Undersøkelser har vist at pasientene ikke dør av hæmorrhagisk sjokk, men av asfyksi. Det primære mål med behandlingen må derfor være å opprettholde frie luftveier. Dette kan skje ved bruk av rigide skop og suging under visuell kontroll kombinert med forsøk på kirurgisk hemostase. Operatøren må derfor være fortrolig med bruk av rigide skop.

Øving med rigide skop bør inngå i opplæringen av endoskopører også i andre fag enn oto‑rhino-laryngologien. Ved alle kirurgiske tilstander er et vellykket resultat avhengig av riktig teknisk utstyr og trenet personale. Avdelingens endoskopiteam må derfor regelmessig gå gjennom akuttinstruks og utstyr beregnet på endobronkiale blødninger.

(Laryngologisk utvalg/utvalg for kvalitetssikring ØNHF 2011).

Handlingsplan:

Følgende prosedyre bør være anvendelig både ved iatrogene og spontane blødninger:

  1. Dersom fleksibelt skop er benyttet i overflateanestesi, bytt til rigid skop i generell anestesi. Behold det rigide skopet i trakeobronkialtreet til annen behandling er nøye planlagt. Regelmessig rensing av luftveier med kraftig og grovkalibret sug er av største viktighet. Selv om blod og sekret hindrer innsyn i skopet må det ikke fjernes, da reinnføring kan være umulig.
  2. Dersom jet‑ventilering ikke er tilstrekkelig, ventiler pasienten med 100% oksygen direkte på skop.
  3. Operasjonsbordets hodeside bør senkes ca. 15o for å bedre drenasje av blod og sekret fra trakea samt opprettholde blodsirkulasjonen til hjernen. Dersom blødningsfokus er kjent, kan pasienten i tillegg legges i sideleie med blødende side ned.
  4. Infusjon/transfusjon straks blødning er erkjent.
  5. Rask tamponering av aktuelle hovedbronkus med lange gasstrimler fuktet i adrenalinoppløsning innført ved hjelp av tenger. Etter at blødninger er stoppet kan skopet byttes ut med tube som føres ned i ikke‑blødende hovedbronkus.

Fremgangsmåte:

Det rigide skopet sikrer frie luftveier. Kontinuerlig suging. Innstilling av aditus laryngis ved hjelp av laryngoskop i venstre hånd. Samtidig intubasjonsklar posisjon av tuben som holdes i høyre hånd. Assistent fjerner bronkoskopet raskt og tuben (eventuelt med ledesonde) føres ned. Cuffen blåses opp og det sikres frie luftveier.