Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Fra risikojakt til ressursmobilisering

28. september 2016
Illustrasjon til "Fra risikojakt til ressursmobilisering" av Kirsti Malterud
Illustrasjon til "Fra risikojakt til ressursmobilisering" av Kirsti Malterud

Anna (58) kom til legen fordi hun hadde kjent seg så svimmel de siste månedene. Legen målte blodtrykket, som var 150/88, og sa at dette neppe var årsaken til svimmelheten hennes. Deretter fikk Anna en ny time for oppfølging av blodtrykket. Da hun gikk ut fra legekontoret, tenkte hun at legen hadde vært mer opptatt av blodtrykket hennes enn av det hun egentlig kom for.

Selv har jeg og min forskningskollega Hanne Hollnagel kjent en økende uro for en ensidig og tiltakende risikofokusering i medisinsk teori og praksis. Risikotenkningen kan bidra til at pasientens kontaktårsak får for liten oppmerksomhet, og at vi legene overser de sterke sider hos folk som kan være grunnlag for tilfriskning og motstandskraft. I dette kapittelet vil jeg peke på noen problemer ved å la risikojakt få prioritet i allmennlegens hverdag. Som alternativ presenterer vi en ressursorientert eller salutogenetisk tilnærming, - ikke som erstatning for risikotenkningen, men som et bidrag til bedre balanse mellom risiko og ressurser.

Medikalisering

Når vi leter etter risiko for framtidig sykdom, kan vi komme i skade for å tildele friske mennesker et sykdomsstempel som de ikke fortjener. Anna hadde normalt blodtrykk neste gang hun kom til legen, men da hadde hun allerede bekymret seg en hel måned for dette å være blodtrykkspasient, som hun trodde hun var blitt. Bekymring for framtidig sykdom kan være med på å utløse eller påskynde sykdomsprosesser på et eller annet nivå. Det er godt at medisinen i dag kan tilby mange slags strategier for å forebygge sykdom, lidelse og for tidlig død. Samtidig er det bekymringsfullt med de økende forventningene hos publikum og fagfolk om at all sykdom bør kunne forebygges eller i hvert fall behandles, og døden er et tegn på at helsevesenet ikke fungerer som det skal.

Risikointervensjonsstrategier kan også ha den kollektive bivirkning at folk som rammes av «forebyggbar» sykdom, taper rettigheter og medfølelse - blaming the victim. Anna tenkte på fetteren sin, Karl, som fikk lungekreft etter et langt liv som storrøyker. Det var ikke bare medfølelse han møtte da diagnosen ble kjent blant venner og familie. I det norske velferdssamfunnet har folk krav på helsetjenester og velferdsytelser uavhengig av hvordan sykdom har oppstått. Den som lever et stressfylt liv, kan regne med behandling for sitt hjerteinfarkt uten private omkostninger, og den som kolliderer på motorveien, får uføretrygd hvis resultatet er varig funksjonshemning. Men risikofokuseringen gir meldinger om at den enkelte kan bli regnet som sin egen lykkes smed når det gjelder helse. Er vi på vei mot et samfunn der jeg ikke vil få insulin på blå resept hvis mitt levesett ikke vurderes som tilfredsstillende av helsepolitiet?

Sunnhetsbrøken - balansen mellom belastninger og ressurser

I dansk allmennmedisin finner vi begrepet «sunnhetsbrøken», som illustrerer hvordan forholdet mellom belastninger og ressurser kan ha betydning for helse og sykdom. Når belastningene blir større enn ressursene, blir helsen dårlig, og når ressursene ikke brukes, kan helsen også bli dårlig. Helseressurser av alle slag (fra immunologiske til sosiale) kan utgjøre motstandskraft som motvirker sykdom. Derfor kan det være en viktig oppgave for samfunnsmedisineren å identifisere og styrke helseressurser som kan motvirke medisinske risikofaktorer på befolkningsnivå. Tilsvarende blir det en relevant oppgave for allmennlegen å identifisere og styrke helseressurser som kan motvirke medisinske risikofaktorer hos den enkelte.

Sosiologen Aron Antonovsky studerte overlevende fra de tyske konsentrasjonsleirene og fant alvorlige helsemessige senvirkninger hos mange som følge av de belastningene de hadde opplevd. Etter hvert ble han mer interessert i å se nærmere på dem som det gikk bra med - de som mot alle odds satt igjen med god helse. Hvis vi mennesker hele tiden er utsatt for belastninger, er det kanskje vel så viktig å spørre etter hva som holder folk friske (salutogenese) som å lete etter hva som gjør folk syke (patogenese), skriver Antonovsky. Et salutogenetisk perspektiv retter oppmerksomheten mot sunnhetsbrøkens positive side, nemlig ressurser og styrke. Men hva vet egentlig folk selv om sine helseressurser? Og hvordan angår dette Anna og fetteren Karl?

Selvvurdert helse og helseressurser

Den danske Glostrup-undersøkelsen fulgte en befolkningskohort som var 40 år da studien startet. Ved første kontakt ble informantene spurt om hvordan de selv vurderte sin egen helse. Etter 20 års oppfølging viste det seg at svaret på dette spørsmålet om selvvurdert helse hadde gitt avgjørende informasjon om helsetilstanden 20 år senere. Glostrup-undersøkelsen bekrefter en rekke internasjonale studier som viser at selvvurdert helse er en uavhengig prediktor for koronarsykdom som er minst like utslagsgivende som tradisjonelle risikofaktorer som lipider og røykevaner. Lignende sammenhenger mellom selvvurdert helse og henholdsvis død og nedsatt funksjonsevne er vist i flere internasjonale forløpsstudier.

I denne typen studier kan vi ikke skille mellom årsak og virkning. Vi vet ikke om det å oppfatte sin helse som god er helsebringende i seg selv, eller om den som senere kommer til å bli syk, allerede tidlig har en anelse om dette. Men vi kan konstatere at god selvvurdert helse er en omvendt risikofaktor som i epidemiologisk forstand «beskytter» mot koronarsykdom og andre helseproblemer. Det viser seg altså at legfolk har en kunnskap om sin egen helse som sannsynligvis kan supplere det medisinske kunnskapsfeltet hvis vi klarer å utnytte denne kunnskapen bedre. Selv om Anna hadde vært plaget av svimmelhet, regnet hun helsetilstanden sin som god, inntil dette med blodtrykket kom inn i bildet. Selv etter at legen hadde funnet ut at blodtrykket hennes var normalt, hadde hun flere søvnløse netter med grubling og bekymring. Hun merket at hun var begynt å kjenne etter, lete etter tegn på at ikke alt var helt i orden allikevel.

Antonovsky skriver om generelle motstandskrefter (General Resistance Resources) - helseressurser som styrker helsen for de fleste. Det er velkjent sosialmedisinsk kunnskap at det å komme fra livets solside gir bedre helse enn det å komme fra livets skyggeside. Sosiale forhold, nettverk, hvordan vi har det - alt dette er forhold som spiller en viktig rolle for helsen til folk flest. Jo mer kunnskap allmennlegen har om slike forhold - de legevurderte helseressursene -, jo bedre kan lege og pasient sammen vurdere helsefremmende strategier. Men det finnes kanskje flere ressurser enn dem som legen kan få øye på. Med utgangspunkt i studiene om selvvurdert helse har vi utviklet en hypotese om at folk også har kunnskap om sine selvvurderte helseressurser - forhold som hos den enkelte bidrar til å motvirke sykdom. Hvis dette er riktig, har allmennlegen en viktig oppgave i å gjøre seg kjent med og styrke slike krefter hos den enkelte pasient. Tilsvarende kan det ha betydning at legen ikke bidrar til å svekke pasientens selvvurderte helse eller forestillinger om selvvurderte helseressurser.

Det er ikke gitt at de legevurderte og de selvvurderte helseressursene er sammenfallende. Det kan tenkes at forhold som pasienten selv legger stor vekt på, er i strid med den medisinske kunnskapen legen sitter inne med. Annas fetter Karl hadde i alle år ment at trivselen med en pauserøyk var viktig for helsen hans. Han hadde aldri fått noen støtte for dette på legekontoret. Og legen visste heller ikke at han tenkte slik.

Kliniske samtaler om helseressurser

Vi har selv arbeidet med et forskningsprosjekt der vi har forsøkt å utvikle disse perspektivene i teori og praksis. Vi tar utgangspunkt i en modell for klinisk arbeid i allmennpraksis, der både legens og pasientens vurdering av forholdet mellom medisinske risikofaktorer og helseressurser skal få en bredere plass. Denne modellen, Overskuddsmodellen (se også kapittelet Konsultasjonsmodeller), er videreutviklet med utgangspunkt i den pasientsentrerte kliniske metode og anbefaler legen å arbeide langs parallelle saklister. I den opprinnelige pasientsentrerte kliniske metode er målet er å minne legen spesielt om at også pasientens sakliste skal utforskes, slik at kunnskap fra pasienten og fra det medisinske kunnskapsgrunnlaget kan forenes. I ressursmodellen inviterer vi legen til å inkludere en sakliste for ressurser, som skal omfatte både de legevurderte og de selvvurderte helseressursene. Det dreier seg altså ikke om et enten-eller - vi snakker om et teoretisk grunnlag som tilstreber en balanse mellom legens og pasientens kunnskap, og en balanse mellom risiko og ressurser. Modellen bygger på en bred gjennomgang av forskningslitteratur og representerer en hypotese om at de selvvurderte helseressursene kan påvises og utnyttes i sykdomsforebyggende og helsefremmende arbeid.

Dette har vi omsatt til kliniske strategier for identifikasjon av pasienters selvvurderte helseressurser. Vi bruker en kommunikativ tilnærming basert på nøkkelspørsmål (se også kapittelet Nøkkelspørsmål – et språklig verktøyder hvert ord betyr noe spesielt), som skal invitere pasienten til å dele med legen sin kunnskap og erfaring angående selvvurderte helseressurser. Prosjektet handler om utvikling og anvendelse av slike nøkkelspørsmål. Vi tenker at først når legene har gjort seg kjent med pasientenes ressursspråk og forestillinger om egne helseressurser, vil det være mulig å etablere et samarbeid i allianse med pasientens sterke sider.

Nøkkelspørsmål om selvvurderte helseressurser

Gjennom prøving og feiling utviklet vi følgende nøkkelspørsmål for å identifisere og mobilisere selvvurderte helseressurser i møte med våre pasienter i allmennpraksis:

Vi skal ikke bare snakke om problemer - jeg vil også høre litt om dine sterke sider. De fleste mennesker har jo sterke sider som bidrar til å holde dem friske.

Hva er dine sterke sider?

Da vi begynte å stille dette spørsmålet, opplevde vi at de aller fleste hadde svar å komme med. Vi fant også ut at et tilleggsspørsmål kunne være nyttig:

Har du flere sterke sider?

Vi stilte spørsmålet etter gjennomgang av sykehistorien og den kliniske undersøkelsen, når vi hadde presentert vår diagnostiske konklusjon, men før vi kom fram til beslutninger om tiltak og behandling. Vi følte ikke behov for å bruke ressursspørsmålet i korte konsultasjoner om enkle medisinske problemer. Det var overraskende å se hvor mye nyttig informasjon vi fikk ved å spørre etter sterke sider i konsultasjoner som omhandlet veldefinerte somatiske problemstillinger. Vi fant ut at spørsmålet kunne oppmuntre til samtaler som ellers neppe ville oppstått mellom legen og pasienten. Dette er en klinisk strategi der legen må være forberedt på å bruke noe mer tid enn ellers, men dette kan vise seg å være en god investering i det lange løp.

Da Petter kom til fastlegen sin etter en tøff kur med strålebehandling og cellegift, kjente legen seg rådløs i møte med pasientens medtatte allmenntilstand og dårlige prognose. Hun bestemte seg for å prøve å finne ut mer om Petters sterke sider, i håp om at dette kunne gi noen andre innfallsvinkler til samarbeidet og samtalene i tiden som skulle komme. På spørsmålet om selvvurderte helseressurser svarte Petter at han var heldig som hadde så mange gode venner. Tidligere, da han jobbet på et stort bilverksted, hadde han havnet i en gjeng med kolleger som sammen dro på fisketur hver onsdag etter jobben. En av dem hadde en fiskeskøyte, og sammen hadde de funnet en form der fisketurene ble en fast rutine i hverdagen. Etter at han ble syk, hadde kameratene insistert på at han fortsatt måtte bli med på fisketur så sant formen var god nok. Hver onsdag kom en av de andre hjem og hentet ham. Måtte Petter bæres inn i bilen, var de to. «Disse turene og dette samværet gir meg sol og glede i en hverdag som ellers er ganske trist,» sa Petter. Fastlegen hans hadde ikke kunnet forestille seg at Petter i dette stadiet av en alvorlig kreftsykdom i det hele tatt kunne komme seg utendørs. Men fra disse fisketurene hentet han nye krefter til neste cellegiftkur.

Han sa jeg skulle bli helt frisk igjen

Åse hadde vært innlagt på sykehuset for et halvt år siden i forbindelse med en episode der hun nesten ikke kunne gå. Åse fryktet for at hun hadde fått leddgikt, men revmatologen konkluderte med at dette var en mindre alvorlig variant, og Åse fikk beskjed om at hun ville bli helt frisk igjen. Nå kom hun til time fordi det fortsatt manglet mye på at hun var helt frisk.

I månedene som hadde gått, hadde Åse pendlet mellom håp og fortvilelse. De første ukene hadde hun mareritt hver natt og så for seg en framtid som sykehjemspasient i rullestol. Men etter hvert som hun ble bedre, våget hun å tro på det legene hadde sagt da hun reiste hjem. Hun fulgte fysioterapeutens råd og trente jevnlig og målbevisst. På jobben savnet de henne, og hun ville gjerne tilbake i virksomhet så snart dette var praktisk mulig. Med god tilrettelegging fra arbeidsgivers side lyktes det henne å starte opp i aktiv sykemelding etter tre måneder. Men så var det akkurat som om bedringen stoppet helt opp. Og Åse var fortsatt langt fra frisk. Hun følte nesten at jobben tok alle kreftene hennes, og begynte etter hvert å innse at hun kanskje aldri skulle bli helt som før igjen.

Pasientens egne krefter og opplevelse av mestring er en sentral bestanddel i alle helbredelsesprosesser. Allmennlegens oppgave er å understøtte og styrke det syke menneskets ressurser i retning av tilfriskning, og å bidra til å mobilisere de sterke sidene som kan motvirke sykdomsutvikling. Åse hadde mange sterke sider som hadde vært av stor betydning i tiden under og etter sykehusoppholdet, men nå begynte tvilen å plage henne. Hun spurte legen om hun kunne komme til å strekke seg for langt ved å ha urealistiske forhåpninger om hva hun kunne oppnå.

Medisinsk forskning viser at alvorlig sykdom av og til kan skifte spor hos pasienter som tror på bedring. Noen kaller dette mirakler, andre snakker om biofeedback. Vi skal ikke tro at alle helseproblemer kan jages bort med mental kraft. Og vi skal i hvert fall ikke gi mennesker skylden for et alvorlig sykdomsforløp når fortvilelse og oppgitthet tar overhånd. Også lidelsen er en legitim side av menneskelivet. Men hvis vi også kan være med på å styrke håpet, er vi med på å bygge framtid. Som allmennlege kan det være vanskelig å balansere optimisme og realisme, fordi vi sjelden vet med sikkerhet hvordan det vil gå med den enkelte. Men av og til ser vi med rimelig grad av sikkerhet at helse, funksjonsevne og trivsel er blitt varig satt tilbake i forhold til tidligere. Det er viktig at legen forstår at dette ikke bare berører sykemeldingsgrad og tekniske hjelpemidler i hjemmet, men at det også handler om identitet og selvforståelse. «Hvem er jeg nå, når jeg kanskje ikke lenger kan være den som jeg alltid har vært?» sa Åse.

Anerkjennelse, styrking og solidaritet

For mennesker som opplever avmakt som følge av sykdom eller sosial marginalisering, kan det bety mye å få hjelp til å styrke sin motstandskraft. I en slik situasjon kan avmakten komme innenfra, som en velbegrunnet bekymring for framtiden og selvfølelsen. Men den kan også komme utenfra, for eksempel i form av økonomiske problemer når sykepengerettighetene tar slutt, eller som undertrykking og diskriminering når HIV-diagnosen blir kjent på arbeidsplassen. Jo større belastningen er, jo flere typer ressurser kreves det for at pasienten skal klare å komme til seg selv på en god måte.

Kunnskap om makt, en styrkende holdning samt ferdigheter som hjelper pasienter til å motvirke avmaktsfremmende krefter, er viktig for at folk skal bli friske og beholde helsen. Et godt møte kan gi pasienten det som er nødvendig for å klare å mobilisere nok styrke til å bære et liv med kroniske helseplager. Empowerment innebærer anerkjennelse, styrking og solidaritet, og handler også om å motvirke undertrykkende motkrefter. Når legen klarer å se pasientens sårbarhet, og samtidig er klar over sin egen begrensning, er det mulig å forebygge samhandling som pasienten kan oppleve som krenkende.

Da Åse kom på legekontoret etter et halvt år, var hun resignert, men samtidig optimistisk. Hun innså at hun aldri ville komme til å bli frisk igjen, slik hun hadde håpet, men så samtidig at hun klarte mye og var i stand til å organisere et godt dagligliv for seg selv og sine nærmeste. Hun sa at hun egentlig syntes hun hadde god helse nå - hun hadde faktisk unnsluppet årets influensa, og hadde mindre fordøyelsesplager nå enn tidligere. Men sorgen over at hun nok måtte regne med å være halvt arbeidsufør på ubestemt tid framover, var noe hun skjønte at hun måtte bearbeide videre. Hun fortalte at jobben hadde vært en så viktig del av livet hennes at det nesten kjentes som hun hadde mistet en arm eller et ben.

Hvordan kan allmennlegen satse mer på folks egne krefter?

Våre erfaringer med å forholde oss til sunnhetsbrøken i praksis ved å lete aktivt etter pasientenes sterke sider, har styrket vår respekt for menneskers selvhelbredende krefter. Dette betyr slett ikke at vi resignerer når det gjelder tradisjonelle medisinske oppdrag som diagnose og behandling. Men vi har sett så mange ganger i årenes løp at våre pasienter både kan lide av sykdommer som går over av seg selv, og av sykdommer der vi som leger har begrensete muligheter til å påvirke sykdomsforløp og livskvalitet. Når vi ikke lar oss distrahere for mye av risikojakt og sykdomsfokus, kan vi lettere få øye på det som pasientene våre selv sitter inne med av kompetanse og sterke sider. Det kan gjøre jobben vår lettere, og iblant bidra til enestående samarbeidsforløp der alle gode krefter forenes.

Utfordringer

  • La ikke sykdomsjakt og risikofokus forstyrre din oppmerksomhet om det som er viktig for pasienten
  • Den medisinske kulturen legger mer vekt på det som gjør folk syke enn det som holder dem friske
  • Håpløshet er en følelse som kan smitte mellom mennesker
  • Når drømmer faller i grus, oppstår sinne og bitterhet

Tips

  • Ha tillit til pasientens kunnskap om egen helse og personlige helseressurser, også når du er uenig på et faglig grunnlag
  • De fleste mennesker har sterke sider - let etter måter å invitere pasienten til å fortelle deg mer om sine konkrete erfaringer
  • Ressurssamtaler kan gi deg ny kunnskap om pasienten som du ikke hadde hatt fantasi til å forestille deg på egen hånd
  • Å komme til seg selv betyr å bygge en ny plattform på egne premisser - la pasienten vise deg hvilke premisser som er viktige

Les mer

Antonovsky A. Health, stress and coping. New perspective on mental and physical well-being. Washington: Jossey-Bass Publishers, 1979.
Deegan PE. Spirit breaking: When the helping professions hurt. The Humanistic Psychologist 1990; 18: 301-13.
Hollnagel H, Malterud K. Shifting attention from objective risk factors to patients’ self-assessed health resources. A clinical model for general practice. Family Practice 1995; 12: 423-9.
Swensen E, (red.). Diagnose: Risiko. Oslo: Universitetsforlaget, 2000.

Teksten tar utgangspunkt i en tidligere publisert artikkel:
Malterud K, Hollnagel H. Fra risikojakt til ressursmobilisering - fra teori til allmennpraksis. Nordisk Medicin 1997; 112: 288-91.