Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Konsultasjonsmodeller

Kirsti Malterud og Per Stensland
28. september 2016
Illustrasjon til "Konsultasjonsmodeller" av Kirsti Malterud og Per Stensland
Illustrasjon til "Konsultasjonsmodeller" av Kirsti Malterud og Per Stensland

I løpet av legestudiet tilegner du deg teoretisk og praktisk kunnskap med sikte på klinisk pasientarbeid. Men når du selv skal møte pasienter, opplever du at det kan være vanskelig å anvende denne kunnskapen. Hvordan holde tråden fra start til slutt i konsultasjonen? Hvordan identifisere pasientens viktigste bestilling? Hvordan være medmenneske, samtidig som du bevarer oversikten og stiller diagnose? Det er ikke lett å kombinere rollene som deltaker og tilskuer. I starten kan du støtte deg til et praktisk rammeverk – en modell for konsultasjonen som hjelper deg å navigere i pasientsamtalen. Her vil vi gjøre rede for noen slike modeller som springer ut av ulike teoretiske tradisjoner.

Legen og de andre legemidlene – normer og verdier

Tanker om betydningen av lege–pasient-forholdet i allmennpraksis har sitt opphav i Storbritannia, der psykoanalytikeren Michael Balint var pioner på 1950- og 1960- tallet. Med begrepet «drug doctor» understreket Balint hvilket potent legemiddel allmennlegens person kan være. Han lærte legene «å lytte med det andre øret» og bruke sine følelsesmessige reaksjoner i pasientsamtalen. Fugelli har presentert disse tankene på norsk som legens bruk av «legen og de andre legemidlene».

Ole, som hadde startet i fastlegepraksis like etter turnus, kjente seg alene og overveldet i møte med alle de tyngende problemene som pasientene presenterte for ham. En studiekamerat i nabofylket inviterte ham med i kollegagruppen sin, der åtte allmennleger møttes månedlig for å dele og diskutere pasienthistorier som det var noe ekstra med. Her fikk han mange tips om hvordan han bedre kunne bruke seg selv uten å bruke seg opp. Men også blant medlemmene av gruppen var det ulike syn på hva som var god og dårlig praksis. Her ble det tydelig for Ole at hva som er vellykket, kommer an på normer og verdier hos menneskene som deltar i samhandlingen.

Medisinsk praksis bygger på verdivalg som ofte er usynlige. Når du vurderer om du skal legge inn en eldre person i sykehus, foretar du en rekke medisinske vurderinger. Samtidig bygger din beslutning på verdispørsmål som ikke bare er medisinske, men også dels personlige. Vi mener at modeller og metoder som skal påvirke samhandling i konsultasjonen, må forankres i en eksplisitt intensjon om hvilke verdier som har prioritet i lege–pasient-forholdet. Når vi skal snakke om modeller som skal være rettesnor for vår faglige aktivitet, må vi starte med å klargjøre og presentere verdigrunnlaget vårt. Ellers diskuterer vi framgangsmåter og kvalitetskriterier uten å vedkjenne oss hvilken retning arbeidet skal ha.

Verdigrunnlaget for norsk helsetjeneste har nylig vært vurdert i en stortingsmelding. Hovedoverskriftene er her:

  • Menneskeverdet er ukrenkelig – helsetjenesten skal verne det sårbare og svake
  • Medisinen skal være faglig forsvarlig
  • Fordeling av tjenester skal være bygd på likeverd
  • Medisinen må være forutsigbar og åpen for innsyn

Den britiske allmennlegen Peter Toon beskriver ulike verdivalg som kan tenkes å styre klinisk arbeid. En hedonistisk verdi er å maksimere nytelse og unngå smerte. Toon mener at dette kan være grunnlaget for legen som arbeider for å gi pasienten et langt liv uten sykdom ved hjelp av den biomedisinske modellen. En teleologisk verdi er å se livet som bestemt av formål og mening. Toon identifiserer slike verdier når legen vil hjelpe pasientene til å forstå og tilpasse seg sykdommer og plager som de lever med. Denne målsettingen fant han eksemplifisert i det som kalles pasientsentrert medisin. En liberalistisk verdi er å la konkurranse og marked bestemme. Her viser Toon til konsumentmodellen, der legekonsulenten gir råd til en frittstående kjøper av helsetjenester. Et stikkord for dette kan være autonomi som overordnet verdi.

Eksemplene viser hvordan klinisk arbeid kan siktes inn mot ulike mål, som alle kan være legitime i forskjellige situasjoner. Allmennlegens arbeid vil styres av flere interesser, ofte samtidig, og av og til motstridende. I kollegagruppen fikk Ole en fin mulighet til å finne mer ut av hvordan hans eget verdigrunnlag hadde betydning. I gruppen var det en åpen stemning der det var lov til å tenke høyt og prøve ut synspunkter.

Fra fagutvikling til forskning

Gruppene som Balint tok initiativ til, fokuserte på konsultasjonens psykososiale aspekter. Referanserammen var modifisert psykoanalytisk teori, der legens innsikt i egne reaksjoner og følelser ble satt i fokus. Etter hvert vokste det fram mange flere typer av erfaringsbasert læring og kunnskapsutvikling. Gjennom interkollegial veiledning ble de pedagogiske sidene av evalueringen satt i system.

Samtidig begynte et teoretisk arbeid som skulle synliggjøre allmennmedisinens særpreg. Pasienten kommer til fastlegen med et symptom som kan være så tidlig i sin utvikling at den diagnostiske prosessen må bygge på andre prinsipper enn ved de spesifikke sykdommene med gjenkjennelige symptomer. Allmennlegen vil ofte ha andre oppgaver enn sykehuslegen. Omsorg og trøst kan være vel så adekvat som helbredelse. Pasientens livsverden utgjør en vital kilde til forståelse, både diagnostisk og terapeutisk. Fastlegens langsiktige kjennskap til pasienten blir en viktig byggestein i dette medisinske arbeidet.

Ole kjente seg overveldet av alt han fikk høre om. Konsultasjonene ble lange, ofte forvirrende, mens konklusjonene likevel kunne utebli. Det var ingen sak når pasienten kom med et enkelt problem som øyekatarr eller forbigående utslett. Men når problemstillingene var mange og sammensatte, ønsket han seg ofte et kart som kunne hjelpe ham å gjenkjenne landskapet, slik at han lettere kunne navigere og holde stø kurs.

Slike kart er utviklet i mange forskjellige varianter av konsultasjonsanalyse. Den teknologiske utviklingen med lydbåndopptak, og senere videoopptak, av konsultasjonen utvidet mulighetene til å systematisere flere aspekter av samspillet mellom legen og pasienten. Fra å drøfte den enkelte leges erfaringer basert på kasuistikker kunne man nå sammenholde mange forskjellige legers konsultasjoner og finne fram til mønstre og modeller. Konsultasjonsanalyse ble et viktig redskap for allmennmedisinsk fagutvikling, forskning og undervisning. Her vil vi gjennomgå hovedtrekkene i tre forskjellige konsultasjonsmodeller som har vært mye brukt.

Forløp, faser og konsultasjonsstil

Allmennlegene Patrick S. Byrne og Barrie E.L. Long studerte konsultasjonens forløp og faser med utgangspunkt i lydbåndopptak fra 1500 konsultasjoner. De identifiserte seks typiske faser som ofte gikk igjen i forløpet av den allmennmedisinske konsultasjonen:

  • Legen etablerer kontakt med pasienten
  • Legen prøver å finne ut hvorfor pasienten er kommet
  • Legen gjennomfører samtale og undersøkelse
  • Legen og/eller pasienten vurderer tilstanden
  • Legen (og av og til pasienten) planlegger behandling eller videre utredning
  • Konsultasjonen avsluttes (som regel av legen)

I denne studien så de også nærmere på balansen i lege–pasient-forholdet og legens konsultasjonsstil. Byrne og Long påviste to diametralt forskjellige konsultasjonsstiler: den legesentrerte stilen og den pasientsentrerte stilen. Disse stilartene fant de ut at gikk igjen hos samme lege, uavhengig av pasient og av konsultasjonstype. I den legesentrerte modellen ble samspillet bestemt av legens behov for å stille en presis sykdomsdiagnose.

I den pasientsentrerte modellen ble beslutningene og det diagnostiske presisjonsnivået styrt i samsvar med pasientens problemer og behov. Legen oppsøkte aktivt pasientens synspunkter ved å gi pasienten best mulig anledning til å ytre seg. I Norge har Eivind Meland og medarbeidere utviklet en pedagogisk modell som hører hjemme i denne tradisjonen. Modellen er en pasientsentrert fasemodell der konsultasjonen framstilles i fem faser: åpningsfasen, sonderingsfasen, hypotesetestingsfasen, tiltaksfasen og avslutningsfasen.

Fasemodellen lærte Ole å stoppe opp et øyeblikk, midt i en travel samtale, for å finne ut hvor han var og ta stilling til hvordan han kunne komme videre. Han ville helst prøve å tilegne seg en pasientsentrert stil, men merket at det ofte kunne være lettere å holde styring med en legesentrert stil. Her kunne han oppleve verdigrunnlag på kollisjonskurs. Det ble tydeligere for ham at dette var situasjoner som gjorde ham sliten og usikker. Hvilke oppgaver skulle han egentlig løse, og hvordan skulle dette foregå?

Konsultasjonsoppgaver og konsultasjonsprosess

Psykologen David Pendleton utviklet sammen med sine medarbeidere en modell som beskriver hvilke oppgaver som skal løses i konsultasjonen. Allmennlegen skal

  • finne ut hvorfor pasienten kommer
  • vurdere andre problemer som ikke presenteres
  • velge adekvate tiltak for hvert problem sammen med pasienten
  • dele forståelsen av problemet med pasienten
  • oppmuntre pasienten til å ta medansvar for behandlingen
  • bruke tid og ressurser fornuftig, både kortsiktig og langsiktig
  • etablere kontakt med pasienten slik at punktene foran blir mulig

Vår erfaring er at en allmennmedisinsk målbeskrivelse av denne typen kan være nyttig som faglig programerklæring. Men fordi alle konsultasjoner er forskjellige, er det ikke rett å kreve at samtlige delmål er oppfylt ved hver anledning. Av og til vil det være helt opplagt hvorfor pasienten kommer, for eksempel i forbindelse med et kraftig astmaanfall. Vi kan også se for oss situasjoner der det ikke er relevant å lete etter andre ledsagende problemer, som når pasienten har fått akutt-time på grunn av en verkebyll. Men de fleste av elementene ovenfor kan være viktige byggesteiner i en klinisk metode.

Pendleton har også presentert et opplegg for undervisning og faglig evaluering av konsultasjoner. Han erfarte at allmennlegene hadde gode muligheter for læring og endret atferd i konsultasjonen, og at legens konsultasjonsstil slett ikke behøvde å være så fastlåst som Byrne og Long hadde antydet. Legens måte å snakke med pasientene på må derfor betraktes som et medisinsk virkemiddel som prinsipielt kan gjøres til gjenstand for øvelse og utvikling.

I kollegagruppen hadde Ole særlig lært mye av Unni, som hadde lang erfaring fra praksis. Etter mange år som allmennlege gledet hun seg fortsatt til en ny kontordag, hvor hun møtte både utfordringer og anerkjennelse i møte med pasientene sine. Unni fortalte at hun var blitt spesielt opptatt av Pendletons første punkt, nemlig å finne ut hvorfor pasienten kommer. Hvis dette er uklart, vil det alltid gå galt, sa hun til Ole.

Kontekst og systemforståelse

Pendleton var opptatt av at legen må trekke inn konteksten omkring konsultasjonen for å forstå hva som hender. Ut fra et sosialpsykologisk perspektiv utfordrer han den «nærsynte» konsultasjonsforskningen som kan komme til å isolere møtet mellom legen og pasienten fra verden utenfor. Men også Pendletons modell mangler noen viktige perspektiver som vi selv har erfart som avgjørende for at vi skal kunne forstå spesifikke problemer hos spesielle pasientgrupper. Det er ikke alltid slik at pasienten og legen har en felles målsetting om et samarbeid som skal resultere i bedre helse for pasienten. Asymmetri i makt og styrke er et sentralt element i lege–pasient-forholdet. Spesielt er dette viktig i legens møte med pasienter som har lav status, eller som trenger å bære fram et ærend som er skambelagt.

Den amerikanske indremedisineren George Engel utvidet perspektivet med grunnlag i systemteoretisk forståelse. Systemforståelse utfordrer antakelsen om at ethvert fenomen, slik som en persons symptom eller sykdom, har en velavgrenset årsak. I stedet for en slik lineær kausalitetstenkning må en heller se på hvordan fenomener henger sammen: Sykdom i ett organ påvirker funksjonen i andre organer, som igjen virker tilbake på utgangsorganet. Sykdomsatferd påvirker andre nære personer, noe som igjen påvirker utgangspersonen (sirkulær kausalitet). Problem på ett nivå kan ha forbindelse med ubalanse på et annet nivå.

I beskrivelsen av slike sammenhenger introduserte Engel begrepet biopsykososial medisin, som innebærer at sykdom ikke bare manifesterer seg som patofysiologiske prosesser, men også påvirker menneskers funksjonsevne på mange ulike nivåer. I et biopsykososialt perspektiv har det som skjer i familien og på jobben, like stor betydning for legen som kunnskap om organpatologi.

Da Ole hørte om det biopsykososiale perspektivet i kollegagruppen, var det lettere for ham å forstå hvorfor Unni alltid startet med å beskrive pasientens nærmiljø før hun snakket om problemer knyttet til diagnostikk og behandling.

Den pasientsentrerte kliniske metoden

Psykologen Carl Rogers introduserte begrepet «the person-centered method» i fagtradisjonen humanistisk psykologi på 1940-tallet. Senere snakket man om pasientsentrert metode i forbindelse med Balints arbeider, som uttrykk for utforsking av pasientens egen opplevelse av sykdom. Begrepet «pasientsentrert medisin» ble også brukt av David Tuckett, da han på 1980-tallet beskrev konsultasjonen som «a meeting between experts», et møte der pasienten ble vurdert som forbruker og legen konsulent; der pasientens autonomi fikk høy prioritet.

Men det er først og fremst den engelsk-kanadiske allmennlegen Ian R. McWhinney som har gitt mening til begrepet pasientsentrert medisin i allmennpraksis. Ifølge McWhinney handler dette om å gi pasientens subjektive sykdomsopplevelse likeverd med tradisjonell medisinsk forståelse. Det er legens oppgave å legge minst like stor vekt på pasientens sakliste (medisinsk subjektive forhold) som på sin egen biomedisinske sakliste (medisinsk «objektive» forhold) i samtalen på kontoret. Legens oppgave er å sammenfatte dette til en felles forståelse med pasienten som kan danne grunnlag for videre samarbeid og handling.

Den pasientsentrerte kliniske metode (Levenstein og medarbeidere 1986)

Den pasientsentrerte kliniske metode (Levenstein og medarbeidere 1986)

McWhinney utfordrer de tradisjonelle medisinske skillelinjene mellom det subjektive og det objektive, og mellom hermeneutikk og naturvitenskap som grunnlag for klinisk arbeid. Kunnskapen som trengs for å praktisere den pasientsentrerte modellen, henter han fra naturvitenskap og fra humanvitenskapene. Grunnlaget for allmennmedisinen knyttes også opp mot systemteoriens biopsykososiale modell.

Ifølge McWhinney er det ikke nok å beherske metoder for å forstå sykdommene hvis legen ikke behersker metoder for å forstå pasientene. Mange av pasientene i allmennpraksis kommer med plager som aldri vil få en spesifikk patologisk-anatomisk diagnose. For å forstå disse plagene må legen utvikle alternative erkjennelsesmåter som bygger på en pasientsentrert arbeidsmåte. Dersom pasienterfaring skal få sterkere vekt, må legen oppøve ferdigheter i aktiv lytting og oppmerksomt nærvær i forhold til pasienten.

Når legen blir utålmodig og tar over, skifter fokus fra pasientens til legens sakliste. Det er da det kan bli travelt på legekontoret. I Balint-gruppen trente Unni og Ole på å bli mer tålmodige, vente med å snakke til de hadde hørt hva pasienten ville, og på å bruke kroppslige signaler til å anerkjenne det pasienten fortalte.

Prioritering og fokus

Mange har bygd videre på prinsipper fra den pasientsentrerte kliniske metode. Selv har vi drevet utviklingsarbeid med kliniske strategier der et pasientsentrert perspektiv er grunnlaget for å skape nye dialoger i vanskelige samhandlingsmønstre. Nøkkelspørsmål, (Helsedagbok gir nye samtaler,) og hjemmenotater, (Helsedagbok gir nye samtaler,) er virkemidler som hører hjemme i denne tradisjonen.

Jonathan Silverman og medarbeidere oppsummerer hvilke kommunikative ferdigheter som er særlig viktige i pasientsentrerte strategier. Legen må ha innholdsferdigheter (hva lege og pasient snakker om), prosessferdigheter (hvordan de snakker sammen) og perseptuelle ferdigheter (hva legen tenker og føler under samtalen, legens indre dialog, bevissthet om eget utgangspunkt for samtalen). Silverman beskriver også et stort antall faser som kan identifiseres i konsultasjonen, men gir samtidig tydelig melding om at legen må prioritere virkemidler og fokus alt etter hva som er viktig der og da. Likevel gir han to hovedregler: Legen må ta ansvaret for å strukturere konsultasjonen, og for å bygge relasjonen til pasienten. Ole syntes dette var en befriende forenkling. Han syntes det ble for komplisert å holde mange store sjekklister i hodet mens han snakket med pasientene.

McWhinneys modell for pasientsentrert kommunikasjon har vist seg slitesterk ved å være pedagogisk enkel og kunne illustrere ny tenkning om konsultasjonen. Hollnagel og Malteruds overskuddsmodell er et eksempel på dette. Med utgangspunkt i McWhinneys modell inviteres legen til en tenkemåte som skal bidra til bedre balanse mellom risiko- og ressurstenkning i konsultasjonen.

Overskuddsmodellen (Hollnagel og Malterud 1995)

Overskuddsmodellen (Hollnagel og Malterud 1995)

Verdigrunnlaget og den kliniske anvendelsen av denne modellen er omtalt i kapittelet «Bli kjent med pasientens sterke side».

Pasientsentrert arbeid – mål eller middel?

Moira Stewart, som er en av McWhinneys samarbeidspartnere, har vist at en pasientsentrert konsultasjonsstil kan bedre compliance og pasienttilfredshet og redusere tallet på tester og henvisninger. Dokumentasjonen av behandlingseffekter ved bruk av pasientsentrert metode er likevel motstridende. I en britisk studie fant man eksempelvis at diabetespasienter som hadde pasientsentrert fastlege, var mer fornøyd med legen, hadde samme langtidssukker, men scoret lavere på kunnskap om sykdommen, hadde høyere kroppsvekt og lipidverdier enn de som gikk hos «vanlig» lege. Betyr dette at du må velge mellom å være en flink eller en hyggelig lege? Og hva er egentlig målet med kommunikasjonen mellom legen og pasienten?

Er pasientsentrert kommunikasjon et verktøy for å forbedre målbare parametere på sykdomskontroll, eller er denne tilnærmingen et etisk begrunnet mål i seg selv? I faglitteratur framstilles medisinske endemål i instrumentelle termer. Men konsultasjonen er et møte mellom mennesker som i et mellommenneskelig perspektiv ikke kan forstås instrumentelt, men som praktisk handling som berører begge parter ut over det biomedisinske oppdraget.

Da Ole gjennomførte praksisbesøk hos Unni, viste hun ham at det ene ikke behøver å utelukke det andre. For konsultasjonens biomedisinske oppdrag er det avgjørende viktig å etablere et gjensidig grunnlag for forståelse der pasientens perspektiver har en likeverdig plass. Men legen skal heller ikke bli så opptatt av samtalen at spørsmålet om sykdommene blir underordnet. I det lange løp hjelper det ikke at pasienten er fornøyd hvis legen glemmer å utforske mulige spor av sykdom som kan og bør diagnostiseres og behandles. Legekunst er å beherske disse dimensjonene og å være i stand til å ha flere tanker i hodet samtidig.

Kan du bli en god lege ved å følge oppskrifter og sjekklister?

Vår erfaring er at konsultasjonsmodeller kan være nyttige for læring og forståelse, kanskje særlig i den første fasen av et yrkesliv som innebærer livslang og erfaringsbasert læring. Da kan det være en støtte med et kart som kan hjelpe deg å finne veien i et ellers ganske uoversiktlig landskap.

Vi har likevel noen motforestillinger som vi gjerne vil dele her. Overgangen fra teoretisk modell til praktisk verktøy kan åpne for en metodetroskap med økende vekt på tekniske kommunikasjonsferdigheter. Vi har sett mange pedagogiske opplegg der ferdighetene defineres instrumentelt, eksempelvis i form av grad av øyekontakt, sittemåte, antall minutter opptatt med journal eller datamaskin, gjennomgang av sjekklister i konsultasjonen. Men kan det tenkes at det å trene på detaljerte ferdigheter ikke hjelper oss til å bli mer engasjerte lyttere?

Det kan være kort avstand fra tekniske sjekklister til instrumentalisme, som i siste instans reduserer vår samhandlingspartner (eller oss selv) til gjenstander som kan styres og kontrolleres for å oppnå høyest mulig effektivitet. Vi vil gjerne gi deg tips og råd som kan bidra til at du blir en bedre lege – gjerne også en effektiv lege. Men vårt eget verdigrunnlag som forfattere av denne boka og som allmennleger gjennom en årrekke er at konsultasjonen er et møte mellom mennesker som aldri må overstyres av teknisk rasjonalitet. Tenk derfor at modellene vi har presentert, kan gi deg støtte og styringskurs i startfasen. Etter hvert som du selv tilegner deg mer erfaring, vil du lettere kunne frigjøre deg fra modellene og utvikle en mer fleksibel konsultasjonsstil.

I læring av disse (og andre) ferdigheter i et profesjonelt liv vil du således ha nytte av å oppøve refleksivitet, evnen til å reflektere over dine tankemodeller og teoretiske antakelser.

Konsultasjonen er et personlig møte som skal bygge på medisinsk profesjonalitet i møte med pasienten. Som allmennlege starter mitt bidrag med en opplevelse av meg selv som verdifull bidragsyter i en samtale om pasientens plager. Den starter med en kunnskap om meg selv som jeg kan arbeide for å utvikle. Skal det bli bevegelse i samtalen, må legen bruke seg selv i møtet med personen som sitter overfor ham. Et vesentlig bidrag i samhandlingen er at legen gjennomfører en endring hos seg selv.

Utfordringer

  • Å bli kjent med og bruke egne reaksjoner i samtalen
  • Å bevare flere tanker i hodet samtidig

Tips

  • Bruk god tid i begynnelsen – spør deg selv om du vet hvorfor pasienten kommer
  • Lær deg å lytte med begge ørene – det biomedisinske og det medmenneskelige
  • Lær deg elementene i den pasientsentrerte metode
  • Lær dem så godt at du kan praktisere dem
  • Glem dem deretter

Les mer

Balint M. The doctor, his patient and the illness. London: Pitman Medical, 1964.
Byrne PS, Long BEL. Doctors talking to patients. A study of the verbal behaviour of general practitioners consulting in their surgery. Exeter: The Royal College of General Practitioners, 1984.
McWhinney IR (red.), A textbook of family medicine. New York, Oxford: Oxford University Press, 1997.
Meland E, Schei E, Bærheim A. Pasientsentrert medisin – en oversikt med vekt på bakgrunn og dokumentasjon. Tidsskr Nor Legeforen 2000; 120:2253-6.
Pendleton D, Schofield T, Tate P, Havelock P. The consultation: An approach to learning and teaching. Oxford: Oxford University Press, 1984.
Silvermann J, Kurtz S, Draper J. Skills for communicating with patients. Oxford: Radcliffe, 2005.
Stewart M et al. Patient-Centered Medicine. Transforming the clinical method. Oxford: Radcliffe, 2003.