Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Nøkkelspørsmål - et språklig verktøy der hvert ord betyr noe spesielt

Kirsti Malterud
28. september 2016
Illustrasjon til "Nøkkelspørsmål - et språklig verktøy der hvert ord betyr noe spesielt" av Kirsti Malterud
Illustrasjon til "Nøkkelspørsmål - et språklig verktøy der hvert ord betyr noe spesielt" av Kirsti Malterud

I en bestemt type konsultasjoner kjente jeg meg ofte dum. Ikke forsto jeg hva pasienten feilte, og slett ikke hva jeg kunne bidra med. Jeg merket at det skulle lite til før min følelse av faglig hjelpeløshet kunne vende seg til en avvisning eller aggresjon som rettet seg mot pasienten. Men noen gylne øyeblikk var annerledes: Håpløsheten kunne plutselig forsvinne og vende seg til konstruktivt samarbeid. Jeg hadde altså erfaringer som under visse omstendigheter kunne være meget virksomme, selv om jeg ikke visste hva som virket. Men jeg visste i hvert fall at dette hadde noe å gjøre med hvordan pasienten og jeg snakket sammen.

Hva tror du egentlig selv...?

Inger, 72 år gammel, søkte lege fordi hun hadde vondt i foten. Jeg undersøkte henne grundig, men fant egentlig ikke noe galt. Jeg tenkte at smertene kanskje skyldtes den psykososiale belastningen som jeg visste at Inger levde under. Mannen hennes var på sykehjem etter et slag, og hun besøkte ham hver eneste dag. Hun hadde fortalt meg om sorgen over at den hun var aller mest glad i, hadde forandret seg så mye. Jeg visste også at sykehjemmet lå på den andre kanten av byen. «Det må være veldig slitsomt for henne!» tenkte jeg. Men i stedet for å forklare henne hvordan stress kan sette seg i kroppen, spurte jeg henne: «Hva tror du egentlig selv at disse smertene skyldes?» Inger smilte, og sa: «Det vet jeg godt. Når jeg sitter på sengekanten og hjelper mannen min å spise, må jeg sitte i en ubehagelig framoverlent stilling. Jeg tror det er derfor jeg har fått vondt.» Dette var et spørsmål som skapte en åpning der pasienten kunne forklare meg veldig presist hvilken mekanisk belastning som kunne forårsake smertene. Ingers hypotese virket sannsynlig, og kunne bekreftes da jeg gjorde en spesifikk undersøkelse av fotroten. Deretter kunne jeg foreslå en mer spesifikk behandling.

Hva var det som gjorde en forskjell?

Erfaringen fra møtet med Inger og mange andre tilsvarende opplevelser gjorde at jeg fikk lyst til å prøve å vende min faglige hjelpeløshet til nysgjerrighet. Jeg bestemte meg for å prøve å finne ut mer om ordene jeg brukte og virkningen de hadde. Jeg tok utgangspunkt i de positive og overraskende erfaringene fra situasjoner som ellers ofte kunne være krevende og vanskelige. Jeg gjennomførte et forskningsprosjekt der jeg forsøkte å identifisere de språklige elementene som hadde vært virksomme ved en bestemt anledning. Som en del av forskningen arbeidet jeg systematisk videre med å styrke overførbarheten av disse virkemidlene, slik at de kunne brukes til å løse lignende problemer i andre situasjoner.

Spørremåtene måtte være enkle og lettfattelige, slik at de kunne brukes i en travel allmennmedisinsk hverdag. Det var også viktig å finne fram til virkemidler som kunne brukes av andre enn meg selv i neste omgang. Jeg ville utvikle nøkkelspørsmål som skulle styrke pasientens posisjon i møtet med legen, og dermed fremme hennes muligheter til å gi legen bredere kunnskap om sine helseplager og sin sykdomsoppfatning innen et spesielt kunnskapstema. Nøkkelspørsmålene skulle fungere som talehandlinger, i den forstand at en språklig ytring fra legen hadde til hensikt å invitere pasienten til å gi en mest mulig åpen respons.

Utvikling av nøkkelspørsmålene

Hjelpeløsheten som hadde motivert meg til å gå i gang med dette, hadde særlig meldt seg i møter med pasienter med subjektive symptomer uten objektive funn, de «ubestemte» helseplagene. Jeg tenkte meg at jeg kunne få vite mer fra pasienten om de «ubestemte» plagene ved hjelp av nøkkelspørsmål rettet mot problemdefinering, årsaksoppfatning, handlingsforventninger og mestringserfaringer. Senere har jeg også, sammen med min danske kollega Hanne Hollnagel, arbeidet med nøkkelspørsmål om pasientenes selvvurderte helseressurser (se også kapittelet Fra risikojakt til ressursmobilisering). Dette er spørsmål som er ment å bidra til å forflytte legens og pasientens fokus fra problemer til sterke sider og bidra til en salutogenetisk tankegang.

Hvert av nøkkelspørsmålene ble utviklet gjennom en erfaringsbasert prosess med utgangspunkt i en formulering jeg tidligere med hell hadde brukt i en tilsvarende situasjon. Denne formuleringen ble deretter systematisk revidert fram mot et virksomt nøkkelspørsmål. Betegnelsen «nøkkelspørsmål» ble ikke brukt før spørremåten var kraftfull og virksom i forhold til mange forskjellige pasienter og situasjoner innenfor det aktuelle kunnskapstemaet. Jeg brukte forskningsprosjektet til å identifisere hvilke språklige virkemidler som gjorde spørremåten virksom, slik at mine erfaringer kunne gjøres overførbare. Her skal jeg ikke gå i detalj når det gjelder den vitenskapelige siden av saken, men presentere noen resultater med sikte på anvendelse i klinisk praksis.

Hva skal nøkkelspørsmålet brukes til?

Nøkkelspørsmålet er et språklig verktøy som skal invitere pasienten til å dele sin kunnskap og sine erfaringer med legen. Spørsmålet kan brukes når du kjenner deg hjelpeløs og føler behov for påfyll av kunnskap innen et avgrenset tema. Vi snakker altså ikke om noen trylleformel som løser alle slags problemer, eller om et kvalitetskriterium som skal være oppfylt i enhver god konsultasjon. Det dreier seg om noe du har i den allmennmedisinske verktøykassen din, som du er tilstrekkelig fortrolig med til at du vet at du befinner deg i en situasjon der en slik framgangsmåte kan være til hjelp.

Nøkkelspørsmål kan brukes i de aller fleste slags konsultasjoner, men er sjelden relevant når det handler om små og enkle konsultasjoner der alminnelig snakk er mer enn godt nok. Du behøver ikke å avgrense indikasjonsstillingen til psykososiale problemer - dette er en tilnærming som også kan utgjøre viktige elementer i konsultasjoner omkring kreft og hjertesykdom. Nøkkelspørsmålet fungerer best hvis du stiller det etter at pasienten har fått sagt det hun hadde på hjertet, men før du har trukket dine konklusjoner angående undersøkelse og behandling. På denne måten kan du der og da utnytte den nye kunnskapen som nøkkelspørsmålene kan gi deg. Fordi det ligger et lite overraskelsesmoment i spørsmålene, egner de seg ikke til hyppig gjenbruk hos samme pasient. Men du vil fort merke at du glemmer hvordan spørsmålet lyder hvis det går for lang tid mellom hver gang du bruker det.

Noen eksempler

Nøkkelspørsmål er endepunktet i en systematisk, vitenskapelig utviklingsprosess, hvor hvert eneste ord har en språklig kraft og betyr noe spesielt. Nedenfor ser du eksempel på ordlyden for fem forskjellige nøkkelspørsmål, slik jeg selv og mine samarbeidspartnere har funnet fram til dem:

  • Problemdefinering: «Hva skulle du egentlig aller helst ønske at jeg kunne hjelpe deg med i dag?»
  • Årsaksoppfatning: «Hva tror du egentlig selv at ** kommer av?2 - pause - Ja, det skal vi nok finne ut av - men jeg er sikker på at du selv har tenkt på hva som kan være årsaken til **. Du som har hatt ** i xx dager - det er klart at du har tenkt på hva det kan skyldes.»
  • Handlingsforventninger: «Hva har du tenkt at jeg burde gjøre med det - for det har du sikkert tenkt noe om før du kom hit -?»
  • Mestringserfaringer: «Hva har du hittil selv funnet ut er det beste som kan gjøres med plagene dine?»
  • Pasientens sterke sider: «Vi skal ikke bare snakke om problemer - jeg trenger også å vite noe om dine sterke sider. De fleste mennesker har jo sterke sider som pleier å holde dem friske. Hva er dine sterke sider? Har du flere sterke sider?»

Du må gjøre spørsmålene til dine egne

Du kan gjerne låne disse nøkkelspørsmålene. Men skal de bli virksomme språklige redskaper, må du gjøre dem til dine egne. Språklige virkemidler fungerer bare hvis teksten faller naturlig for den som snakker. Derfor skal du ikke se på eksemplene ovenfor som en trylleformel. Dersom du skal lage din egen versjon, kan du ta utgangspunkt i eksempelet, og gjerne støtte deg til det vi fant i forskningsprosessen om språklige elementer som gjorde en forskjell. Sett deg ned med et papir, se på vår tekst og våre språklige tips, og prøv deretter å formulere et spørsmål som du kan prøve ut i din egen konsultasjon i morgen. Lag gjerne spørsmålet ditt om på ny, slik at det passer best mulig for deg og din personlige stil. Men ikke glem formålet - hva spørsmålet er ment å åpne opp for - og at vi ofte må gå flere omganger for å komme til målet. I løpet av noen dager har du funnet fram til et godt spørsmål som du kan ha i beredskap i din egen verktøykasse. Let gjerne etter anledninger til å bruke det nye spørsmålet, slik at det ikke tørker inn og blir glemt.

Hva er det som virker?

Nedenfor oppsummeres noen av de språklig virksomme elementene som vi har identifisert i de nøkkelspørsmålene som er gjengitt ovenfor. Bruk disse punktene som veivisere når du vurderer hvordan du best kan oversette våre spørsmål til din egen språkdrakt:

  • Problemdefinering: Åpent spørsmål, bekrefte med pasientens egne ord, invitere til utopi (pasienten har lov til å ønske, selv om det kanskje ikke kan oppfylles), signalisere vilje til å vente tålmodig på svar, markere konkret realitetsforankring - i dag.
  • Årsaksoppfatning: Serie av nøkkelspørsmål, åpne spørsmål, bekrefte pasientens kunnskap slik hun uttrykker det med egne ord, understreke hennes rolle som kunnskapskilde, markere legens vilje til å ta ansvar for at problemet blir løst, gjenta bekreftelse av pasientens kompetanse, styrke denne bekreftelsen ved å peke på hvor lenge symptomene har vart.
  • Handlingsforventninger: Åpent spørsmål som ikke skiller utredning og behandling, implisitt markering av legens interesse for pasientens tanker, invitasjon til kreative nye løsninger fra pasienten, legen tar ansvaret for hva som til syvende og sist skal gjøres, alle slags bidrag fra pasienten er velkomne, erkjennelse av at pasienten har forberedt seg til konsultasjonen, humoristisk invitasjon til gjensidighet med mulighet for verdig retrett.
  • Mestringserfaringer: Åpent spørsmål, spørsmål om erfaringer som kan brukes i forhold til hva som skal skje framover, markere fortsatt potensial for egen omsorg, framheve kompetansen som ligger i erfaringsbasert kunnskap, konkretisere det erfaringsbaserte, markere at pasientens vurdering av alternativene er oppfattet og anerkjent, trygge pasienten på at det ikke er risiko for latterliggjøring hvis pasienten kommer med noe som legen er uenig i.
  • Pasientens sterke sider: Utvide fokus fra henvendelsesproblem til helseressurser, ta det for gitt at pasienten har sterke sider (bruk flertallsform), bekrefte og anerkjenne pasientens selvvurderte oppfatning, også når denne overskrider vår medisinske fantasi eller fornuft, spørre etter hva som pleier å holde pasienten frisk, selv om det ikke har vært effektivt denne gangen, flytte fokus fra «syk» til «frisk».

Den medisinske samtalen - et profesjonelt verktøy

Den medisinske samtalen foregår i en spesiell kontekst, der den ene samtaleparten (pasienten) oppsøker den andre samtaleparten (legen) for å få hjelp med et helseproblem som pasienten selv ikke er i stand til å løse. Konteksten innebærer en maktstruktur, der eksperten er overordnet den hjelptrengende når det gjelder å definere hva som er gyldig kunnskap og kommunikasjon. Til tross for en demokratisk intensjon og en pasientsentrert tilnærming er den kliniske samtalen et møte mellom to parter som befinner seg i ulike posisjoner. Samtalen har dessuten en instrumentell hensikt: Den skal klarlegge hva som er pasientens problem, og hvordan dette problemet best kan løses av begge parter i fellesskap. Kommunikasjonen skal sørge for at samtalen oppfyller sin intensjon. Samtalens språklige form er nøye knyttet sammen med konteksten og intensjonen. Det kan være nyttig for legen å stoppe opp en gang iblant og betrakte sin egen rolle i denne samhandlingen, og ikke være for rask til å komme med lettvinte konklusjoner.

Samtidig skal vi huske at legen selv utgjør den viktigste kapitalen for å utøve legeyrkets humanistiske oppdrag. Jo bedre du kjenner deg selv, jo bedre kan du bruke dine sterke og svake sider i møte med pasienten. Nøkkelspørsmål kan bidra til at din egen språkbruk blir mer målrettet og inviterende, men innebærer ikke på noen måte at du skal snakke et annet språk enn ditt eget. Derfor kan du bare regne med at nøkkelspørsmål fungerer etter hensikten hvis du bruker tid og krefter på å gjøre dem til dine egne.

Du behøver ikke å være redd for at konsultasjonene dine blir lange og uhåndterlige hvis du stiller åpne spørsmål som kan gi deg innsikt i store og viktige områder av pasientens liv. Tvert om er det ofte slik at en da kommer fortere til poenget. Min egen erfaring er at det er mye tid å vinne på å snakke sammen i stedet for å snakke forbi hverandre. Nøkkelspørsmål kan forebygge fastlåste dialoger der legen og pasienten bruker unødig tid på å gjette hverandres forventninger og tolke hverandres reaksjoner. Du skal også huske at når du en gang iblant får høre om store livsproblemer og uoverkommelige utfordringer, er det sjelden at pasienten venter at du skal løse disse problemene. Pasientens vurdering er ofte at det kan være nyttig at legen kjenner til også denne siden av saken.

Mange hevder at den medisinske samtalen blir best når partene snakker slik det faller naturlig for dem. Dette er riktig. Samtidig skal vi regne språket som et sentralt profesjonelt verktøy i klinisk praksis. God språklig samhandling krever kunnskap og ferdigheter. Vi kan sammenligne dette med blodtrykksmåling - en aktivitet som ikke er vanskelig når man har lært den, men som neppe kan gjøres godt nok hvis intuisjonen er eneste målestokk. Et profesjonelt syn på samtalen mellom legen og pasienten impliserer at det dreier seg om noe annet enn en prat mellom venner over kaffebordet. For å kunne forvalte den medisinske samtalen som et profesjonelt verktøy, er det nødvendig at legen vet noe både om hva som bør eller kan sies, og også om hvordan ordene påvirker situasjonen og partene, og om hvordan ordene har kraft til å skape en sosial virkelighet. Den medisinske dialogen kan endres på mange måter. Nøkkelspørsmål er en av mange strategier som kan hjelpe legen til å utnytte dette at hvert eneste ord kan bety noe spesielt.

Utfordringer

  • En følelse av faglig hjelpeløshet kan oppstå når du ikke forstår hva pasienten feiler eller hva du kan gjøre
  • Et slikt ubehag kan lett vende seg til en avvisning eller aggresjon som retter seg mot pasienten
  • Språklige virkemidler kan åpne eller lukke for kunnskap som du kanskje ikke vet at du mangler

Tips

  • Bestem deg for om du har lyst til å prøve å bruke nøkkelspørsmål
  • Ta utgangspunkt i problemstillingen og i spørsmål som andre har laget
  • Finn en måte å si det samme på med ditt eget språk, skriv opp
  • Prøv ut hvordan det virker i praksis
  • Juster spørsmålet slik at det virker best mulig
  • Vurder hva slags kunnskap du får
  • Ha det spennende med det du lærer

Les mer

Malterud K. Allmennpraktikerens møte med kvinnelige pasienter. Oslo: TANO, 1990.
Malterud K. Making Changes With Key Questions in Medical Practices: Studying What Makes a Difference. I: Crabtree BF, Miller WL (red.). Doing Qualitative Research (2nd edition). Thousand Oaks: Sage Publications, 1999: 313-30.
Malterud K, Hollnagel H. Women’s self-assessed personal health resources. Scand J Prim Health Care 1997; 15: 163-8.
Malterud K, Hollnagel H. Nøglespørgsmål i konsultationen. En klinisk kommunikativ metode. Ugeskr Læger 2004; 166: 2034-5.
Stensland P. Kroppslige dialoger - inngangsport til samtaler om fastlåste plager. Tidsskr Nor Legeforen 2000; 120:2925-2925