Høring - pasientens legemiddelliste

14. juni 2017

Høringsuttalelse

Høringsvar - Pasientens legemiddelliste

Helse- og omsorgsdepartementet

Deres ref.:
Vår ref.: 17/3246
Dato: 12.09.2017

Det vises til Helse- og omsorgsdepartementets høringsnotat om forslag til forskriftsendringer som er nødvendige for å etablere pasientens legemiddelliste (PLL).

1. Overordnet
Selv om Legeforeningen støtter det overordnede formålet med innføring av PLL er vi spørrende til at Helse- og omsorgsdepartementet kun foreslår forskriftsendringer for reseptformidleren og kjernejournal, i stedet for å designe et nytt lovverk for en ny teknisk løsning som kan erstatte både e-resept og kjernejournal teknisk og funksjonelt, og slik levere en ekte delt legemiddelliste. Man får nå et komplisert lovverk for to tekniske løsninger, der den opprinnelige intensjonen om begrenset tilgang i reseptformidleren vannes ut via økt tilgang via kjernejournal. Legeforeningen mener Stortinget nå burde ha tatt stilling til en helhetlig samordning av regelverket og fusjonering av de to løsningene til én. Legeforeningen er bekymret for at PLL vil bli et nytt "lag på toppen" av eksisterende løsninger og mener forslaget er unødvendig kompleks. Legeforeningen er derfor bekymret for om e-helse løsningene som er beskrevet i høringen er fornuftige og gjennomførbare.

Legeforeningen støtter det overordnede formålet med innføring av Pasientens legemiddelliste, som er å bedre pasientsikkerheten på legemiddelområdet. Legeforeningen mener det er et stort potensiale for betydelig bedring i legemiddelsikkerhet for alle pasienter i helse- og omsorgstjenesten. Legeforeningen deler bekymringer knyttet til helsepersonells manglende oversikt over pasientens faktiske legemiddelbruk. Dagens løsninger for informasjon om legemiddelbruk er krevende, da en lege må gjøre oppslag i både EPJ, reseptformidler og kjernejournal, da ingen av disse løsningene reflekterer en 100 % sikker liste. Dette er særlig en utfordring for pasienter som bruker mange legemidler og som ofte bytter omsorgsnivå, og som er avhengig av god kommunikasjon. Arbeid for å skape bedre oversikt over pasientens legemiddelbruk vil også kunne medføre innsparinger i helsevesenet, både relatert til reduserte legemiddelkostnader og redusert arbeidsbelastning ved legemiddeloppdatering og -samstemming. Helsepersonell bruker mye tid og ressurser på å få en oppdatert og riktig oversikt, og vi er alle tjent med en bedre og sikrere håndtering av dette. Samtidig mener vi at det er knyttet usikkerhet til i hvor stor grad en oppdatert legemiddelliste vil føre til redusert bruk av helsetjenester. Det er ikke alle legemiddelrelaterte skader som skyldes feil forskrivning eller brukerfeil. Også legemiddelets tilsiktede virkning kan være årsak til skaden, for eksempel ved interkurrent sykdom. Det viktigste er at en oppdatert liste vil gi korrekt informasjon om legemiddelbruk som kan gi bedre og hurtigere diagnostikk av legemiddelrelaterte uheldige hendelser. Det må heller ikke glemmes at en samtale med pasienten om legemidler, uten en skriftlig liste, kan være forsvarlig i mange tilfeller.

1.2. Struktur/ tekniske løsninger
Departementets forslag er å ta utgangspunkt i allerede tekniske løsninger og infrastruktur fra kjernejournal, e-reseptløsningen og multidosepakking i e-resept. Legeforeningen mener det er fornuftig å bygge videre på allerede kjente strukturer, standarder og e-helseløsninger som reseptformidleren og nasjonal kjernejournal, både med tanke på kostnader, tidsperspektiv (mulighet for å ta i bruk løsningen så raskt som mulig) og besparelser i opplæring. Samtidig bør det synliggjøres bekymring rundt en betydelig teknisk kompleksitet, der et detaljert lovverk gjør at man øker kompleksiteten i stedet for å rasjonalisere. Det er viktig at samme informasjon gjenfinnes i samme format og med samme kilde slik at informasjonen er entydig og at det ikke oppstår forvekslinger. Samtidig ser vi en rekke utfordringer med hensyn til elektroniske funksjoner som må være på plass før eventuelt PLL kan bli en realitet, og vi bemerker at det vil kreves en utvikling også av dagens e-verktøy for at de nye løsningene skal få god og effektiv funksjonalitet for helsepersonellets arbeidshverdag. Det er også en forutsetning at det stilles krav til tekniske løsninger i de journalsystemene som legen benytter. Resept må skrives i et bilde der legemiddellisten er hentet opp, og systemet må kommunisere direkte med Reseptformidleren, ikke med et internt kommunikasjonsprogram i journalsystemet.

Legeforeningen vil påpeke at systemet med nedlastning av legemiddellisten fra reseptformidleren før forskrivning/endring og opplasting av ny legemiddelliste etter forskrivning/endring må leveres som en automatisk systemordning hos alle journalleverandører i helsetjenesten, både i primærhelsetjenesten, i sykehus og hos legespesialister, samt i pleie- og omsorgstjenesten.

Det er helt vesentlig at det lages gode tekniske løsninger som sikrer at man enkelt og intuitivt (uten for mange tastetrykk) kan se/forholde seg til og eventuelt gjøre endringer i legemiddellisten før nytt legemiddel forskrives, samtidig som sikkerhet, autentisering mv. ivaretas. Arbeidsflyten rundt nedlastning og oppdatering av PLL må i stor grad automatiseres når det nå ikke blir nødvendig å innhente samtykke for å laste ned listen. Mange leger skriver ut og fornyer et stort antall resepter daglig. Det er uhensiktsmessig om tid som kunne vært brukt til pasientbehandling må brukes på å logge seg inn og ut av reseptløsningen. I tråd med dette mener vi det er viktig at løsningen har integrert funksjonalitet som gjør automatiske interaksjonsanalyser både for medikamenter og aktuelle kosttilskudd. Når en lege har gjort en vurdering av en interaksjon og begrunnet denne, må systemet fungere slik at man unngår å måtte bruke tid på den samme vurderingen/dokumentasjonen hver gang man fornyer de aktuelle medikamentene. Dette bør altså foregå i EPJ.

Vi vil bemerke enkelte konkrete tekniske problemstillinger:

-Elektronisk multidose-melding/M25/LIB til apotek og pleie- og omsorgstjenesten er nå spesifisert, og må ikke forsinkes av PLL. I Høringen legges det opp til å innføre PLL som et samlet løp for å holde kostnadene nede. Legeforeningen er opptatt av at elektronisk multidosemelding til apotek og i PLO-melding på plass, uten utsettelser grunnet PLL. En foreløpig svakhet ved løsningen for elektronisk multidose er at denne elektroniske løsningen foreløpig kun er utprøvd i et lite geografisk område, og mot kun en leverandør av elektronisk pasientjournalsystem.

-Legeforeningen er bekymret for at et sterkt forsinkende (og kostnadsdrivende) element i PLL er å få Kjernejournalløsningen inn i PLO-EPJ, samt implementere personlig pålogging for sykepleiere som håndterer legemidler. Legeforeningen mener det er viktig at LIB/M25/Multidosemeldingen ferdigstilles først slik at fastlegene kan sende denne som ordinær PLO-melding. Dette vil være det viktigste tiltaket for legemiddelsikkerhet for de sykeste pasientene.

-Kjernejournalpålogging som rutinemessig prosedyre for sykepleiere som håndterer legemidler i kommunene vil trolig kreve en ekstra sikring mot øvrige tilganger i Kjernejournal. Dette kan for eksempel løses ved at sykepleier logger seg på med en rolle som "legemiddelhåndterende sykepleier" eller lignende, hvor kun PLL fra Kjernejournal blir gjort tilgjengelig. Det samme gjelder andre rekvirenter unntatt leger. (I legevaktsammenheng, skal legevaktsykepleier ha tilgang til kjernejournal på ordinær måte.)

Legeforeningen har for øvrig kommentarer til de ulike delene av forslaget om forskriftsendringer som er nødvendige for å etablere PLL.

2. Innholdet i legemiddellisten
Legeforeningen mener Departementets intensjonen med å få inn opplysninger om legemidler som ikke krever resept, reseptfrie legemidler og kosttilskudd i PLL synes å være fornuftig da også disse kan ha bivirkninger og interaksjoner med medikamenter som foreskrives på resept. Vi er imidlertid usikre på hvor gjennomførbart dette er og vi kan ikke se at det er redegjort i høringsnotatet for hvordan dette skal håndteres i praksis. Særlig vanskelig blir det hvis de som selger legemidler uten resept og kosttilskudd, i hovedsak apotekansatte, ikke skal registrere annet enn det som gjøres i deg. Hvis lege skal være ansvarlig for at denne typen opplysninger legges inn i PLL må det i det minste kreves at apotek sender melding til fastlegen om at utlevering har skjedd. Særlig viktig blir det hvis Departementets forslag om farmasøytutlevering av enkelte legemidler (I nylig høringsnotat kalt «Legemidler med risikominimeringstiltak ved utlevering i apotek») gjennomføres. Da får apotekene utvidete muligheter for utlevering av legemidler, mens ansvaret for at disse legemidlene blir registrert i PLL blir pålagt lege, som ikke har noen mulighet til å vite om at utleveringen har funnet sted. For å sikre at mest mulig av dette blir registrert bør det være slik at de som selger disse varene (apotekansatte) registrerer og interaksjonssjekker dette og gir melding til fastlegen om endringer som eventuelt skal inn som et Legemiddel i Bruk. Dette vil kreve ekstra arbeid som det ikke finnes rom for i dag.

Vi viser videre til at reseptfrie legemidler kan kjøpes over disk i dagligvarebutikker, bensinstasjoner osv. Kosttilskudd kan kjøpes i helsekostbutikker, sportsbutikker og rekke andre steder. Pasienter kjøper også legemidler over internett og i utlandet. Dette kan også gjelde medikamenter som er reseptpliktige i Norge. Det selges i dag også medikamenter på legevakter (utlevering av medikamenter som ikke er skrevet på e-resept). Dersom PLL skal gi størst mulig trygghet, må disse medikamentene inn i listen. Vi finner ikke noe tydelig i høringsnotatet om hvordan dette er tenkt gjennomført og vi ser en rekke praktiske utfordringer knyttet til dette både dersom løsningen skulle baseres på pasienten egen medvirkning, eller fastlegens involvering, herunder tids- og ressursbruk. Det er viktig at man på forhånd har utformet et system for hvordan dette skal fungere rent praktisk.

Opplysninger om kritiske legemiddelreaksjoner (CAVE)
Det er enkelte utfordringer knyttet til forslaget om å inkludere opplysninger om kritiske legemiddelreaksjoner (CAVE) i PLL. For det første har Direktoratet for e-helse etablert en standard for den typen opplysninger, kalt Kritisk informasjon. Deling og oppdatering av slik informasjon er utfordrende med dagens meldingsbaserte arkitektur. Pasientsikkerhetsmessig vil det være av stor viktighet at disse opplysningene er direkte tilgjengelig i pasientjournalsystemet ved reseptforskrivning. En slik løsning vil gi klart høyere sikkerhetsnivå enn dagens portalløsning. Det er allerede gjort et betydelig registreringsarbeid for å få disse opplysningene registrert i kjernejournalen. Det er viktig at opplysningene som allerede er registrert der, blir overført automatisk slik at man ikke må bruke tid på å registrere samme opplysninger nok en gang. Slik sett kan det være en smart løsning å inkorporere Kritisk informasjon via PLL for å løse delingsutfordringen, men forslaget må da omfatte hele standarden, da flere elementer enn de beskrevne CAVE-opplysningene er relevant for å avgjøre sikker legemiddelbruk. Kun å lage en delingsstandard for kritiske legemiddelreaksjoner vil bare øke byrden for helsepersonell, da de fortsatt må oppsøke Kritisk informasjon i Kjernejournal for å få det komplette bildet; altså dobbeltarbeid og kilder man ikke kan stole på. Det har, siden oppstarten av Kjernejournal, vært kommunisert fra Legeforeningen at Kritisk informasjon må integreres i EPJ. PLL er en god anledning til å gjennomføre dette, uten å lage overlappende løsninger med økt kompleksitet som følge.

Andre aktuelle opplysninger å formidle i pasientens legemiddelliste
Departementet foreslår at også andre aktuelle opplysninger inngår i PLL, herunder at behandlere kan informere om bakgrunn og begrunnelse for behandlingsvalg de har gjort, samt informasjon om når dette fant sted. Dette gjelder opplysninger om interaksjonsvurderinger og informasjon om legemiddelgjennomgang. Legeforeningen ser positivt på dette og mener det kan styrke samhandlingen om pasienten og pasientsikkerheten. Det vil kunne være av stor verdi at informasjon om siste legemiddelgjennomgang, samt opplysninger om årsak til seponering eller dosereduksjon kan ligge tilgjengelig for neste helsepersonell i behandlingskjeden. Videre ser vi at tilgjengeliggjøring av denne type opplysninger i PLL vil kunne redusere behovet for stadige revurderinger, og slik også kunne bidra til å redusere en del ekstraarbeid/dobbeltarbeid. Samtidig understreker vi at enhver behandlende lege må forholde seg til opplysningene i lys av egne selvstendige vurderinger. Vi er imidlertid usikker på hvordan registreringen av opplysningene skal gjennomføres ved førstegangs etablering av legemiddellisten. Det kan i mange tilfeller være naturlig at fastlegen gjør denne registreringen. Samtidig er det ofte andre leger (i spesialisthelsetjenesten) som har vært involvert ved oppstarten for mange av medikamentene og som har gjort vurderingene vedrørende indikasjon, interaksjoner osv. Dette kan gjøre at opplysningene enten vil være mangelfulle eller at det vil kreve ekstremt mye arbeid å skaffe dem og legge dem inn ved første registrering. På denne bakgrunn bør også andre enn fastlegene kunne gjennomføre registering av opplysninger ved førstegangs etablering av legemiddellisten. Dokumentasjonsprosedyren må ikke være så tidkrevende at det er urealistisk å gjennomføre i en travel klinisk hverdag. Det er for øvrig viktig at listen ikke blir for omfattende og uoversiktlig. Det må under enhver omstendighet tas høyde for tilstrekkelig finansiering av arbeidsprosessene.

Opplysninger om spesielle legemidler ordinert ved dagbehandling/intern ordinasjon
Legeforeningen støtter også forslaget om at legemidler som ordineres ved dagbehandling/intern ordinasjon (gjerne på sykehus og sykehjem) føres opp i legemiddellisten. Dette er viktig informasjon for andre ordinerende leger og for helsepersonell som har ansvar for pasienten etter behandlingen. Kunnskap om hva slags medisiner som er gitt på dagbehandling ved sykehus, vil også gjøre interaksjonsanalyser riktigere.

3. Tilgjengeliggjøring av legemiddellisten
I mange tilfeller vil det være viktig at også aktører uten rekvireringsrett gis tilgang til PLL. De har ofte ansvar for at brukere av pleie- og omsorgstjenester får utlevert og tar de foreskrevne medikamenter. De sykeste pasientene som bruker flest legemidler og oftest skifter omsorgsnivå har mange helsearbeidere rundt seg både i kommunen og spesialisthelsetjenesten. Det er viktig for pasientsikkerheten at de som har den daglige omsorgen for pasienten og som ikke har forskrivningsrett, også har tilgang til den korrekte legemiddellisten til enhver tid. Det er en økende andel skrøpelige eldre i befolkningen, stadig flere av disse bor hjemme og ikke i institusjon. Legeforeningen støtter derfor forslaget til ny § 9 i kjernejournalforskriften om at "Helsepersonell som trenger det for å yte forsvarlig helsehjelp kan gis tilgang til pasientens legemiddelliste ved sin tilgang til nasjonal kjernejournal, jf. pasientjournalforskriften § 3 bokstav f og reseptformidlerforskriften § 1-3 nr. 7."

Hensynet til pasientens personvern bør imidlertid ivaretas ved at slikt helsepersonell kun gis leseadgang til PLL og ikke resten av opplysningene som ligger i kjernejournalen.

Når det gjelder forslaget til reseptformidlerforskriften § 3-5 og tilgjengeliggjøring for fastlege, kan det vurderes om det også bør ligge en presisering av hvorvidt bestemmelsen gjelder tilsvarende for fastlegens eventuelle vikar/stedfortreder (ifm. permisjon, ferie eller annet fravær fra praksis). Disse legene vil ha behov for tilgang på samme informasjon som fastlege for å utføre oppgaver knyttet til reseptforskrivning ved fastlegens fravær.

4. Fra samtykke til reservasjonsrett
Legeforeningen støtter forslaget om å fjerne samtykkekravet for utlevering av opplysninger om en pasients tilgjengelige resepter i PLL og reseptopplysninger i reseptformidleren til andre rekvirenter enn den som har rekvirert. Dagens løsning har vært både upraktisk for helsepersonell og vanskelig å forstå for pasientene og fører ofte til at man ikke innhenter opplysninger fra reseptformidleren. En endring til reservasjonsrett vil bidra til at helsepersonell får tilgang til nødvendig og oppdatert legemiddelinformasjon ved forskrivning, og vi mener pasientens selvbestemmelsesrett kan ivaretas gjennom en reservasjonsløsning. Dette forutsetter tilgjengelig informasjon om reservasjonsrett, og enkle, tilgjengelige elektroniske løsninger for å benytte seg av reservasjonsadgangen. Det støttes at dette organiseres gjennom helsenorge.no, slik som for kjernejournal. Legeforeningen vil anbefale at det følges med på hvordan reservasjonsløsningen fungerer. Pasienter som ønsker å reservere seg må også få god informasjon om konsekvensene av reservasjon. Fastlegen vil f.eks. ikke kunne drive forsvarlig legemiddelbehandling av pasienter som har reservert seg mot at fastlegen skal se legemiddellisten og resepter foreskrevet av andre rekvirenter. Derfor må den forskriveren som pasienten har blokkert fra innsyn få beskjed om dette gjennom FLL-løsningen ved forsøk på oppslag. FEST-programmer vil kunne aktiveres og bidra med ytterligere sikkerhetsfunksjoner. Ved uønskede hendelser må tilsynsmyndighetene være bevisst eventuelle begrensninger pasientene har valgt i forsvarlighetsvurderingen. Legeforeningen ville ønsket en grundigere drøfting av disse forholdene.

5. Oppdatering av legemiddellisten
Etter gjeldende rett skal rekvirenter ved rekvirering av legemidler, medisinsk forbruksmateriell eller næringsmidler melde resepten til reseptformidleren, jf. reseptformidlerforskriften § 2-1, med mindre rekvirenten ikke har tilgang til datasystem som gir mulighet til å sende elektroniske resepter.

Legeforeningen støtter i utgangspunktet forslaget om at "Leger som gjør endringer i en pasients legemiddelbehandling skal samtidig oppdatere legemiddellisten med mindre pasienten har reservert seg.", jf. forslaget til ny § 9a i pasientjournalforskriften og reseptformidlerforskriften § 2-1. Vi tror en slik plikt til å oppdatere legemiddellisten før ny forskrivning kan bidra til økt legemiddelsikkerhet for pasientene, særlig ved en nedgang i antallet doble resepter, synonymresepter og uaktuelle resepter. Et sentralt punkt må være å skape tillit til at legemiddellisten stemmer, og en slik ambisjon kan oppnås ved at man ser at den stemmer fordi alle bruker den. Vi bemerker at en slik plikt som foreslås krever stor grad av tydelighet med hensyn til oppgaver og ansvar, og at arbeidsgivere gir legene rom for å utføre denne jobben skikkelig.

Legeforeningen savner imidlertid en nærmere omtale av praktiske utfordringer knyttet til et slikt krav. Det skisseres for eksempel ingen løsning for "løse resepter", der hvor det er forsvarlig kun å samtale med pasient om legemiddelbruk og å skrive papirresept eller ringe inn resept til apotek. Dersom apoteket ekspederer resepter ut fra papirresepter må apoteket oppdatere legemiddellisten, eller i det minste legge inn et varsel til fastlege om at slik utlevering er foretatt. Legeforeningen vil trekke frem praktiske utfordringer knyttet til nedetid i e-resept eller EPJ, sykebesøk/hjemmebesøk og andre situasjoner der papirresept blir nødvendig. Mulighet for papirresepter er således en særdeles viktig sikkerhetsmekanisme.

Det oppfattes som hensiktsmessig at fastlegen har et overordnet ansvar for pasientens legemiddelbehandling, jf. fastlegeforskriften § 25, men også særdeles viktig at dette ikke medfører et ansvar for fortløpende å godkjenne andre legers forskrivninger eller endringer i PLL. Dette bør muligens presiseres, og det kan vurderes om det bør gjøres justeringer i fastlegeforskriften § 25 med tanke på dette. Slik bestemmelsen nå er utformet kan det bli overflødig med både første og tredje ledd, og bestemmelsen kan skape uklarhet om både ansvarsfordeling og tekniske løsninger.

I enkelte situasjoner vil det kunne være medisinsk riktig at det er en annen lege enn fastlegen som har det overordnete ansvaret for pasientens legemiddelbehandling. Dette kan være ved oppfølging ved spesialist ved en sjelden sykdom eller syndrom, ved tett poliklinisk oppfølging i poliklinikk eller hos avtalespesialist eller ved tverrfaglig lindrende behandling styrt av onkolog i sykehus. I slike situasjoner er det viktig at det overordnete ansvaret for pasientens legemiddelbehandling kan overføres til annen lege ved markering i PLL. For slike situasjoner vil Legeforeningen tydeliggjøre behovet for at elektroniske dialogmeldinger mellom leger kommer på plass snarest, da disse vil være sentrale for på en tidseffektiv måte å kunne avklare det praktiske rundt PLL for den enkelte pasienten.

6. Lagringstid for opplysninger i legemiddellisten
Vurderingen av lagringstid må ta utgangspunkt i hvilket tidsrom som er nødvendig for å få med relevante opplysninger, herunder opplysninger både om de legemidler pasienten faktisk bruker i dag, og de legemidler pasienten i utgangspunktet har sluttet med, men som fremdeles kan ha effekt fordi halveringstiden/virkningstid er lang og legemiddelet derfor kan være aktiv i kroppen lenge etter inntak.

Departementet foreslår at opplysninger om PLL kan lagres i reseptformidleren i reseptenes gyldighetstid og fire måneders tilleggstid. På en gyldig blåresept kan det hentes ut medikamenter for 3 måneder på reseptens siste gyldighetsdag (1 år etter forskrivningsdato), så den foreslåtte lagringstiden på 16 mnd. tar høyde for dette + 1 mnd. Tilleggstiden vil sikre at legemiddellisten er korrekt selv etter at reseptene er ferdig ekspedert, mens pasientene fremdeles mottar helsehjelp/benytter legemidlene, og med en måneds sikkerhetsmargin. Dette innebærer at opplysninger i legemiddellisten som hovedregel vil bli lagret i 16 måneder. Legeforeningen støtter en utvidelse av lagringstiden i reseptformidleren, og mener 16 måneders lagringstid vil være en stor forbedring av dagens situasjon, men er usikker på om dette er tilstrekkelig. Pasienten kan ha relevante legemidler i bruk som forskrives sjeldnere. Dette gjelder for eksempel hormonspiral, beroligende medisiner som pasienten ikke henter ut hyppig, legemidler som brukes ved behov med mer eller mindre faste intervaller m.v. Man vil da risikere at slike legemidler ikke står oppført i PLL selv om pasienten fortsatt skal kunne bruke dem. I tilknytning til dette er vi også bekymret for at tilleggsopplysninger som knyttes opp mot et medikament (som indikasjon, interaksjonsvurderinger etc.) også kan forsvinne dersom medikamentet midlertidig faller ut av listen. Man bør vurdere om disse opplysningene skal lagres lenger. Dette er særlig viktig for opplysninger rundt medikamenter som er seponert (og derfor forsvinner fra legemiddellisten) pga. uheldige interaksjoner. Om vurderingen da også forsvinner, risikerer man at en annen lege senere starter opp igjen med det samme medikamentet. En historikkfunksjon i legemiddellisten ville kunne bidra til at disse opplysningene kan finnes av nye forskrivere. Disse opplysningene kan alternativt ligge som tilleggsopplysninger sammen med opplysninger om årsak til seponering eller dosereduksjon. Resepthistorikken vil for øvrig være tilgjengelig i Kjernejournal i 3 år, slik som i dag. Det er synd at Departmentet ikke problematiserer behovet for en bedre harmonisering, og Legeforeningen er bekymret for at disse forskjellige lagringstidene vil skape forvirring for både helsetjeneste og befolkningen.

7. Personvernulemper
Opplysningene i PLL vil være direkte identifiserbare, sensitive opplysninger. Departementet har pekt på tiltak som er innført/videreført for å begrense personvernulempene og ivareta pasientenes selvbestemmelsesrett, herunder reservasjonsadgang, videreføring av "låst resept", elektronisk direktetilgang for innsyn og oversikt over logg og bruk. Legeforeningen ser positiv på dette, men bemerker at dette krever aktiv handling fra pasientens side. For de svakeste pasientgruppene kan dette være en utfordring. Legeforeningen mener det er svært viktig at slike tiltak ikke bare blir politisk pynt, men en realitet, for alle typer pasientgrupper. Løsningene må være intuitive, tilgjengelige og forutsetter god og løpende informasjonsformidling.

Når det gjelder ordningen med "låst resept" vil vi peke på enkelte forhold det bør redegjøres for før oppstart av PLL. For forskrivende helsepersonell er det viktig at det i legemiddellisten finnes opplysninger om at pasienten har en «låst» resept. Nærmere opplysninger om denne resepten kan da etterspørres hos pasienten, og pasienten kan selv velge å dele informasjonen med legen når legen har forklart hvorfor det vil være nødvendig og relevant for situasjonen. Hvordan slike opplysninger skal synliggjøres for legen må klargjøres. Hvis «låste» resepter ikke markeres i legemiddellisten vil de ikke bli tatt hensyn til, noe som kan medføre fare for interaksjoner eller andre legemiddelproblemer, og legen kan bli satt i en vanskelig situasjon. Dersom andre enn pasientens faste behandler skriver ut medikamenter, som da ikke kan ses av den som skal ha totaloversikt over behandlingen, vil dette kunne utgjøre en risiko for både misbruk/overforbruk av vanedannende medikamenter og for at interaksjoner ikke oppdages. Et FEST-program (Forskrivnings- og ekspederingsstøtte) som inkluderer legemidler på «låst» resept i interaksjonssøk og dobbelreseptkontroll kan avhjelpe noe av denne problemstillingen, men vil likevel ikke være en fullgod løsning da slike programmer også er avhengig av faglig input fra mennesker. Opplysninger om "låst resept" bør derfor være tilgjengelig for behandlende helsepersonell med forskrivningsrett. Autorisert personell i apotek vil også ha bedre mulighet til å hjelpe pasienten hvis de kan ta hensyn til legemidler på låst resept, og sikres at disse opplysningene kan etterspørres.

Pasienten må informeres om konsekvensene av "låst resept", herunder at denne ikke vil synes på legemiddellisten og derved ikke bli vurdert i forhold til interaksjonsvurderinger. Så lenge pasienten forholder seg til en fast rekvirent/behandler som vet om dette, kan slike problemstillinger løses fortløpende.

8. Økonomiske og administrative konsekvenser
Departementet skriver at opplæring i nye rutiner og bruk av legemiddellisten bør samkjøres med nye løsninger og arbeidsrutiner fra Direktoratet for e-helse for prosjektene "Multidose i e-resept" og "Kvalitet i e-resept". Det er videre pekt på at en slik samkjøring vil bidra til at den totale belastningen på fastlegene knyttet til opplæring reduseres, og at kostnadene for helseforetakene og avtalespesialister også hovedsakelig er knyttet til tid brukt på opplæring og koordinering av innføringsløpet. Videre skriver departementet at det må påregnes merarbeid for å oppnå god kvalitet ved opprettelse av den første legemiddellisten for pasienter, herunder legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang. Legeforeningen antar at mye av dette merarbeidet vil måtte utføres av fastleger og leger på sykehjem. For privatpraktiserende leger må det vurderes hvordan dette skal kompenseres og gjennomføres i praksis, samtidig som man skal ha tid til ordinær pasientbehandling og oppfylle kravene til tilgjengelighet i fastlegeforskriften. En forutsetning for at dette skal kunne gjennomføres effektivt er at det gis økonomisk kompensasjon for arbeidet. Legeforeningen mener fastlegene må få fullfinansiering fra kommunen, og det må vurderes om egne takster for vedlikehold/legemiddelgjennomgang bør oppdateres til å kunne gjøres hyppigere. Legeforeningen er bekymret for at de ikke-harmoniserte reglene for kjernejournal, e-resept og elektronisk pasientjournal vil medføre økte opplæringskostnader og større fare for misforståelser og feil.

Legeforeningen påpeker videre at høringsnotatet skisserer at endringene skal skje i løpet av 3-5 år, at fastlegene vil ha ansvar for samstemming og kontroll av PLL og at det innen helseforetakssystemet vil være behov for mer opplæring. Implisitt sies det også at verktøyene både i foretak og hos fastlegene er gode nok for å få dette til. Utfordringen ligger i helse- og omsorgstjenesten i kommunene og at kommunene må ha dette med i videre planlegging. Legeforeningen savner en omtale rundt de økonomiske kostnadene for kommunene og av hvorvidt det vil komme nye statlige midler for å kunne gjøre et IKT-løft i helse- og omsorgstjenesten. Vi presiserer at det er rom for store forbedringer ut fra dagens situasjon, vi viser blant annet til at enkelte sykehjem fortsatt benytter papirjournal. Legeforeningen understreker derfor at det er viktig å se på finansieringsmodeller for kommunene for å kunne få til et IKT-løft som gjør det mulig å få til en samstemt legemiddelliste for pasientene, og Legeforeningens oppfatning er at anslaget på 40 millioner kroner i departementets forslag blir for knapt.

Avslutningsvis påpeker vi et behov for at departementet stiller krav til alle journalsystemleverandører i primærhelsetjenesten, sykehus og hos avtalespesialister og i helse- og omsorgstjenesten for øvrig, med tanke på hvordan PLL skal integreres i journalløsningene. Det vises her til e-resept-løsningen hvor det har gått sakte og med dårlige integrasjonsløsninger i flere av journalsystemene i primærhelsetjenesten, og til journalsystemene innen helse- og omsorgstjenesten i kommunene som har vært svært dårlige når det gjelder elektroniske løsninger for denne type opplysninger.

Med hilsen
Den norske legeforening

Geir Riise 
Generalsekretær 

Lars Duvaland
Avd.direktør/advokat

Dokumentet er godkjent elektronisk

Saksbehandler:Helga Bysting

Saksbehandler

Helga Bysting Avdeling for jus og arbeidsliv