Høring – Utforming av nasjonal handlingsplan for e-helse

Helsedirektoratet
Anders Westlie
Postboks 7000 St. Olavs plass
0130 OSLO

Utforming av nasjonal handlingsplan for e-helse - Invitasjon til innspill  

Det vises til Helsedirektoratets brev av 20.6. 2013.  

Legeforeningen har ingen egne prosjekter eller tiltak som foranlediger utfylling av skjemaet som fulgte direktoratets brev, men foreningen vil gjerne «komme med innspill på strategiske grep som bør omtales i handlingsplanen», slik direktoratet inviterer til.  

Fremgangsmåte
Det er positivt at myndighetene vil følge opp stortingsmelding nr. 9 (2012-2013) med en konkret handlingsplan, men Legeforeningen har innvendinger mot hvordan myndighetene ivaretar involveringen av helsesektoren i arbeidet. Invitasjonen til å komme med innspill ble sendt ut rett før sommerferien (20.juni) med én måneds svarfrist. Direktoratet har videre opplyst at utkast til handlingsplan vil bli sendt på høring i september med tre ukers svarfrist.

Etter Legeforeningens mening gir slike frister ikke anledning til reell involvering av organisasjoner, virksomheter og enkeltpersoner i sektoren.  

Generelt
Legeforeningen mener at kortsiktige og igangsatte e-helsetiltak må gjennomføres parallelt med langsiktige tiltak. Det er nødvendig å gjøre helsepersonells arbeidssituasjon bedre ved å rydde opp i uhensiktsmessige forhold (bl.a. påloggingsrutiner m.m.) som medfører tidsspille. Tiltak som f.eks. «EPJ-løftet» som utføres av Norsk forening for allmennmedisin (NFA) bør videreføres. 

Legeforeningen vil understreke noen prinsipielle hovedsynspunkter som bør vektlegges når konkrete forslag til tiltak utarbeides.  

Nye tiltak innen e-helse må gi bedre kvalitet på pasientjournalene, bedre bruk av ressurser, hindre dobbeltarbeid og understøtte en hensiktsmessig informasjonsutveksling og -deling.
EPJ er først og fremst et verktøy for klinisk arbeid. At helsepersonell får god og hurtig oversikt over journalopplysningene, god systematikk og god arbeidsflyt er viktig for at pasientene skal kunne få god utredning og virkningsfull og sikker behandling.

Det følger av dette at helsepersonell må være involvert og ha innflytelse ved utvikling, anskaffelse og implementering av IT-systemer i sektoren.  

Det er svært viktig at informasjon av ulik viktighetsgrad i EPJ blir sortert og presentert på en ryddig og enkel måte, alt etter hvilken situasjon som foreligger, slik at ikke kritisk informasjon «drukner» blant mye ikke-relevante og utdaterte opplysninger.  

Legeforeningen mener at det må være en nasjonal instans som utvikler fremtidens e-helseløsninger. Dette kan ikke overlates til de regionale helseforetakene. Likeledes må finansiering av satsing på e-helse være nasjonal.  Det må gis midler utover virksomhetenes ordinære budsjetter, som vil være utilstrekkelig til å finansiere en reell satsing innen e-helse. Etterslepet vedrørende IT-investeringer er stort, jfr. McKinseys rapport[1] om investeringer i IT i helseforetak.  

IT-løsningers gevinstpotensial er enklest å beregne når direktekostnader kan reduseres eller når konkrete arbeidsoperasjoner kan bortfalle. Legeforeningen vil understreke at gevinstene av kvalitetssikrede oversikter over pasientenes sykehistorie og medisinlister også utgjøres av spart tid for helsepersonellet og av bedre sikkerhet og kvalitet for pasienten.  

Legeforeningen mener at effekt og resultat av forslag til tiltak må vurderes i relasjon til det kliniske arbeidet, til effekter som forbedrer og kvalitetssikrer utredning og behandling. En nasjonal e-helseplan må ha som hovedmål å oppnå konkrete, målbare forskjeller i form av bedre helse for befolkningen og bedre behandling for pasientene.  

Nye e-helsetiltak må utvikles til fullintegrerte løsninger som sikrer god arbeidsflyt, bedre oversikt og høyere kvalitet. E-resept er et godt eksempel på en løsning som ivaretar høy nytteverdi for både publikum, leger og HELFO.  Dette prosjektet har hatt en annen finansiering enn andre prosjekter, og brukerinvolveringen har vært tilstrekkelig omfattende. I en nasjonal handlingsplan for e-helse bør myndighetene bruke erfaringene fra dette prosjektet som mal for andre prosjekter.  

Det er fleree aktører som ønsker endringer i allmennlegenes EPJ-systemer ut fra andre behov enn pasientbehandling (f.eks. rapportering). Statlige tiltak har konkurrert med hverandre om en sparsom programmeringskapasitet hos EPJ-leverandørene. 

Legeforeningen mener at etableringen av NUIT[2] i 2013 kan medføre en forbedring ved å bidra til en reell prioritering og regulering av grenseflater. Det er imidlertid viktig at alle aktører innen e-helse deltar i og retter seg etter samordningen, også NAV og HELFO.  

Det er ikke her anledning til å ta standpunkt til avgjørende veivalg knyttet til ”En pasient  - en journal”. Omfattende EPJ-systemer viser seg ofte å være tungvinte i bruk og gi dårlig oversikt. En nasjonal løsning for «Én journal» må være brukervennlig og nyttig for helsepersonell samtidig som informasjonssikkerhet og pasientens personvern ivaretas.  

Gjeldende standarder for informasjonsutveksling bør revideres

En viktig forutsetning for samhandling er gode standarder for informasjonsutveksling. Dagens standarder er til dels utdatert, og det er viktig å starte en revisjon med tanke på å tilpasse seg morgendagens krav, både i regelverk og tekniske løsninger. Revisjonen av standardene må skje i nært samarbeid med helsepersonell og IT-leverandørene.  

Det bør etableres miljøer og prosjekter for evaluering

Til tross for ambisiøse målsettinger, stort engasjement og omfattende ressursbruk foretas det sjelden systematisk evaluering av tiltakene. Det bør derfor etableres uavhengige miljøer og prosjekter for evaluering av satsinger og produkter innen e-helse.  

Konkrete forslag
Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har gjennom sitt prosjekt «EPJ-løftet» beskrevet mange forbedringsbehov, både knyttet til EPJ som verktøy for klinisk arbeid og til forbedringer av kommunikasjon og informasjonsdeling.

Legeforeningen mener at flere av behovene som har vært gjennom den faglige vurderingen og bearbeidingen i NFAs regi egner seg som innspill til konkrete tiltak i en nasjonal handlingsplan. Disse er:  

• Elektronisk overføring av EPJ ved bytte av fastlege er viktig for pasienten, slik at den nye fastlegen raskt kan få nødvendig oversikt over pasientens helsetilstand.  
• Etableringen av nasjonal kjernejournal må sikres kapasitet og økonomi til at løsningen gis relevant innhold, slik at kjernejournalens nyttepotensiale kan tas ut. 
• Vurdere et system for nasjonal lagring av bilder (røntgenbilder, annen dokumentasjon) og beskrivelser av disse. Dette vil motvirke dobbeltarbeid og gi behandlende helsepersonell bedre oversikt.  
• Vurdere et system for nasjonal lagring og oppslagsmulighet i ulike prøvesvar, jfr. punktet ovenfor.  
• Vurdere om nasjonal kjernejournal bør omfatte en registerføring av alle epikriser, med leseadgang, jfr. punktet ovenfor.  

Legeforeningen har som ledd i sitt satsingsområde Bedre IT-verktøy for trygg pasientbehandling beskrevet ønsket funksjonalitet i EPJ og andre IT-systemer [3] (vedlagt). Nedenfor gjengis fem momenter som vi mener er viktige å prioritere for å oppnå mer brukervennlige løsninger:  

• Tilgangskontroll / pålogging
  Enkelt, raskt og sikkert.  Tilgangsstyring må sikre at behandlende helsepersonell får tilgang til relevant informasjon, og sikre at uvedkommende ikke får tilgang.  Påloggingsprosedyren (identifisering og autorisering av brukeren) må være enkel og ikke medføre urimelig tidsspille. Påloggingsprosedyren må fungere tilfredsstillende også for leger som i løpet av arbeidsdagen arbeider fra forskjellige arbeidsstasjoner (konsultasjonsrom, behandlingsrom, sengepost osv.).   Det må være tilstrekkelig med én påloggingsprosedyre (gjennomgående pålogging, ”single sign on”) for å få tilgang til alle relevante IT-systemer som vanligvis benyttes ved pasientarbeid (EPJ, pasientadministrativt system, bildesystem, laboratoriesystem, kunnskapsstøtte, osv.).  Det skal ikke være nødvendig å logge ut av ett program for å kunne logge inn i et annet.  Tidsspille ved pålogging er betydelig og veldokumentert: jfr. Helsedirektoratets ”EPJ Monitor”-årsrapport 2010[4]
  
  
• Arbeidsflaten
  Utvalg og presentasjon av informasjon og funksjoner (verktøy) må kunne tilpasses den enkeltes behov og arbeidssituasjon. Brukergrensesnittet må være oversiktlig, og arbeid med flere programmer samtidig må fremstå sømløst for bruker.  Alle skjermbilder og dialoger bør være basert på samme prinsipper og bruke samme betegnelser. Alle funksjoner bør kunne betjenes fra tastaturet, selv om museklikk kan anvendes.  Det må være raskt og enkelt å navigere til alle viktige funksjoner.  EPJ bør ha en fleksibilitet som gjør at skjermbildet kan vise relevante data på en måte som understøtter arbeidsoppgaven som skal utføres, tilpasset brukeren (rolle, spesialitet, brukerkompetanse) og oppgavens plass i forløpet.

Brukergrensesnittet bør kunne skaleres etter skjermstørrelse (inkl. bruk av flere skjermer) og oppløsning.  

Arbeidsflaten må ha direkte tilgang til søkefunksjon (jfr. punkt 6), journalnotater, medikamentsystem, laboratoriesystem, løsninger for diagnostiske tester, kommunikasjonssystem, diagnoseliste, skjemaliste og kritisk informasjon (”CAVE” m.m.).  Videre må det være lett tilgang til journalsammendrag med effektivt redigeringsverktøy.

Skjermbildet må kunne inneholde ulike enkeltelementer (tekst, bilder) og oversikter (tidslinjer, forløp, tabeller, grafer) tilpasset situasjon og bruker.

Ved visning av data fra forskjellige kilder må disse presenteres på samme måte, slik at legen lett kan sammenligne opplysningene. 
Eksempel: Opplysninger om pasientens legemidler må vises i samme, forhåndsdefinerte rekkefølge uansett om forskrivningen er skjedd hos allmennlege eller sykehuslege (samstemming).   Samme prinsipp må gjelde prøvesvar.  

Legen må raskt kunne veksle mellom oppgaver vedrørende forskjellige pasienter uten å blande pasientene sammen. 
Eksempel: Mens legen skriver epikrise vedrørende pasient A oppstår det behov for rask beslutning vedrørende pasient B. Legen må midlertidig kunne avslutte arbeidet vedrørende pasient A uten at utført arbeid går tapt, og må raskt kunne hente opp informasjon om pasient B. Etter avsluttet arbeid vedrørende pasient B må legen raskt kunne hente opp igjen siste brukte skjermbilde fra arbeidet med pasient A.

• Sikring mot tap av informasjon
  Påbegynte arbeidsoppgaver må kunne gjenfinnes etter planlagt eller uforutsett avbrudd.  Systemene må lagre data automatisk underveis i arbeidet, samt når arbeidet avsluttes. Dersom legen midlertidig må avbryte oppgaven ved én arbeidsstasjon må utført arbeid automatisk lagres, og legen må ved ny pålogging raskt kunne finne tilbake til den oppgaven som ble avbrutt. Dette må skje også dersom legen neste gang logger seg på systemet fra en annen arbeidsstasjon enn der oppgaven opprinnelig ble startet.
  
  
• Henting (søk) og visning av opplysninger
  Helsepersonell trenger gode verktøy for gjenfinning og sammenstilling av relevante data fra tidligere og aktuell pasientkontakt.   Systemet må kunne hente ut relevante data fra tidligere kontakter, for eksempel spesifiserte prøvesvar, notater, undersøkelsesresultater, operative inngrep, og vise disse i detalj eller som oversikter (tidslinjer, grafer). Sammen med data må systemet kunne opplyse om hvilken sammenheng de er registret i. Systemet må kunne hente ut opplysninger knyttet til ønskede kriterier, f.eks. diagnose, slik at all informasjon tilknyttet én tilstand eller ett forløp kan hentes ut.
  
  
• Oversikt
  Helsepersonell trenger tilgang til en generell, transparent oversikt over utført og planlagt behandling/utredning for behandlende helsepersonell og for pasienten selv 

Det er nødvendig med et system som gjør opplysninger om utført og planlagt behandling/utredning tilgjengelig for behandlende helsepersonell og for pasienten selv. Formålet er å sikre transparens, sikkerhet og forutsigbarhet, hindre dobbeltbestillinger og begrense unødig ventetid.  

Legeforeningen vil avslutningsvis kommentere et forhold som ikke tilhører Helse- og omsorgsdepartementets område, men som vi mener er svært relevant for å kunne oppnå intensjonene med Meld. St. nr.9 (2012-2013): 

Klinisk informatikk bør etableres som forsknings- og undervisningsområde ved alle de medisinske fakulteter.
Det er mangel på kunnskap om samspill mellom teknologi og medisin, teknologiens innvirkning på helsetjenesten, og på hvordan IT-løsninger kan bidra til å etablere nye og mer hensiktsmessige arbeidsformer. For å oppnå mer hensiktsmessig utnyttelse av IT i helsesektoren er det behov for bedret dialog mellom helsepersonell og IT-personale. Derfor bør det opprettes egne lærestoler i klinisk informatikk og helseinformatikk ved de medisinske fakultetene og andre utdanningsinstitusjoner, primært for å drive forskning og utvikling innen nevnte fagfelt. Utvalgte, begrensete deler av fagfeltet kan vurderes inkludert i de helsefaglige grunnutdanningene.

Den norske legeforenings sentralstyre, etter fullmakt