Høring – Nytt kodeverk for laboratorietjenestene

Helsedirektoratet
Postboks 7000 St. Olavs plass
0130 OSLO

Høring av nytt kodeverk for laboratorietjenestene 

Det vises til Helsedirektoratets brev av 31.1. 2012.

Legeforeningen ser meget positivt på at direktoratet ønsker å utforme et enhetlig laboratoriekodeverk som kan bidra til god elektronisk kommunikasjon mellom rekvirenter og laboratorier.

Det er stort behov for nasjonale standarder. Forskjellige laboratorier har benyttet forskjellige betegnelser og koder for samme analyse. Klinikerens elektroniske pasientjournal (EPJ) vil rubrisere ulike betegnelser på forskjellige steder i oversikten over laboratorieprøver. Det gjør det vanskelig for klinikeren å ha oversikt over utviklingen i pasientenes laboratorieverdier over tid. Standardiserte betegnelser vil underlette oversikten.

For å forbedre visningen av prøvesvar i EPJ er det sterkt ønskelig at det sammen med kodeverket utgis en synonymordliste som kan ”mappe” gamle analysebenevnelser opp mot det nye kodeverket. Norsk forening for allmennmedisin (NFA) har gjennom prosjektet ”EPJ-løftet” laget en kravspesifikasjon som kan brukes i dette tilfellet, og Legeforeningen viser til denne (vedlegg 1)

Å lage og vedlikeholde et slikt kodeverk er et ressurskrevende arbeid.

De ulike laboratoriedisipliner noe ulike behov vedrørende struktur og bruk av kodeverkene må ivaretas. Antall aktuelle prøvematerialer er forskjellig i de enkelte laboratoriedisiplinene, betydning av anatomisk lokalisasjon varierer, og antall komponenter (analytter) er ulikt. Videre vil hyppighet av gjentatt analyse på samme komponent - og dermed kravene til kumulert visning i laboratorieark - variere mellom disiplinene.

Legeforeningen mener at det er krevende å lage et detaljert og dekkende kodeverk for patologifaget, som skiller seg fra de øvrige laboratoriefagene idet muligheten for automatisering eller maskinell diagnostikk er minimal. Klinisk vurering av prøvemateriale er vanskelige subjektive vurderinger som krever tid og ressurser, og som ikke så lett lar seg reflektere i et entydig kodeverk.

I direktoratets dokument ” Om NEKLAB....” synes deler av det etablerte systemet med underkoder å være forlatt ved at underkodene angis å kunne erstattes av fritekstopplysninger. For laboratoriefag der er aktiviteten er representert ved NPU/NOR-koder fullt ut vil ikke dette være noe problem, men for fagområder der tilleggskodene er omfattende blir dette uoversiktlig.

Slik kodelisten foreligger, med enten NPU- eller NOR-kode også for alle subkomponenter, fremstår det etter vårt syn uklart hvilken funksjon systemet med samlekode og tilleggskode egentlig skal ha. IT-messig vil det trolig være enklere å håndtere en unik kode fremfor en sammenstilling av flere koder/subkoder. Vi ser imidlertid for oss at det i enkelt fag kan være et stort antall potensielle analyser som ikke er kodet i eksisterende liste og som ikke har NPU- eller NOR-kode.

Høringsdokumentet

Det er kun utlagt et PDF-dokument med kodene, og dette gir ikke mulighet til å sortere listene for ulike formål, hvilket gjør detaljert gjennomgang av kodeverket til en uoversiktlig oppgave. Det er vanskelig å oppdage mangler og duplikater basert på dette statiske filformatet.

En Excel-fil med kodene kunne med fordel kunne vært lagt ut.

Hovedkonklusjon

Beskrivelsen av kodeverket er etter Legeforeningens syn ikke tilstrekkelig presist.

Systemet med tilleggskoder er betydelig endret, og det er uklart hvordan tilleggskoden skal brukes.

Begerunnet i innspill Legeforeningen har mottatt fra berørte organisasjonsledd synes det ikke godtgjort at de enkelte fagområdenes særskilte behov er tilstrekkelig ivaretatt.

Legeforeningen mener at det foreliggende utkastet til kodeverk må omarbeides før det er klart til bruk for alle fagområdene, og vi viser til våre konkrete innspill i det følgende, samt til vedlegg.

Kommentarer og innspill  

• Plasma – Serum. Hvorvidt det er tjenlig å kode system fremfor prøvemateriale (for eksempel plasma, serum) vil kunne være forskjellig for fagområdene, og kodeverket bør ta høyde for dette.   
• En rekke analyser som utføres i dag (f.eks. buprenorfin, kokain, ritalinsyre i serum) mangler i kodeverket. Utvalget av de analysene som er oppført virker noe vilkårlig.

Oppdatert komponentliste for analyser som rutinemessig utføres ved Nasjonalt folkehelseinstitutt finnes her: http://www.fhi.no/dokumenter/76d62838a9.pdf.
En rekke av disse analysene mangler i kodeverket.
I tillegg gjøres analyser i hår og spytt på forespørsel.

Liste over analyser som ikke gjenfinnes i kodeverket men som utføres ved Oslo Universitetssykehus er gjengitt i vedlegg 2.
Det er ikke skilt mellom serum/plasma/blod/urin, så analysene som gjøres i serum er ikke tatt med hvis de står listet under plasma eller urin i kodeverket.
Analyser som utføres ved Senter for Psykofarmakologi ved Diakonhjemmet sykehus er gjengitt i vedlegg 3 og vedlegg 4.  

• Farmakogenetiske analyser bør tas med.  
• Det finnes eget avsnitt for intoksikasjon med antidepressiva, men ikke for intoksikasjoner med andre legemidler og med rusmidler. Dette virker ulogisk, og bør revurderes.   
• Screening-analyser (eks. GC-scan) ved forgiftning med ukjent substans bør inkluderes, jfr. punktet ovenfor  
• Det bør vurderes å inkludere en "joker"-kode (f.eks. som i ICD-10); "legemiddelanalyse ikke nærmere angitt" eller tilsvarende.   
• Det legges opp til å ha en delt kode med prøvematriks og underkode for "farmakologisk substans". Enkelte "farmakologiske substanser" er gjentatt under forskjellige matriks og andre ikke. Det er listet opp en rekke analytter under urin og plasma, men ikke under andre matrikser. Noen koder (f eks kode F078 Ecstasy) er listet opp både under plasma og under urin.
  Et alternativ er å ha en liste for matriks-koder først, og så en separat liste for "farmakologisk substans" (alfabetisk) for seg. 
• Det er ikke definert hva som menes med en ”farmakologisk substans”?  
• Det bør vurderes å få en ny kolonne som heter matriks/prøvemateriale. For eksempel: ASAT og P i ny kolonne i stedet for å skrive P-ASAT. Ellers står prøvematerialet beskrevet i fullteksten.   
• Forkortelser i kodeverket kan med fordel beskrives nærmere, for eksempel i slutten av dokumentet. Nå står en del forklaringer midt i dokumentet (diverse farmakologi).  
• Vedrørende måleenheter: Det bør vurderes om det er nødvendig å oppgi analyseresultater i nmol/L eller mikromol/L så lenge begge er kvantitative enheter. Dette vil i så fall medføre at ulike laboratorier må bruke ulik kode for rekvirering og rapportering av en analyse fordi man bruker ulik måleenhet.
  Et alternativ er å kode resultatene som kvantitative, semikvantitative eller kvalitative.  
• Kodeverket tar ikke hensyn til ulikhetene ved rettslige prøver (IS-14/2002) og diagnostiske prøver (IS-13/2002). Disse prøvekategoriene behandles ulikt i laboratoriene, med påfølgende ulik ressursbruk og kostnader  
• Det skilles ikke mellom immunologiske og kromatografiske analyser og ditto ulike produksjonskostnader samt ulik klinisk bruksverdi av prøvesvaret. I kodeverket står det "Farmakologisk substans og eventuelt metode angis som tilleggskoder", men koden for metode er ikke angitt.  
• Det tas ikke hensyn til om laboratoriet sender ut prøvesvar med en medisinsk tolkning eller ikke. Tolkning bør vurderes som egen kode.  
• Det bør vurderes en tilleggskode som angir om analysen er utført som øyeblikkelig hjelp.  
• Fraksjon (eller %) mikrocytære erytrocytter i erytrocytter mangler (analysen er analog med NPU14111 Erc‐Hypokrome erytrocytter Hypokrome erytrocytter i erytrocytter ant.fraksjon)  
• NPU26879 Rtkc‐Hemoglobin. Dersom man velger forkortelsen "Rtkc" bør skrivemåten være konsekvent "retikulocytter" (ikke reticulocytter).  
• NPU10161 Hb-Hemoglobin C og NPU10158 Hb-Hemoglobin S er oppført som eneste hemoglobinvarianter (av over 1000). Disse vil vanligvis være del av analysen ”NPU17703 Hb-Hbtype Hemoglobintype i hemoglobin”, men kan også figurere separat, f.eks. ved monotorering av sigdcelleanemi eller HbSC-sykdom. Hb-Hemoglobin A og Hb-Hemoglobin A0 (ikke bare Hemoglobin A1) bør i så fall også inkluderes.
  Det kan vurderes om også andre vanlige hemoglobinvarianter (f.eks. HbE) skulle inkluderes.  
• "Molekylærpatologisk undersøkelse av vev-"  bør være med i kodelisten. Materialet i dette tilfellet krever vurdering av spesialist i patologi fordi vevsmorfologi må tolkes og vurderes samtidig.
• "Klinisk-patologisk konferanse" er en medisinsk aktivitet der resultatene av patologiske undersøkelser og vurderinger blir diskutert sammen med klinikere slik at man kommer frem til beste behandlingsmulighet og oppfølging. Dette er en meget tidkrevende prosess som bør ha en egen kode. 
• "Konsultasjon" og også "Innkalling av preparat" bør også ha egne koder. Det medfører mye merarbeid for avdelingen som må sende fra seg materiale og for de avdelinger som må revurdere et tidligere besvart preparat.
• Det bør inkluderes en kode for punksjonscytologi utført av patolog (P-Cyt).
•  ”Obduksjon av pasient” bør etter vårt syn forandres til ”Likundersøkelse” og ”Rettslig obduksjon av pasient” endres til ”Rettslig likundersøkelse”.

Den norske legeforenings sentralstyre,
etter fullmakt