Ny nasjonal helse- og omsorgsplan - kvalitet og læringskultur

06. februar 2012

Høringsuttalelse

Krav til systematisk kvalitetssikringsarbeid
Legeforeningen er enig i at det må sette større krav til systematisk kvalitetsforbedringsarbeid, og at systematisk forbedringsarbeid integreres i den ordinære virksomheten. Det ligger et stort forbedringspotensiale både i 1. og 2. linjetjenesten. Legeforeningen mener det bør være sterkere forpliktelser til kvalitetsforbedringsarbeid.  

Ledelsesansvar
Legeforeningen støtter utsagnet om at det er et ledelsesansvar å tilrettelegge og følge opp for at systematisk forbedringsarbeid blir integrert i den ordinære virksomhetsutøvelsen. Kvalitet må etterspørres ovenifra, men må utformes i fagmiljøet. Legeforeningen mener staten som sykehuseier må vektlegge kvalitet i styringen av sykehusene i lang større grad enn i dag, og at styrene i regionale helseforetak i langt større grad må etterspørre saker som omhandler kvalitet. Et viktig tiltak er å få kvalitet som fast tema på dagsorden i foretaksmøtene. Legeforeningen ser positivt på signalet om at HOD gjennom oppdragsdokumenter skal stille sterkere krav til og følge opp ledelsen og styrets ansvar for å ha oversikt over status på kvalitet og pasientsikkerhet i behandlingen.

Videre bør flere ledere i sykehus ha faglig kompetanse i tillegg til kompetanse innen  ledelse, økonomi og administrasjon. Fagkompetanse i ledelsen er viktig i ledelse av virksomheter hvor fagkunnskap og kompetanse er avgjørende for verdiskapningen. Kunnskap om ledelse bør   styrkes i grunn-, videre-, og etterutdanningen av leger.

Kvalitet i primærhelsetjenesten
Legeforeningen er enig i at arbeidet med kvalitetssikring i primærhelsetjenesten er viktig og bør styrkes. Legeforeningen har tidligere vist til svakhet ved verdien av Commonwealth Funds internasjonale helsesystemundersøkelse med tanke på primærhelsetjenesten, jfr. høringsuttalelse om legetjenester i kommunene. Det vises spesielt til at konklusjonene er basert på et meget tynt metodisk grunnlag, bestående av et spørreskjema der allmennlegene selv skulle vurdere hvor godt egen praksis og samhandling med spesialisthelsetjenesten fungerer. Når resultater beskrives som ”dårligere” enn for andre land, så betyr det i forhold til de standarder og verdier som ligger i spørreskjemaet. Det var utenfor undersøkelsens ramme å operasjonalisere hva god kvalitet betyr i Norge. Disse utfordringene er også påpekt av Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten.

På tross av dette, setter undersøkelsen søkelyset på behovet for å styrke systematisk kvalitetsarbeid blant allmennleger. Legeforeningen etterlyser et sterkere engasjement hos helsemyndighetene og kommunene med hensyn til systematisk kvalitetsarbeid i allmennmedisin, og er positiv til flere av elementene i Kunnskapssenterets forslag til et nasjonalt kvalitetssystem for primærhelsetjenesten.

Legeforeningen mener det mangler en beskrivelse av den store mengden verdifullt kvalitetsarbeid i allmennmedisin, som er gjort. Legeforeningen har f.eks. i rapporten ”Tillit- trygghet – tilgjengelighet – styrking av allmennmedisin og fastlegeordning frem mot år 2010”  foreslått en rekke tiltak for å øke kvaliteten i allmennmedisin. Spesielt vises det til Legeforeningens arbeid med å etablere en organisatorisk struktur for kvalitetsarbeid – et senter for allmennmedisinsk kvalitet (SAK). Legeforeningens målsetting er at SAK blir en motor for bedre kvalitet og pasientsikkerhet i allmennmedisin. Viktige oppgaver er å understøtte lokalt kvalitetsarbeid, samt representere kvalitetsledelse for norsk allmennpraksis, herunder yte praksisstøtte ved utvikling av verktøy og utdanne kvalitetsveiledere. Nasjonale aktivitets- og prosessindikatordata bør høstes som en gevinst av systematisk lokalt kvalitetsarbeid basert på elektronisk uttrekk av pasientjournaldata. Viktige elementer vil være utvikling av ulike kvalitetsverktøy, herunder faglig fundert videreutvikling av de elektroniske pasientjournalsystemene. Praksiskonsulentordningen er et viktig redskap til å sikre kvalitet i samhandling mellom nivåene, og kan styrkes faglig via SAK.

For at kvalitetstenkning og kvalitetsarbeid skal bli en rutine på det enkelte legekontor, trenger allmennlegene verktøy, tid og forankring av arbeidet. Kvalitetsarbeidet må tilrettelegges utenfra og stimulere den enkelte lege til å bygge opp gode kvalitetssystemer i egen praksis. Det er helt avgjørende at et systematisk kvalitetsarbeid forankres i faget og der faget utøves og at det tilrettelegges slik at det ikke medfører at tid og ressurser trekkes ut av det daglige kliniske arbeidet. Det må tilrettelegges for at legekontorene utvikler seg til lærende organisasjoner som jobber systematisk med forbedrings- og kvalitetsarbeid. SAK bør videreføres i samarbeid med myndighetene og KS.

NOKLUS er et godt eksempel på solid kvalitetsarbeid. Dette er en landsomfattende organisasjon for kvalitetssikring av rekvirering, analyse og tolkning av laboratorieprøver utenfor sykehus. Til tross for at ordningen er frivillig deltar nesten alle fastleger. Sykehjem inkluderes nå etterhvert også i ordningen. Det vises for øvrig til Legeforeningens høringsuttalelse om Pleie og omsorgstjenester.

Tiltak for å understøtte god praksis
Legeforeningen er enig i at høy kvalitet sikres gjennom en helhetlig tilnærming der ny kunnskap blir tatt i bruk i tjenesten. Forskning, fagutvikling og bruk av nasjonale faglige retningslinjer er viktige virkemidler for å sikre god praksis. Legeforeningen mener nasjonale retningslinjer i større grad enn i dag må være samordnet slik at de er innbyrdes konsistente. Det foreslås at det blir fast praksis å lage kortversjoner av veilederne, både rettet mot legene og mot pasientene/brukerne, for å sikre brukervennlighet. Legeforeningen mener det er et ledelsesansvar å sikre at eksisterende retningslinjer/veiledere tas i bruk.

Samtidig understreker Legeforeningen at faglige retningslinjer må utarbeides i nært samarbeid med fagmiljøene. Det er ikke uten utfordringer at det foreliggende forslaget til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester sier at ”Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde nasjonale faglige retningslinjer og veiledere som understøtter de mål som er satt for helse- og omsorgstjenesten. Retningslinjer og veiledere skal baseres på god praksis og skal understøtte det ansvaret tjenesten har for kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester” uten at det redegjøres for at fagmiljøene må være med i dette arbeidet.

God læringskultur
For å motvirke uønskede hendelser og sikre god praksis trenger man mer enn gode veiledere. Gode veiledere utarbeidet på bakgrunn av nyeste kunnskap og er med på å sikre god praksis. Samtidig er det nødvendig for en god læringskultur at man har melde- og avvikssystemer der hensikten er å oppdage og lære av de feil og nesten-feil som gjøres. Systemene må være basert på ønsket om læring og ikke ønsket om å straffe/gjøre noen til ”syndebukker”. Legeforeningen viser her til den danske modellen som et eksempel.

Kvalitetsforbedring hos helsepersonell
Legeforeningen er enig i at det er nødvendig å sikre og videreutvikle kompetanse hos helsepersonell. I tillegg til pasientsikkerhet, kunnskapshåndtering og kvalitetsforbedring, bør kvalitetsledelse være integrert i hele utdanningsløpet. For å sikre nødvendig og oppdatert kompetanse mener Legeforeningen at pasientsikkerhet, kunnskapshåndtering, kvalitetsforbedring, og ledelse bør være integrert og styrkes i grunn-, videre-, og etterutdanningen av leger.

Legeforeningen mener det må settes av tid og mulighet til faglig fordypning og faglig oppdatering. Vi må ha et helsevesen hvor alle grupper har gode etterutdanningsmuligheter og gode læringskår på jobben. For å sikre god praksis, det vil si praksis som bygger på forskningsbasert kunnskap og god fagutvikling, må det tilrettelegges for mester-svennordningen, tilstrekkelig tid til veiledning, internundervisning m.m. Det er også viktig å tilrettelegge for møtearenaer der helsepersonell kan utveksle erfaringer og lære av uønskede hendelser. Legeforeningen mener det her er viktig å bruke eksisterende møtearenaene. Det foreslås at man ser på muligheten for å revitalisere morgenmøtene for dette formålet.

I forslag til ny kommunal helse- og omsorgslov foreslås flere endringer også i andre lover. Legeforeningen vil her peke på forslaget om å endre Spesialisthelsetjenestelovens § 3-4 om Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg. I dag SKAL virksomhetene opprette utvalg, dette foreslås endret til KAN. Legeforeningen mener det er av stor betydning at sykehusene fortsatt skal ha en plikt å oopprette slike utvalg, da dette arbeidet ellers kan bli nedprioritert f.eks. av økonomiske grunner.

Kvalitetsindikatorer
For å utarbeide et godt system for måling av kvalitet er det viktig å vite hva man skal måle og at man har en formening om hva som er ”god kvalitet”. Legeforeningen mener at selv om både struktur og prosess er viktige mål på kvalitet i helsetjenester, så er resultatet det viktigste målet på kvalitet. Det vil si hvordan det går med pasienten vi behandler. Indikatorer som skal brukes til lokalt kvalitetsarbeid må skreddersys til formålet og også nasjonale indikatorer må gi mening selv om de nødvendigvis må bli generelle og overordnede. Legeforeningen mener det derfor er svært viktig å involvere fagmiljøene i utviklingen av kvalitetsindikatorer. Når det gjelder det foreslåtte rammeverket for nasjonale kvalitetsindikatorer, viser Legeforeningen til tidligere uttalelser. Det understrekes her at hensikten med kvalitetsindikatorer først og fremst må være læring og kvalitetsforbedring og at helsepersonell bør være en av de fremste målgruppene. Det er også viktig at bruken av kvalitetsindikatorene følges opp av myndighetene som har innført dem.

Legeforeningen viser til tidligere høringsuttalelser om helseregistre og biobanker når det gjelder forbehold ved bruk av data fra sentrale helseregistre og nasjonale medisinske kvalitetsregistre. Når det gjelder bruk av IKT i arbeidet med kvalitetsindikatorer er det viktig at dataprogrammer som brukes, så langt som mulig kan brukes både i lokalt kvalitetsarbeid og høyere nivåer. Det må utvikles et samordnet IKT system med nødvendige standarder. I allmennmedisin vises det til programmet RAVE3 som det mest egnede programmet som støtter begge disse behovene. Legeforeningen understreker at verktøy for rapportering av kvalitetsparametre bør foregå ved automatiske uttrekk fra EPJ systemene.

 18. januar 2011

Saksbehandler

Elisabeth Søyland