Ny nasjonal helse- og omsorgsplan - sykehusstruktur

06. februar 2012

Høringsuttalelse

Legeforeningen mener:

  • Det er behov for en Nasjonal sykehusplan som angir ansvar og oppgaver for sykehusene, hvor mange sykehus vi trenger og hvor de skal ligge.
  • Regjeringens standpunkt om at ingen lokalsykehus skal legges ned må forlates. Legeforeningen mener noen lokalsykehus kan måtte legges ned, andre rustes opp.
  • Minstekravet til et lokalsykehus må være akuttberedskap innen indremedisin, generell kirurgi og anestesi, samt tilgang til klinisk-kjemiske og radiologiske tjenester.
  • Legeforeningen støtter behovet for en gjennomgang av styringsmodellen for spesialisthelsetjenesten. Gjennomgangen må ikke kun inkludere foretaksorganiseringen, men også statens rolle som både sykehuseier og myndighetsorgan.
  • Tilstrekkelige og treffsikre investeringer er nødvendig for å sikre tjenester med høy kvalitet, effektivitet og godt arbeidsmiljø. Legeforeningen etterlyser en overordnet og langsiktig plan for investeringer i sykehussektoren.

Nasjonal sykehusplan
Det må utarbeides en Nasjonal sykehusplan, som en del av Nasjonal helse- og omsorgsplan. Sykehusplanen må inneholde nasjonale minstekrav til hvilke helsetjenester som skal tilbys på et lokalsykehus og hvor de skal ligge. Det må tas geografiske hensyn i områder med spredt bosetning og store avtander. I planen må det gjøres klart hvilket ansvar og oppgaver sykehusene skal ha. Det må stilles krav til kvaliteten på tjenestene og kvaliteten må måles og rapporteres.  Legeforeningen mener noen lokalsykehus kan måtte legges ned mens andre må rustes opp.

I høringsdokumentet pekes det på at Nasjonal helse- og omsorgsplanen skal ha ”tydelige mål hva gjelder innhold og kvalitet i tjenestetilbudet i spesialisthelsetjenesten” og at ”behov for breddekompetanse på mindre sykehus skal legges til grunn ved fremtidig funksjonsfordeling”. En slik tydeliggjøring er sterkt etterspurt fra Legeforeningen. Definisjonen av sykehus er i dag svært åpen. Det er ikke nasjonale minstekrav til hvilket tilbud et lokalsykehus skal ha. Samtidig er det store omstillinger i sykehusene i regi av de regionale foretakene, både når det gjelder faglig innhold og lokalisering av tilbud. Fra politisk hold pekes det på at sykehustjenester skal både sentraliseres, desentraliseres og flyttes over til kommunene – samtidig som ingen lokalsykehus skal legges ned. I praksis legges imidlertid lokalsykehus ned i dag – og befolkningen opplever det slik. Funksjoner fjernes og flyttes. Situasjonen bidrar til usikkerhet og konflikt rundt sykehusene.

Avtalepraksis er en viktig del av spesialisthelsetjenesten, og bør utnyttes aktivt i styrkingen av spesialisthelsetjenesten. Tilbudet må utarbeides i samarbeid med sykehusene.

For at kommunehelsetjenesten skal kunne planlegge og bygge ut sine tilbud som forutsatt i samhandlingsreformen, må de ha forutsigbarhet for hvilke tjenester lokalsykehuset kan levere  – mest mulig likt over hele landet. Tydeliggjøring av sykehusenes oppgaver er avgjørende for å angi grenseoppgangen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten.

Lokalsykehus
Et lokalsykehus må kunne ta imot pasienter med de vanligste sykdommer og skader som krever diagnostisering og behandling i spesialisthelsetjenesten. Det utgjør 60-70 % av pasientene i norske sykehus. Innen psykisk helsevern må Distriktspsykiatriske sentra (DPS), evt en psykiatrisk avdeling, ivareta lokalsykehusfunksjonen – med godt kvalifisert personell og døgnmottak.

Legeforeningen har i rapporten Lokalsykehusenes fremtidige rolle (2006) beskrevet nasjonale minstekrav til innholdet i lokalsykehus med akuttfunksjoner. Et lokalsykehus med akuttoppgaver må ha akuttberedskap i indremedisin, generell kirurgi og anestesi og tilgang til klinisk-kjemiske og radiologiske tjenester. Lokalsykehus uten akutt kirurgi gir ikke nødvendig breddekompetanse for å gi pasientene sikker diagnose. Over halvparten av pasientene har en uklar tilstand når de kommer til sykehuset. Vondt i magen hos en gammel kvinne kan være forstoppelse, blodpropp eller tarmslyng som må opereres. Det krever ofte vurdering av både kirurg og indremedisiner – og over tid. Erfaringene viser at når det er mistanke om mer kompliserte indremedisinske tilstander, så blir disse pasientene i mange tilfeller sendt til sykehus som har både kirurgisk og indremedisinsk akuttberedskap. Det skaper en ond sirkel; det indremedisinske fagmiljøet ved sykehus med kun indremedisinsk beredskap kan da etter hvert bli snevrere og med mindre erfaring på de alvorligste akutte tilstandene. Det vil igjen kunne medføre rekrutteringsproblemer også innen fag som anestesi og røntgen, fordi man ikke får opprettholdt sin kompetanse.

Det må tas geografiske, befolkningsmessige og faglige hensyn ved vurdering av hvilke akuttoppgaver sykehuset skal ivareta ut over minstekravet. Ved noen akuttmedisinske tilstander vil reisetid til sykehus med nødvendig kompetanse være avgjørende. Det vil derfor være nødvendig å ha noen sykehus også på steder hvor det ikke er tilstrekkelig befolkningsgrunnlag, da avstandene ellers blir for store. En nasjonal sykehusplan må beskrive hvordan dette kan gjøres, herunder hvordan rekruttering, ivaretakelse av kompetanse, utdanning og sikring av et tilstrekkelig økonomisk grunnlag skal skje ved slike sykehus.

Akuttkjeden krever også velorganisert tilgang på et kvalitetssikret fødetilbud. Lokalsykehus av en viss størrelse bør ha tilgang til radiolog for intervensjonsdiagnostikk. Lokalsykehus med et betydelig volum ortopedi må i tillegg ha ortopedisk akuttberedskap.

I høringsdokumentene legges til grunn at spesialisthelsetjenesten skal utvikles i en mer spesialisert retning. Legeforeningen ser behovet for samling av mer spesialiserte helsetjenester på noen fagområder. Dette er også ofte en konsekvens av medisinsk fagutvikling. Det er likevel ingen automatikk i dess større volum, dess bedre kvalitet. Fenomenet stordriftsulemper bør også problematiseres.

Styringsmodell
Legeforeningen imøteser en gjennomgang av styringsmodellen for sykehusene. I høringsdokumentet begrenses gjennomgangen til eventuelle justeringer innenfor foretaksmodellen. Legeforeningen mener at også statens rolle i styringen av sykehusene bør gjennomgås. Helse- og omsorgsdepartementet har en dobbeltrolle som både sykehuseier og helsemyndighet. Det er ikke lett å kombinere rollene som ansvarlig helsemyndighet for at helsetjenesten er god, med det politiske ansvaret for resultatene som eier. Det bør også ses på hvordan det er mulig med et aktivt helsetilsyn, når tilsynet er underlagt eier av sykehusene.

Ansatte opplever at sykehusene i dag er for ensidig styrt på bakgrunn av økonomi og antall pasienter som behandles. Lett målbare resultater har en tendens til å overskygge andre viktige målsettinger. I forsvaret av sin eierrolle, står departementet i fare for å nedtone de utfordringer som finnes i sykehusene og det ansvaret departementet har for å stille krav til kvalitetsmål og fagutvikling i sykehustilbudet. Legeforeningen etterlyser en tydeligere helsemyndighet. Som eier etterlyses en mer balansert styring av sykehusene, som i større grad ivaretar kvaliteten på tjenestetilbudet med vekt på pasientssikkerhet, utdanning av ansatte, forskning og arbeidsmiljø. 

Investeringer
I Stortingets høring om forslag til statsbudsjett for 2011, pekte Legeforeningen på at sykehusenes økonomiske posisjon for å gjenanskaffe bygg og utstyr og gjøre nødvendige investeringer i IKT ikke vil bedres ved den foreslåtte bevilgningen. Budsjettforslaget nødvendiggjør ytterligere effektivisering i sykehusene. Samtidig gjennomføres og planlegges også omfattende omstillinger i sykehusene, som forventes å kunne medføre betydelige pukkelkostnader. Det blir stilt krav om at sykehusene skal redusere ventetidene, i en situasjon hvor antallet nyhenviste øker. Dette skaper store utfordringer for helseforetakene i å skape et overskudd som tillater nødvendige fremtidige investeringer.

Mange sykehusbygg i Norge har dårlig standard, og situasjonen med hensyn på medisinsk-teknisk utstyr er flere steder prekær. På IKT-siden er investeringsbehovet enormt. Dette kan gå ut over sikkerhet, kvalitet, effektivitet og arbeidsmiljø. Legeforeningen etterlyser en bærekraftig og langsiktig plan som legger til rette for tilstrekkelige og treffsikre investeringer i sykehusene, som en del av Nasjonal sykehusplan. Planen må omfatte både bygg, medisinsk-teknisk utstyr og IKT.

Lokalmedisinske sentra
Legeforeningen mener at eventuelle lokalmedisinsk senter må entydig defineres som et kommunalt helsetilbud. Delt ansvar mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten vil lett føre til uklarheter og problemer med kompetanse- og ansvarsfordeling. Det kan også bli utfordrende å definere hvilken type helsetjenester som skal gis i de lokalmedisinske sentrene. Kompetanse, faglig grunnlag for vurderinger, utstyr og støttefunksjoner er forskjellig i spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten. Utviklingen må tuftes på dette.   Tilsvarende må desentralisert spesialisthelsetjeneste tydeliggjøres som fullverdig spesialisthelsetjeneste, og ikke utføre eller ha faglig ansvar for oppgaver som hører hjemme i kommunehelsetjenesten.

Veiledningsplikt
Legeforeningen ønsker likeverdighet mellom helsetjenestenivåene. Spesialisthelsetjenestens lovfestede veiledningsplikt overfor kommunehelsetjenesten utfordrer denne likeverdigheten og sementerer en oppfatning av at spesialisthelsetjenesten er mer-kompetent i forhold til kommunehelsetjenesten. Kompetansen er snarere ulik, og spesialisthelsetjenesten har like stort behov for veiledning fra kommunehelsetjenesten som kommunehelsetjenesten har fra spesialisthelsetjenesten. Selv om det foreslås avtalefesting av gjensidig kompetanseutveksling, er det uheldig at denne ubalansen i lovverket videreføres.

Spesialitetsstruktur
Helse- og omsorgsdepartementet er besluttende myndighet når det gjelder spesialitetsstrukturen. Spesialitetene er faglig begrunnet og bygger på en internasjonal struktur. Det er avgjørende å sikre god fagutvikling innenfor den enkelte spesialitet, ikke minst gjennom bred kontakt med utlandet. Vi viser til Legeforeningens rapport om spesialistutdanningen av leger (2009).

Utdanningen i generell kirurgi må først og fremst ha som mål å sikre vaktkompetanse i kirurgi. Dette er nødvendig på grunn av den struktur og de funksjonsfordelingene som er gjort i norsk spesialisthelsetjeneste. Utdanningen i indremedisin skal gi generell vaktkompetanse. Tilstander som ikke kan vente på utredning eller behandling av relevant grenspesialist eller spesialist i annet fag, må håndteres med tilstrekkelig breddekompetanse.

Å vurdere behov for videreutvikling av spesialitetsstrukturen med tanke på å dekke opp behov på tvers av flere av dagens spesialiteter vil være et feilgrep. Legeforeningen kan ikke se at antakelsen om at dette vil bedre rekrutteringen av leger til små og mellomstore sykehus er underbygget.

 
17. desember 2010 15:26

Saksbehandler

Terje Sletnes