Kort om bestemmelsens bakgrunn og formål
Bestemmelsen trådte i kraft i 2001 etter flere offentlige diskusjoner og
utredninger om hvordan sykehus bør organiseres og ledes. Tidligere
lovgivning hadde ikke konkret regulert spørsmålet om flere personer kunne være ledere for en og samme organisatoriske enhet i et sykehus. I mange sykehus var det vanlig at sykehusavdelinger hadde såkalt «delt ledelse», gjerne delt mellom en lege som ledet legene, og en sykepleier som ledet sykepleierne. Slik organisering hadde høstet kritikk bl.a. for å føre til uklare ansvarsforhold.
I forarbeidene til spesialisthelsetjenesteloven § 3-91 understrekes betydningen av at klare ansvarsforhold «er en viktig premiss for at sykehus skal oppfylle kravet til forsvarlighet og sykehusets øvrige målsettinger», samt at dette kravet er «særlig viktig i sykehusvesenet, ikke minst fordi en ansvarspulverisering kan ha store konsekvenser
for den enkelte pasient».
Til tross for prinsippet om én ansvarlig leder på alle nivå er det likevel anledning til å praktisere ulike samarbeidsformer innenfor sykehusets organisatoriske enheter, for eksempel ved bruk av ledergrupper. Hovedformålet med bestemmelsen er således å sørge for at sykehus har klare ansvarslinjer på alle nivåer i organisasjonen.
Nærmere om § 3-9
Bestemmelsen er inntatt i spesialisthelsetjenesteloven kapittel 3 om
«Særlige plikter og oppgaver». Spesialisthelsetjenesteloven regulerer ansvar, plikter, rettigheter og organisering for alle som tilbyr eller yter spesialisthelsetjenester. Loven gjelder private og offentlige tjenesteutøvere, uavhengig av om det er inngått avtale med regionale
helseforetak. «Spesialisthelsetjeneste» er en samlebetegnelse på de helsetjenester som ikke er lagt til kommunalt nivå.
Bestemmelsen lyder:
Ǥ 3-9. Ledelse i sykehus
Sykehus skal organiseres slik at det er en ansvarlig leder på alle nivåer.
Departementet kan i forskrift kreve at lederen skal ha bestemte kvalifikasjoner. Dersom kravet til forsvarlighet gjør
det nødvendig, skal det pekes ut medisinskfaglige rådgivere.»
Bestemmelsen angir hvordan ledelsesansvar på sykehus skal organiseres. Den gjelder alle typer offentlige og private sykehus, både somatiske og psykiatriske.
Ut over kravet i § 3-9 er organiseringen av lederstruktur, og lignende,
i liten grad regulert i konkrete krav. Sykehuset vil derfor ha stor grad av
styringsrett med hensyn til den nærmere organisering innenfor rammen av § 3-9. Det er imidlertid en forutsetning at denne styringsretten utøves innenfor de alminnelige rammer i lov, mv. Forsvarlighetskravene i helsepersonelloven og spesialisthelsetjenesteloven er her sentrale.
Hva anses som én organisatorisk enhet?
I lovens forarbeider er det redegjort for hva som skal anses som en organisatorisk enhet i § 3-9s forstand: «Bestemmelsen retter seg inn mot organisatoriske enheter som i henhold til sykehusets struktur og beslutningssystem er tillagt forvaltningen av nærmere angitte ressurser, herunder personalressurser. Det mest typiske av slike enheter vil være; klinikk (blokk eller lignende), avdeling eller tilsvarende og seksjoner, men bestemmelsen vil også gjelde for andre utskilte organisatoriske enheter som er gitt den administrative forvaltningen av personell- og andre ressurser.» 2
Alle enheter eller nivåer innad i sykehuset som forvalter visse angitte
ressurser, skal dermed ha én leder som er ansvarlig for den aktuelle
enheten.
Hvilket ansvar og myndighet skal lederen ha?
Som nevnt ovenfor skal det være én leder på hver organisatoriske enhet.
Men hvilket ansvar, og hvilken myndighet, har denne lederen? Og har vedkommende mulighet til å sette bort deler av sitt lederansvar
til andre?
Lederens ansvar
Spesialisthelsetjenesteloven § 3-9 innebærer at det for alle organisatoriske enheter innen sykehusene må pekes ut én person som bærer det helhetlige ansvaret for enheten. Et slikt «helhetlig ansvar» innebærer i henhold til lovens forarbeider «at både aktivitetene og resultatene er i henhold til de rammer som følger av lov og forskrifter, herunder forsvarlighetskravet». 3 Departementet omtaler i forarbeidene dette som «administrativt ansvar». Ansvaret kan også karakteriseres som et totalansvar. Dette ansvaret inkluderer også ansvar for at det «faglige arbeidet skjer i henhold til mål og rammer som myndigheter og
sykehuseier har fastsatt».
Til tross for at lederen har faglig ansvar, kan vedkommende likevel ikke instruere helsepersonell til å utføre handlinger som er i strid med forsvarlighetsnormen. Det enkelte helsepersonell har selvstendig
plikt til å utføre sitt arbeid i samsvar med helsepersonelloven § 4.
Som en del av det faglige ansvaret har lederen også ansvar for å legge til rette for at det enkelte helsepersonell kan utføre sitt arbeid på en slik måte at alle lovpålagte plikter, herunder helsepersonelloven § 4, kan overholdes. Dette følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og
helsepersonelloven § 16.
Av det ovennevnte følger det at lederen ikke har anledning til å overføre hele eller deler av sin myndighet eller ansvar til en annen. Det vil i så
tilfelle være i strid med prinsippet om enhetlig ledelse.
Lederens myndighet
I kapitlet om § 3-9 i Ot.prp. nr. 10 (1998-1999) om lov om spesialisthelsetjenesten m.m., redegjøres det ikke konkret for hvilken myndighet den enkelte leder skal ha, kun hvilket ansvar vedkommende har. Det ser heller ikke ut til at lederens myndighet er berørt i særlig grad i andre deler av proposisjonen. Problemstillingen er også sparsomt berørt i rundskriv om § 3-9.
Det kan likevel ikke være tvil om at en leder som har et totalansvar for den faglige og administrative ledelsen av en organisatorisk enhet innen et sykehus, også må ha den myndighet som er nødvendig for å kunne ivareta dette ansvaret på en forsvarlig måte. Mange legeledere, og særlig førstelinjeledere, rapporterer imidlertid om at de opplever å ikke ha myndighet som korresponderer med det ansvar vedkommende har.
Det er derfor å anbefale at man ved tilbud om en lederstilling gjennomgår utkast til arbeidsavtale og stillingsinstruks nøye, for å forsikre seg om at ansvaret ledsages av tilstrekkelig myndighet. Det er særlig viktig å få klarlagt, primært skriftlig, hvilken myndighet man vil ha i forbindelse med virksomhetsplanlegging, økonomi, medisinske rutiner og prosedyrer, og personellressurser, mv.
Adgang til delegasjon
Selv om leder ikke har anledning til å overføre hele eller deler av sin myndighet eller ansvar til en annen, kan vedkommende delegere oppgaver og beslutningsmyndighet til ledere på lavere nivåer. Vedkommende leder har da full instruksjonsmyndighet, og kan instruere
de oppgavene som er delegert videre. Det vises imidlertid til det som ble sagt ovenfor om at helsepersonellet ikke kan instrueres i strid med forsvarlighetsnormen i helsepersonelloven § 4. Delegasjonen kan alltid trekkes tilbake.
Delegasjon og instruksjonsmyndighet er ikke særskilt regulert i spesialisthelsetjenesteloven eller annen helselovgivning. Det medfører at dette som utgangspunkt reguleres av arbeidsgivers styringsrett, og rammene for denne.
Ved delegasjon beholder lederen totalansvaret for at aktiviteter og resultater er i henhold lov, forskrifter og øvrige rammer fastsatt av myndigheter og sykehuseier. Vedkommende vil dermed være ansvarlig for de avgjørelser som treffes etter delegasjon, og for at delegerte oppgaver utføres på en forsvarlig måte.
Kompetansekrav
Med unntak av forsvarlighetskravet i helsepersonelloven § 4 stilles ikke
kompetansekrav til ledere i sykehus. Det blir dermed opp til arbeidsgiver og sykehuseier å definere kvalifikasjonskrav for den enkelte lederstilling i medhold styringsretten.
Medisinsk faglig rådgiver
Det følger av spesialisthelsetjenesteloven § 3-9 annet ledd, at dersom
«kravet til forsvarlighet gjør det nødvendig, skal det pekes ut medisinskfaglige rådgivere». Formålet med bestemmelsen er å sikre at medisinskfaglige forhold i tilstrekkelig grad er belyst og vurdert i de beslutninger som skal tas. Dette vil være særlig aktuelt dersom
vedkommende leder ikke selv har medisinskfaglig kompetanse.
I forarbeidene til bestemmelsen4 understreker departementet at det
ikke er et absolutt krav om å peke ut medisinskfaglige rådgivere på alle nivå. Det uttales at «leder må utøve skjønn når det skal besluttes på hvilke områder det skal utpekes medisinsk faglige rådgivere. Tiltaket er ikke nødvendig dersom lederens kompetanse, organisering,
systemer og kompetanseforhold for øvrig sikrer at de nødvendige medisinskfaglige råd trekkes inn i beslutningsprosessene. Det skal likevel påpekes at bestemmelsen i de tilfeller hensynet til forsvarlighet gjør det nødvendig, fastsetter en plikt til å peke ut en slik rådgiver».
Den medisinskfaglige rådgiveren har ikke beslutningsmyndighet, men har en rådgivningsrolle overfor ledelsen.
Vedkommende skal sørge for at medisinskfaglige premisser foreligger før ledelsesbeslutninger treffes. I forarbeidene vises det til at dette kan være aktuelt både «i tilknytning til budsjett og virksomhetsplanlegging, ved behandling av andre ressursspørsmål, ved etablering av organisasjonsløsninger eller systemer, ved vurdering av hvilken
kompetanse som skal stilles m v». Det er leder som tar den endelige
beslutningen i den enkelte sak. Vedkommende kan velge om den medisinskfaglige rådgiverens råd skal følges eller ikke. Den medisinskfaglige rådgiveren kan ikke stilles til ansvar for de
beslutninger ledelsen tar, men kan stilles til ansvar for de råd som gis til
ledelsen. 5