Faglig ansvarlige i psykisk helsevern
I Psykisk helsevernforskriften står det at institusjoner som gir behandling i psykisk helsevern har ansvar for å sørge for at virksomheten til enhver tid har tilstrekkelig personell med vedtakskompetanse og som har rollene som faglige ansvarlige. Utnevnelser av faglige ansvarlige med vedtakskompetanse skal være skriftlige. Det vanlige er at godkjente spesialister i psykiatri og psykologi er faglig ansvarlige.
Statsforvalteren har delegert myndighet fra Helsetilsynet til å dispensere fra kravene i forskriften når særlige hensyn tilsier det. Et eksempel på slike «særlige hensyn» oppgis å være forbigående mangel på kvalifisert personell. Institusjonene må søke til Statsforvalteren om dispensasjon.
Søknaden må inneholde opplysninger om årsaken til behovet for dispensasjon og kvalifikasjonene til den LIS søknaden gjelder.
Om leger er det i den nevnte forskriften skrevet at «Leger under spesialistutdanning bør ikke ha mer enn to år igjen av utdannelsen dersom slik dispensasjon skal gis. Vedkommende bør også ha arbeidet med tvungent psykisk helsevern».
Bekymret
Morten S. Selle, tidligere mangeårig leder av Spesialitetskomitéen og avdelingsoverlege ved OUS, fikk nylig høre fra en LIS at vedkommende var blitt konstituert etter kun ett år i spesialisering. Selle uttaler seg ikke som avdelingsoverlege ved OUS i denne saken, men som psykiater med generelt engasjement i utdanning av LIS.
- Jeg må si jeg ble betenkt, og også litt lei meg da jeg hørte om denne konstitueringen. Det er flere grunner til at jeg reagerer. Et aspekt er selvsagt det rent faglige og pasientsikkerheten knyttet til en så tidlig konstituering. Har virkelig en LIS, uansett hvor reflektert og kunnskapsrik vedkommende er, nok kompetanse til å fatte vedtak og ta faglige avgjørelser med kun ett års erfaring i psykiatri?
Det er også andre aspekter ved tidlig konstituering som bekymrer Morten Selle og gjør at han reagerer negativt.
- Slik jeg ser det, er en slik praksis med på å underminere spesialiteten vår.
Å konstituere LIS med ett års erfaring vil kunne redusere behovet for ferdige spesialister og være økonomisk besparende for sykehusene.
- Da kan vi jo bare fylle LIS3-stillingene med unge leger som venter på turnus? Heldigvis er det ingen som ville foreslå noe sånt her hos oss.
Selle er åpen for at han kanskje maler fanden på veggen, men sett i sammenheng med andre tegn og tendenser i dagens helsevesen, er han oppriktig bekymret.
- Jeg så nylig en stillingsannonse fra et av våre større sykehus, hvor de lyste ut LIS3-stilling i psykiatri. Men ordet psykiatri var ikke nevnt. Det stod noe sånt som at «vil du spesialisere deg innen psykisk helsevern?». Meg bekjent er det ingen leger som er spesialist i «psykisk helsevern».
En ytterligere bekymring er ifølge Selle at stillingsannonsen må ha passert medisinsk rådgiver, avdelingsoverlege og utdanningsansvarlig overlege uten at noen har reagert på utlysningsteksten. At «overlegepermisjon» er byttet ut med «spesialistpermisjon», og overlegestillinger med stillinger som spesialist er andre eksempler han løfter fram.
- Disse eksemplene er kanskje bagateller, men jeg er redd at det kan være et uttrykk for en manglende stolthet over faget vårt og profesjonen vår.
Et siste eksempel Selle er betenkt over, er at det på et stort sykehus har vært snakk om et prøveprosjekt hvor psykologer kan få forskrive medikamenter.
- Vi skal passe oss for å gå profesjonskampfellen, men dette handler om vår egen profesjonsidentitet og –stolthet. Vi kan ikke lar oss utradere, enten det gjelder språklig ved at begrepene psykiater, psykiatri eller for den saks skyld overlege brukes mindre og mindre, eller når det gjelder vår faglige kompetanse. Vi må ikke gå på akkord med vår faglige integritet og inngå kompromisser som å konstituere LIS med så lite fartstid, advarer han. - Dette vil på sikt gå utover kvaliteten i behandlingen og pasientsikkerheten.
Rekrutteringskrise
Morten S. Selle tror at tidlige konstitueringer er et uttrykk for desperasjon i helseforetakene.
- De får ikke fatt i psykiatere til overlegestillingene sine. Det er rekrutteringskrise innen vårt fag, både til LIS3-stillinger og til overlegestillinger, dessverre. Men nettopp i en slik rekrutteringskrise må vi gjøre alt vi kan for å holde vår faglige fane høyt. Isteden for å sende ut signaler om at selv ferske LIS kan gjøre overlegearbeid, må vi holde den faglige fanen høyt og gjøre avdelingene attraktive for både overleger og erfarne LIS3.
Statsforvalteren har delegert myndighet til å godkjenne søknader om dispensasjon.
Statsforvalteren ble i epost av 17.januar 2024 spurt om å svare på spørsmål omkring konstituering og dispensasjon, men har utover en kvitteringsepost om mottatt epost, per 01.03.2024 ikke svart på henvendelsen.
I trygge hender – hos hvem
Under et tilsyn ved Stavanger universitetssykehus (SUS) i 2023, konkluderte helsetilsynet med følgende:
Helseforetaket har ikke lagt til rette for og fulgt opp at alle pasienter med depresjon ved [...] blir personlig undersøkt av spesialist under oppholdet [...].
(Sitatet er hentet fra tilsynsrapportens punkt 5. Utheving gjort av journ.)
Melissa Weibell er avdelingsoverlege ved SUS, og forteller at det er svært vanskelig å få tak i nok spesialister. Hvis en anbefaling av Helsetilsynet om vurdering av spesialist innen 24 timer for alle pasienter skal innføres, er det vanskelig å se hvordan det i praksis skal være gjennomførbart.
- Rekrutteringsproblemene ble nevnt under Helsetilsynets besøk. Responsen skal ifølge de som var til stede ha vært at helsetilsynet foreslår økt konstituering av leger og psykologer.
Weibell kan fortelle at både LIS 3 og LIS 1 allerede brukes så mye som det er forsvarlig.
- Verken konstituering eller andre pro forma ordninger, som at alle overleger skal «hilse» på pasientene vil løse de utfordringene vi har. Med 5-15 innleggelser i døgnet er det per i dag slik at overlegene, særlig i helgene, må prioritere vurdering av kompliserte saker og dem som er innlagt på TPH ettersom det er lovpålagt.
Konstituering er på vondt og godt
Marianne Smetop er leder i LIPS, og sitter i styret i Npf. Hun har kontakt med mange leger i psykiatrispesialisering.
- Jeg tror de fleste LIS synes det er hyggelig å bli forespurt om å jobbe som overlege. De er opptatt av å gjøre godt arbeid, og en forespørsel om konstituering kan jo tolkes som at man er vurdert til å være i stand til å arbeide selvstendig og gjøre gode vurderinger. Min erfaring er at LIS tar konstitueringer på alvor med det økte ansvaret og den økte selvstendigheten som følger med. En konstituering betyr å måtte stå mer alene i vanskelige avgjørelser – til tross for at man har veileder man kan drøfte saker med. Jeg ser ikke bort fra at det økte ansvaret kan bli bagatellisert av noen ledere gjennom utsagns om «det foretakets ansvar å sikre god behandling for pasienter».
LIPSlederen kjenner ikke til LIS som har opplevd seg presset til å gå inn i overlegestillinger.
- Konstitueringen skjer i dialog mellom LIS, klinisk veileder, eventuelt annen spesialist på avdelingen og ledelsen. Både behovet for konstitueringen og om og LISen vurderes kvalifisert for det er oppe til diskusjon. Praksis kan selvfølgelig være forskjellig i ulike helseforetak, men jeg har ikke kjennskap til at LIPS har mottatt bekymringsmeldinger fra LIS som har følt seg presset inn i overlegestillinger.
Utvikling av en praksis hvor LIS nærmest rutinemessig konstitueres etter et visst antall år, håper hun ikke skjer.
- Hvis konstituering blir en rutine uten individuell vurdering av hvorvidt den enkelte innehar kompetansen som skal til for å fungere som overlege, er det svært problematisk. Også om praksisen blir at man konstituerer svært tidlig i LIS-utdanningen.
Hun er opptatt av at ansvaret for at konstitueringer ikke skjer som rutine eller for tidlig ikke skal ligge hos den enkelte LIS.
- Ansvar må ligger hos avdelingsledelsen og hos statsforvalter som vurderer søknadene. LIS har selvfølgelig også et individuelt ansvar for å si fra dersom de ikke føler seg kvalifisert, men dersom en slik forespørsel kommer tidlig i utdanningen, som allerede etter ett år, mener jeg at LISen ikke har kjennskap til hva rollen som overlege innebærer, og da trolig selv ikke kan vurdere om han er kvalifisert eller ikke.
Det er flere aspekter ved tidlig konstituering hun er bekymret for.
- Dersom det blir en økende forekomst av konstituerte overleger med mangelfull erfaring, kan det i verste all forringe inntrykket av konstituerte overleger generelt, og gi gruppen konstituerte overleger dårlig rykte.
Smetop er gjort kjent med eksempelet om konstituering etter ett års praksis, og er skeptisk.
- Jeg har vanskelig for å se at LIS etter bare ett år har kompetansen som kreves for å arbeide som overlege. Det er begrenset hvor mange anbefalte kurs man har hatt mulighet til å delta på, ulike klinikker man har arbeidet ved og har kjennskap til. Man har knapt kommet i gang med obligatorisk psykoterapiveiledning. Psykiatri er i større grad enn andre spesialiteter et modningsfag. Jeg er redd det svekker inntrykket av psykiatere at man tenker at man kan arbeide som overlege med så begrenset praktisk erfaring.
Det bekymrer henne at LIS takker ja til konstituering så tidlig i spesialiseringsløpet, og er usikker på hva det er et uttrykk for.
- Hvis LIS ikke har nødvendig kompetanse og ikke tør si imot ledelsen, lurer jeg på om det kan være et tegn på at de ikke er klare til å ta på seg ansvaret det innebærer å arbeide som overlege. Samtidig blir jeg bekymret for om ansvaret ved å være overlege er underkommunisert? Det burde være en selvfølge å få en grundig innføring i hvilket ansvar som ligger i en slik posisjon.
LIPSlederen tenker at det er vanskelig å ha oversikt over alt som omfattes av overlegensvaret så tidlig i spesialiseringen. Det vanskeliggjør egenvurderingen.
- Kanskje kan LIS oppfatte seg som kvalifiserte ut ifra mangelfull kjennskap til arbeidsoppgavene mer enn på grunn av manglende selvinnsikt.
Smetop er ikke prinsipielt imot konstitueringer, og mener at konstituering av erfarne LIS med kort tid igjen av spesialiseringen er en naturlig del av utdanningen.
Fem spørsmål om konstituering av LIS
Npf har spurt fire ledere på divisjons-/klinikknivå om konstitueringer av LIS ved deres klinikk/divisjon.
Hedda Soløy Nilsen, Klinikksjef for psykisk helse og rus, Nordlandssykehuset:
1. Hvor mange LIS er konstituert i din klinikk?
- I hele klinikken og med alle tre spesialitetene (voksenpsykiatri, barne- og ungdomspsykiatri og rus- og avhengighetsmedisin) har vi ca 700 medarbeidere. Til sammen i de tre avdelingene er det per i dag tre LIS 3 som er konstituert inn i overlegestillingen i påvente av å få spesialistgodkjenning.
2. På hvilket tidspunkt vurderer du at det kan være aktuelt å konstituere en LIS? Hvis du har konstituerte LIS nå, når i spesialiseringsløpet ble de konstituert?
- LIS 3 kan konstitueres når de har søkt på overlegestilling og har sendt inn papirene til Hdir - i påvente av å få den formelle spesialistgodkjenningen. Unntaksvis blir noen konstituert noen måneder før de har sendt inn papirene, men da er all obligatorisk tjeneste utført.
3. Hva er det tidligste du har konstituert noen? Hva var foranledningen?
- En svært erfaren LIS 3 som har vært i spesialiseringsløpet langt ut over tiden på 5 år og har gjennomført all obligatorisk tjeneste, men som har vært forsinket med noen kurs og dermed har måttet vente med å sende inn papirer av den grunn har vært konstituert imellom 6-9 måneder. Vedkommende hadde ikke dispensasjon for å fatte vedtak etter psykisk helsevernloven.
Klinikken og helseforetaket har som hovedregel at det skal være mindre enn 1 år igjen før papirene kan sendes inn til Hdir for godkjenning når det foretas en ev. konstituering. Obligatorisk tjeneste skal være utført, samt psykoterapiveiledning og obligatoriske kurs. I tillegg skal det gjøres en totalvurdering av den enkelte som inkludere en faglig vurdering. Den aktuelle LIS må selv ønske det, og vedkommende må ha god støtte i annen faglig ansvarlig og/eller klinisk veileder.
Ingen LIS 3 som er konstituert i overlegestilling inngår i bakvaktordningen før de har sendt inn papirene. Konstitueringen gjelder overlegearbeids på dagtid.
4. Er det spesielle egenskaper ved LIS som gjør at du mener noen egner seg, mens andre bør vente?
- LIS må ønske en konstituering selv. De skal kjenne seg trygge nok, og skal ha hatt muligheten til å vurdere situasjonen sammen med sine ledere og kliniske veileder.
5. Hva er den vanligste årsaken til at LIS blir konstituert hos dere?
- Leder må vurdere at behovet er til stede. Deretter må LIS være i slutten av spesialiseringsløpet, ha søkt på og fått en overlegestilling samt ønske det selv. behov for det.
Øystein Kjos, Divisjonsdirektør i Divisjon psykisk helse, Akershus universitetssykehus:
1. Hvor mange LIS er konstituert i din klinikk?
- Vi har ikke mulighet til å hente ut en oversikt over antall konstituerte overleger, fordi de registreres med stillingskategori «overlege» i våre systemer. Antall konstituerte overleger registrert i rulleringen i mars 2024 er 22. Totalt antall overlegestillinger i divisjonen er 156, per januar 2024.
2. På hvilket tidspunkt vurderer dere at det kan være aktuelt å konstituere en LIS? Hvis du har konstituerte LIS nå, når i spesialiseringsløpet ble de konstituert?
I sykehusavdelingene må LIS ha gjennomført minst tre års tjeneste. I DPS er det er krav om at minimum fire år av spesialiseringen må være gjennomført.
3. Hva er det tidligste du har konstituert noen? Hva var foranledningen?
- På grunn av en kritisk rekrutteringssituasjon ble to LIS3 våren 2023 konstituert etter 14 måneders tjeneste i akuttpsykiatri. De to konstituerte overlegene mottok veiledning og supervision av de mest erfarne spesialistene, også i vaktsituasjoner. De to aktuelle konstituerte overlegene vil gå tilbake i ordinære LIS3 stillinger til nytt tjenestested 1.mars. Det er ingen planer for å konstituere LIS3 så tidlig i LIS løpet.
4. Er det spesielle egenskaper ved LIS som gjør at du mener noen egner seg, mens andre bør vente?
- LIS som skal konstitueres må ha faglig bredde med meget god forståelse av psykiatrifaget, god differensialdiagnostisk forståelse, god somatisk kompetanse og god oversikt over miljøterapi. De må også ha gode tverrfaglige samarbeidsevner, være selvstendig, men med god selvinnsikt slik at de spør ved usikkerhet. De må være personlig godt egnet for faget. Egnethet vurderes ved 6 måneders evalueringene.
5. Hva er den vanligste årsaken til at LIS blir konstituert hos dere?
- Mangel på spesialister over lengre periode, hvor andre tiltak har vært vurdert og gjennomført, men ikke har ført frem.
Andreas Ringen, Klinikksjef ved Klinikk psykisk helse og avhengighet ved Oslo universitetssykehus:
1. Hvor mange LIS er konstituert i din klinikk?
- I 2023 har vi hatt mellom 2 og 5 konstitueringer i voksen- og barne- og ungdomspsykiatrien til sammen. Totalt i klinikken har vi 103 LIS, fordelt på 67 i VOP, 19 i BUP og 17 i TSB.
2. På hvilket tidspunkt vurderer dere at det kan være aktuelt å konstituere en LIS? Hvis du har konstituerte LIS nå, når i spesialiseringsløpet ble de konstituert?
- Vi forholder oss til bør-bestemmelsen om dispensasjon for faglig ansvarlig i Helsedirektoratets rundskriv til Lov om psykisk helsevern-forskriften:
Leger under spesialistutdanning bør ikke ha mer enn to år igjen av utdannelsen dersom slik dispensasjon skal gis. Vedkommende bør også ha arbeidet med tvungent psykisk helsevern. (§ 5. Faglig ansvarlig - Helsedirektoratet).
De LIS vi har konstituert har hatt mellom 0 måneder og halvannet år igjen av spesialiseringen, de fleste under 6 måneder. Størstedelen av LIS som blir konstituert har gjennomført det nasjonalt anbefalte «Lovkurset» for LIS i psykiatri.
3. Hva er det tidligste du har konstituert noen? Hva var foranledningen?
- Den tidligste konstitueringen i voksenpsykiatrien var av en LIS som hadde ca 17 måneder igjen av spesialiseringen. Årsaken var at vi hadde til sammen 12 måneder med fortløpende avvikling av overlegepermisjoner. I TSB har vi et eksempel hvor en LIS hadde 24 måneder igjen av spesialiseringen.
4. Er det spesielle egenskaper ved LIS som gjør at du mener noen egner seg, mens andre bør vente?
- En LIS som skal konstitueres må være personlig og faglig egnet og ha vist god progresjon i løpet av sin spesialisering. Egnet vil kunne være å arbeide selvstendig og ta ansvar, ha god arbeidskapasitet og arbeide effektivt, være fleksibel, ikke la seg overvelde av flere oppgaver på en gang og kunne håndtere uforutsette hendelser, ha god klinisk vurderingsevne og gode samarbeidsevner.
5. Hva er den vanligste årsaken til at LIS blir konstituert hos dere?
- Den mest vanlige årsaken er fortløpende avvikling av fire måneders overlegepermisjoner. Vakante stillinger, samt kortere perioder med samtidig fravær av både overleger og psykologspesialister er andre årsaker.
Brede Aasen, Klikkdirektør Psykiatrisk klinikk, Haukeland universitetssykehus:
1. Hvor mange LIS er konstituert i din klinikk?
- Psykiatrisk klinikk har for tiden én konstituert overlege. Men det planlegges for 3 nye konstitueringer i løpet av året - henholdsvis 1.mars, 1.april og 1.juni.
2. På hvilket tidspunkt vurderer dere at det kan være aktuelt å konstituere en LIS? Hvis du har konstituerte LIS nå, når i spesialiseringsløpet ble de konstituert?
- Psykiatrisk klinikk praktiserer at konstitueringer skal skje sent i utdanningsløpet og gjør denne vurderingen i samarbeid med utdanningsansvarlig overlege. LIS 3 skal som hovedregel ikke ha mer enn 12 måneder igjen av klinisk tjenestetid.
3. Hva er det tidligste du har konstituert noen? Hva var foranledningen?
- 12 måneders grense (for gjenværende tjeneste) har vært praktisert i flere år. Konstituering skjer på bakgrunn av vakant overlegestilling.
4. Er det spesielle egenskaper ved LIS som gjør at du mener noen egner seg, mens andre bør vente?
- For at LIS skal konstitueres, må vedkommende søke på en vakant overlegestilling. LIS 3 gjennomgår et intervju, det innhentes referanser og at det gjøres en totalvurdering når det gjelder til den aktuelle stillingen.
5. Hva er den vanligste årsaken til at LIS blir konstituert hos dere?
- At en overlegestilling er ledig og at vi ikke har fått kvalifiserte søkere til stillingen.