Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Spørsmål som legen ikke kan svare på

John Nessa
28. september 2016
Illustrasjon til "Spørsmål som legen ikke kan svare på" av John Nessa
Illustrasjon til "Spørsmål som legen ikke kan svare på" av John Nessa

Det er mange grunner til at jeg som lege ofte skal minne meg selv om at jeg ikke vet. Det er også mange grunner til at jeg ofte skal si det direkte til pasienten. Selv synes jeg ofte det er noe av det mest befriende svaret jeg kan gi. For det første er det befriende ærlig. For når jeg svarer slik, er det fordi det er sant. For det andre bryter det med forestillingen om legen som allviter.

Kort referat fra en vanlig praksisdag

– Jeg har hetetokter av og til – hva kan det komme av? Våkner om nettene, akkurat som om det koker...
– Jeg har så vondt i hendene, kan det være arbeidet mitt?
– Nei, jeg vil ikke ha noe for det, vil bare vite sikkert hva det er.
– Er du sikker på at den medisinen ikke har bivirkninger?
– Jeg vil at du skal finne ut hva smerten kommer av. For jeg vil ikke komme igjen om ti år med samme smerten, og så er det noe som du ikke har oppdaget før.
– Onkelen min døde av amyloidose. Han var også mye svimmel. Kan jeg være sikker på at jeg ikke har det samme?
– Jeg så på TV at det nå var kommet en medisin som var bedre, men at legene ikke ville skrive den ut fordi den var dyrere for trygden. Jeg vil gjerne prøve den. Er det OK for deg?
– Hvordan er de første symptomene når en får blodkreft?
– Hva kommer det av at jeg stadig får det igjen?
– Hva er lurest av meg å gjøre?
– Finnes det en behandling som er bedre enn denne?
– Nei, jeg vet ikke jeg, det er du som er lege...

Alle disse spørsmålene og kommentarene har det til felles at det er pasienten som utfordrer legen til å gi svar på alle tenkelige og utenkelige spørsmål. Og tradisjonelt sett er det logisk å spørre legen. For folk kommer jo til legen blant annet for å få svar på sine medisinske spørsmål. Den moderne medisin har alltid påtatt seg å gi svaret. Men den har ikke alltid vært like flink til å invitere pasienten til å spørre. Tradisjonelt har medisinen blitt forstått som den tause kunst. Handling, ikke snakk, var idealet. I dag er det legens plikt å informere – nå er det legens plikt å sørge for at pasienten forstår det som er relevant for behandlingen av pasientens sykdom.

«Jeg vet ikke»

David Pencheon underviser i samfunnsmedisin. Han spiller et spill med sine studenter der han gir hver enkelt spørsmål med tiltakende vanskelighetsgrad. Det kan vare ganske lenge før studenten må kaste inn håndkleet og svare «Jeg vet ikke». Men først da har David Pencheon fått det svaret han ønsker. Studenten får en bunke Smarties-kort i gave, og Pencheon poengterer at disse tre ordene, «Jeg vet ikke», er de tre viktigste ordene i medisinsk utdanning.

David Pencheon har et poeng som også gjelder for medisinsk praksis. Forestillingen om legen som allviter ødelegger mye for både pasient og lege. Vi er selvfølgelig ikke allvitere, og undergraver bare vår egen rolle ved å late som om vi er det. Unngå den blindgata det er å gå rundt og tro du må vite alt mulig. Viktigere enn å vite alt er å vite hvor du kan få tak i relevant og pålitelig kunnskap. Å tro at en har oversikt over all relevant medisinsk kunnskap, er å bedra både seg selv og pasienten.

Tenker jeg nøyere etter, er det prinsipielt sett to slags spørsmål jeg har hørt at pasienten stiller legen. Den ene typen er spørsmål som legen av forskjellige grunner ikke bør svare entydig på. Den andre typen er spørsmål som legen ideelt sett gjerne kunne ha svart på. Men av forskjellige grunner kan ikke legen svare. Det kan være fordi jeg ikke er flink nok. Kanskje har jeg for lite medisinsk kunnskap present om det det gjelder. Eller kanskje kjenner jeg ikke den informasjonskilden som pasienten viser til. Jeg har ikke sett det aktuelle fjernsynsprogrammet, har ikke lest den aktuelle artikkelen, har ikke vært inne på Internett i det siste og sjekket siste nytt.

Spørsmål som legen ikke bør svare på

Det går selvsagt an å gi et slags svar på alle slags spørsmål. Men det er en del spørsmål og utfordringer som jeg synes at legen ikke bør svare bekreftende på. Det gjelder spesielt spørsmål der pasienten vil ha psykologiske garantier for et eller annet:

– Kan jeg være sikker på...

Til samme kategori hører enkelte retoriske formuleringer:

– Jeg vil ikke komme igjen om ti år, og så har du ikke oppdaget det før...

Det er forståelig at pasientene vil være «sikre». Usikkerhet er en tilstand som er psykologisk ubehagelig. Spesielt gjelder det usikkerhet om vesentlige ting i livet. Spørsmål om helse og sykdom er vesentlig for de fleste av oss. Når pasientene vil ha klare og sikre svar, er det ofte for å lindre den angsten som lurer like om hjørnet. Den angsten er forsterket av at også leger kan ta feil. Å få legen til å forsikre at han eller hun er sikker, må også forstås som en utfordring på dette punktet. Pasienten selv er grunnleggende usikker både på seg selv og på legen, og vil ha profesjonelle besvergelser for å bøte på dette.

Vi ønsker alle sikkerhet, og vi forsøker så godt vi kan å søke dokumentert støtte for våre vurderinger. Samtidig er det viktig å erkjenne at sikkerhet er et ideal vi bare unntaksvis kan oppnå i allmennmedisinsk praksis. Tvert om er det et prinsipielt faktum at vi nærmest alltid handler på grunnlag av en viss grad av usikkerhet. En britisk studie viste at legene bruker forskjellige strategier for å formidle usikkerhet til sine pasienter. Noen ganger underkommuniserte legen usikkerhet og risiko. Andre ganger ble den innebygde usikkerheten erkjent ved at legen tok pasienten med på råd om hva en da skulle bestemme seg for. Forfatternes anbefaling er at legen skal unngå å slutte opp om «myten om medisinsk sikkerhet».

Å svare nei på spørsmålet om sikkerhet er likevel ikke et godt nok svar. Det er først og fremst et foreløpig svar, som danner grunnlaget for den videre samtale. Når jeg har sagt at jeg ikke er sikker, kan jeg i neste omgang komme med vurderinger om sannsynlighet. Jeg kan billedgjøre mine vurderinger, og gjerne relatere det til kjente situasjoner:

Jeg tror det er mer sannsynlig at du blir utsatt for en alvorlig ulykke på vei hjem fra kontoret enn at du får farlige bivirkninger av denne medisinen.

Nettopp fordi ting er usikre, er det viktig at pasienten selv til syvende og sist bestemmer hva som skal gjøres. Legens råd er nettopp dette: råd, ikke diktat. Råd skal en gi. Jeg mener at vi som leger skal være klare på hvilke råd vi vil gi, og på hvilket grunnlag vi gir våre råd.

Vi behandler ikke bare sykdommer. Vi behandler også våre pasienter gjennom de svarene vi gir, gjennom den måten vi håndterer deres spørsmål på. Det er en utfordring for oss å forhindre unødvendig helseangst, med derav følgende unødvendig bruk av helsevesenet. Vi bør som leger ha som ambisjon å hjelpe våre pasienter til å bli trygge på seg selv og samtidig utvikle en realistisk vurdering av egen helse. Deri ligger en kunnskap om hva som er viktig å bry seg om, og hva som ikke er det. De fleste pasientene vil profittere på å møte en lege som er åpen og direkte, og som overlater det meste av ansvaret til dem. For å hjelpe disse pasientene er det en sentral del av terapien å ikke svare på alle spørsmål. Pasientene må ta sine egne valg, og kan ikke dekke seg bak at det var legen som bestemte for eksempel om det var riktig å sykmelde seg. Men noen pasienter er mer sårbare enn andre. De er kanskje pasienter nettopp fordi de ikke klarer eller ikke vil bestemme selv:

Jeg vet ikke, jeg. Det er du som er lege.

Når pasienten på denne måten implisitt gir legen mandat til å bestemme, synes jeg likevel ofte at det kan være riktig og naturlig å gjøre det.

Spørsmål som legen ikke kan svare på – i hvert fall ikke på stående fot

Enkelte spørsmål handler ikke om medisinens innebygde usikkerhet, men tvert imot om alt vi vet, kan vite eller burde vite som leger. Det finnes svar. Hva gjør jeg som lege når jeg tror eller vet at svaret finnes, men jeg kjenner det ikke?

Det er mange strategier å velge mellom. En strategi jeg selv ikke er ukjent med, men som jeg ikke vil anbefale her, rett og slett fordi det er dårlig praksis, er å late som om jeg vet svaret. Selv om jeg ikke er sikker, kan en anta at pasienten er enda mer usikker. Det går nok an av og til å snakke seg vekk fra enkelte spørsmål, og gi et svar som pasienten aksepterer selv om det ikke er særlig presist og enkelte ganger tilmed kan være galt. Legg merke til at leger ofte bruker vi-form når vi skal svare på spørsmål. Vi-formen markerer at vi taler på vegne av den medisinske institusjonen og ikke på vegne av oss selv når vi gir våre svar. Kjenner en seg liten, er det godt å beskytte seg bak den medisinske institusjonen. Samtidig medfører det et ekstra ansvar for å svare rett når en drar inn hele medisinen i sitt svar. Av og til synes jeg det er naturlig å skille mellom meg som person og den medisinske institusjonen. Det gjelder spesielt når jeg ikke kjenner svaret, og ikke synes spørsmålet er særlig viktig. Da kan jeg tillate meg å si at jeg vet ikke, men jeg tror det er slik eller slik.

Når mange leger er redde for å si at en ikke vet, tror jeg det har sammenheng med at en er redd for å miste makt og autoritet. Legens makt er på mange vis knyttet til at en forvalter en kunnskap som andre ikke har tilgang til. Det kan være psykologisk truende for meg som lege å innrømme at jeg ikke vet. For jeg kan frykte at det blir forstått slik at jeg ikke er på høyden som forvalter av «kunnskapens hus». Jeg tror det er en ubegrunnet frykt. Vår autoritet som leger bygger på noe annet og mer enn at vi er kandidater til den store kunnskapsprisen. Vår autoritet bygger på at vi er seriøse og hardt arbeidende leger med god dømmekraft og omsorg for våre pasienter. Det er å vise pasienten tillit å svare «Jeg vet ikke» når en faktisk ikke vet. De fleste normale mennesker vil reagere positivt på det. Samtidig skal det også understrekes at å svare «vet ikke» er et godt, men ikke godt nok svar. Det bør utfylles for at en ikke skal virke avvisende overfor pasienten som spør. For eksempel handler mange spørsmål fra pasienten om til dels vage symptomer som de vil vite hva kommer av. Det går da an å si at en ikke vet hva det kommer av, men at en for eksempel ikke tror det er farlig eller er ledd i en sykdom som behøver å behandles.

Jeg slår gjerne opp i faglitteratur og lærebøker mens pasienten er på kontoret. Jeg ringer også iblant til en kollega for å få et raskt svar der og da. Sjeldnere lover jeg å undersøke nærmere til neste gang. For jeg vet at jeg da lett glemmer hva jeg har lovet, og at det virker negativt på pasienten å oppdage at jeg ikke holder hva jeg lover. Jeg prøver som regel å gjøre det meste av det jeg skal gjøre for pasienten i løpet av den tiden vi har til disposisjon under konsultasjonen.

Et viktig poeng er at den som spør, ofte har svaret:

Jeg har hetetokter av og til – hva kan det komme av? Våkner om nettene, akkurat som om det koker.

Han hadde riktig alder, men ikke riktig kjønn. Derfor kunne ikke klimakteriet få skylden denne gangen. Da jeg ikke visste, kom han med et oppfølgingsspørsmål:

Kan det ha noe med tablettene å gjøre?

Han brukte tre antihypertensiva. Og da vi justerte dosene, forsvant også plagene.

Medisinske sannheter varer sjelden evig

Det er lett å glemme at samtidig som vi vet mye mer enn vi noen gang har gjort, blir det mer og mer klart at medisinens svar er usikre, og at den medisinske kunnskapen er ufullkommen. Medisinske sannheter har høyst 10 års levetid, lærte vi i studiet. Det gjelder på mange områder, og fører ofte til at gamle sannheter blir snudd på hodet. Da jeg studerte, lo hematologen hånlig av den studenten som spurte om blodoverføring kunne være farlig for pasienten. Få år etterpå døde mange pasienter på norske sykehus fordi de hadde fått HIV-infisert blod. Skråsikkerhet og manglende undring er alltid en trussel for en godt fungerende legepraksis.

PC-en, telefonen, bokhylla og kollegaen

Du skal ha respekt for de spørsmålene som kommer opp i konsultasjonen, og finne skikkelige svar så raskt det lar seg gjøre. Selv om jeg lider av datavegring, har jeg lært meg at Norsk Elektronisk Legehåndbok ligger bare to tastetrykk unna (se også referansene i kapittelet Orden i sysakene - arbeidsrutiner som letter kommunikasjon.). Jeg søker gjerne med pasienten til stede. Jeg bruker også aktivt kollegaen over gangen, spesielt for å dele vanskelige kliniske beslutninger. I tillegg har jeg enkelte kolleger som jeg vet er lett tilgjengelige på telefonen, som er spesialister på sitt område, og som synes det er OK å bli spurt. Å bruke hverandres kunnskap og kompetanse kan det bare komme noe godt ut av.

Utfordringer

  • Å svare på pasientens spørsmål på en slik måte at det skaper tillit og utvikler lege–pasient-forholdet

Tips

  • Unngå skråsikre svar
  • Spør deg selv – og gjerne også pasienten – hvorfor pasienten spør
  • Ikke lat som om du vet noe du ikke vet
  • Ikke vær redd for å svare at du ikke vet
  • Spør pasienten hva hun eller han tror svaret er

Les mer

Cassell EJ. Talking with patients. Cambridge, London: The Massachusetts Institute of Technology, 1985.
Griffiths F, Green E, Tsouroufli M. The nature of medical evidence and its inherent uncertainty for the clinical consultation: qualitative study. BMJ 2005; 330:511–5.
Smith R. Thoughts for new medical students at a new medical school. BMJ 2003;327: 1430–3.