Norsk forening for allmennmedisin

Legekunst i praksis - tekster for veiledning i allmennmedisin

Orden i sysakene – arbeidsrutiner som letter kommunikasjon

Per Stensland
28. september 2016
Illustrasjon til "Orden i sysakene – arbeidsrutiner som letter kommunikasjon" av Per Stensland
Illustrasjon til "Orden i sysakene – arbeidsrutiner som letter kommunikasjon" av Per Stensland

Det er ikke bare kunnskap om medisin og om kommunikasjon som sikrer godt legearbeid. Kontorrutiner og arbeidsmiljøet er også blant faktorene som påvirker deg og pasienten. For noen år siden fikk jeg besøk av en kollega som hadde lyst til å se kontoret. Jeg tenkte han ville se på dataanlegget og de siste anskaffelsene på skadestua. Derfor var det ganske lærerikt da han gikk inn døra, så over venterommet, gikk i gangene og konkluderte: Er det slik du vil det skal se ut der du jobber? I dette kapittelet skal jeg dele noen erfaringer om forhold i kontormiljøet som spiller en viktig rolle som rammebetingelser for den faglige virksomheten.

Trivsel skal synes

For å gjøre en bra jobb er det en hjelp om du trives. Det ytre miljøet på arbeidsplassen skal understøtte trivsel. Det er grenser for hvor mye penger dere skal bruke på dataanlegg og celleteller før dere også skal bruke penger på utsmykking av kontorer, ganger og venterom. Det nære miljøet er med og former deg som lege. Prøv å nullstille deg neste gang du går inn på jobben. Kan du vise fram dette og si at slik vil jeg gjerne ha det rundt meg? Er barnelekene rene og brukbare? Møblene hele og rene? Holder arbeidsantrekket til leger og medarbeidere en dugelig standard?

Og er kontoret ditt slik at du ville ha tillit til en (annen) lege som holdt til un- der slike forhold? Det handler om å ta seg selv som yrkesutøver på alvor. Selv liker jeg å ha kunst på veggene og blomster i vinduet på legekontoret mitt. I bokhyllene har jeg et utvalg av bilder, figurer og leker som fanger barnas interesse. Bokhyllene inneholder mangt, men sist i dette kapittelet har jeg laget en liste over hvilke bøker jeg for tiden forventer skal finnes på kontoret både hos meg og hos turnuslegen.

Laboratorium og skadestuer er rent medisinske rom som hos oss bare har medisinsk relevante oppslag, for eksempel prosedyrer for hjerte-lunge-redning.

Trivsel for pasienten

Syke og funksjonshemmete pasienter stiller krav til tilgjengelighet både for rullestolbrukere og for pasienter som har gangvansker. Trapper og terskler skal unngås i inngangsdører. Dører skal åpne seg av seg selv eller ved et lett trykk på en bryter.

Når pasienten kommer inn på venterommet, skal det finnes stoler både for den som ikke kan sitte hardt og for den som har fått satt inn hofteprotese slik at han trenger spesielt høy stol. På vårt kontor har kritikk fra det lokale rådet for funksjonshemmete fått oss til å tenke gjennom de ulike gruppenes spesielle sittebehov.

Tenk over lektyren på venterommet. Ukeblad til voksne, Donald til barna, bøker med lokalt tilsnitt? Det er ingen grunn til å la venterommet være legemiddelindustriens reklamerom. Er det spesielle grupper som vanligvis ikke tilgodeses som du kunne signalisere solidaritet med i litteraturvalget? Kanskje det lokale biblioteket vil la dere ha bøker på omgang.

En periode hadde vi samarbeid med den lokale kunstforeningen om kommunens best besøkte kunstutstilling - legekontorets venterom og korridorer.

Kollegastøtte og intern samhandling

I tidligere tider drev allmennlegen sin solopraksis og fikk faglig påfyll utenfor praksisen. I dag driver vi praksis i grupper, og dine nære kolleger har potensial til å bli dine viktigste faglige støttespillere. Dette er ikke avhengig av at dere er personlige venner, eller opptatt av de samme faglige emnene. Tvert om kan det være en styrke å ha ulike personligheter på et kontor. Én kan bidra med interesse for akuttmedisin, en viser sans for bygging av kvalitetssystemer, en kan være god på intern konfliktløsning - det gjelder å legge til rette for å bruke hverandre.

Det er mulig å ha nytte av telefoner, gangkommentarer og adhocbesøk for å se på hverandres pasienter, men potensialet for faglig utveksling er større. Ukeplanen bør inneholde faste møter for legene, og det må være en balanse mellom økonomisk/ administrative og faglige emner. Med kjennskap til allmennlegers tidspress er det lettere å gjennomføre møter ved dagens start enn senere på dagen.

Noen kolleger har gått lei av «uproduktive møter». Det er en lederutfordring å sikre tilstrekkelig rom både for effektive møter og for uformell samtale. Alternativet til tilrettelagt intern samhandling lurer i form av konflikter knyttet til økonomi eller faglig håndtering.

Alle leger opplever å gjøre feil og nestenfeil. Et støttende kollegialt miljø kan være det som hjelper en over kneika når det blir ens egen tur til å føle at alt kunne vært gjort bedre. Dersom en greier å snakke sammen om de små tabbene (ukens tabbe), er en på god vei til å senke skuldrene sammen. Opplever jeg å bli hørt av mine kolleger, vil jeg ha lettere for å høre på pasienten.

Kollegagruppen omfatter også medarbeiderne. Vi skal samhandle raskt om kompliserte prosedyrer under tidspress. Ukentlig morgenmøte med leger og medarbeidere har hjulpet vårt kontor å samordne arbeidsuken og til tider til å komme gjennom harde perioder. Hvert tredje møte med medarbeiderne er satt av til faglige emner. Felles julebord og turer bidrar til å skape nødvendig lagånd.

Semesterplanen bør også sikre møter med samarbeidspartnere i hjemmesykepleie, helsestasjon, apotek, kommunal psykiatritjeneste og fysioterapeuter.

For at leger og medarbeidere skal ha klar arbeidsfordeling, kan kontoret gjerne lage en felles kvalitetshåndbok, som for eksempel kan være en fil som ligger på det interne nettverket. Mange gode legekontorer legger ut kvalitetshåndboka si på Internett slik at kolleger kan laste den ned til inspirasjon. Andre nyttige fellesdokumenter på intranettet kan være: Kommunens katastrofeplan, Kommunal smittevernplan, Sjekklister for legevaktdeltakere, Sjekkliste for nye leger, Betalingsrutiner for kontorutgifter, Plan for turnuslege, osv.

Dette fordrer en tydelig ledelse på kontoret. Denne kan være permanent knyttet til stilling, eller rullere mellom legene, men den må gis autoritet og bli respektert internt.

Mental gjennomtrekk

Kontoret må ha fysisk og psykisk rom for at legen eller medarbeideren usjenert kan sette seg ned med en kopp kaffe og få blåst ut etter en ekstra slitsom opplevelse. Allmennmedisin kan være en risikosport, tidvis er jobben mer enn slitsom, så slitsom at kontoret må ha aksept for at det finnes situasjoner som best takles ved å få sette seg ned og fortelle hva som står på. Noen må være villig til å høre. Slik var det den formiddagen jeg hadde tatt min rikelige del av øyeblikkelig hjelp-listen, med flere alvorlig syke som måtte stabiliseres og sendes videre. Jeg hadde bare en pasient igjen før min altfor sene pause skulle starte. Jeg visste han hadde bestilt samme dag for å få en sykemelding for muskelsmerte, fått avtale til klokka kvart over elleve, men nå var klokka blitt bokstavelig talt fem over tolv. Da han startet med å klage på ventingen i grove vendinger, hadde han kanskje rett, men også temmelig feil. Jeg hadde brukt pausen til å gjøre meg klar til å høre hva han hadde å si. Han hadde fått beskjed om at jeg var blitt forsinket.

Hvordan vil du ha det, egentlig?

Fastlegelivet skal være en maraton, ikke en sprint. Du kan faktisk ha noen grad av styring på denne delen av livet ditt. Forutsetningen er at listelengden er tilpasset listetyngden, din egen faglige trening og din kapasitet. Særlig når du skal ha din første jobb, er det grunn til å være forsiktig med å binde seg til en stor liste som vanskeliggjør nødvendige faglige oppslag og kontrollspørsmål mellom pasientene. På samme måte kan det være grunn til å advare mot å gå inn i en praksis med så store faste utgifter at du må drive praksis store deler av døgnet for å kunne møte utgiftene. De vanene du legger deg til i starten av karrieren, kan bli et rammeverk som hjelper deg til faglig gode arbeidsvaner.

Når du har kommet deg gjennom den første innkjøringen og begynner å mestre det vanlige, kan det være grunn til å spørre seg selv: Driver jeg nå på en måte som gjør det mulig for meg å gjøre litt ekstra ut av mine spesielle interesseområder? Dersom du har et faglig «elektrisk tog» som du har lyst til å bruke tid på, lag en ukeplan som slipper toget inn. Du blir nok en bedre lege også for andre pasienter dersom du sikrer deg tilførsel av jevnlige faglige gleder.

En periode i livet arbeidet jeg med behandling av tuberkulose i Botswana, oppgaver som var farlig meningsfylte. Da jeg dro hjem, visste jeg at jeg måtte gjøre noe aktivt for å legge mening og skape løft også i en norsk medisinsk hverdag. For meg betydde det å starte en studie av kommunikasjon i egen praksis. Hvilket emne du velger, er mindre viktig. Strategien er virksom.

Hvordan hilser du?

Legekontoret er et sted for fysisk undersøkelse og for alvorlig samtale (selv om vi ikke sjelden kan le). Hva er mer naturlig enn å håndhilse? Du kjenner det i hånden når du har hilst, som det første tegn på en kontakt av en annen karakter enn en vanlig prat. Du signaliserer orden i sysakene. Barn har forståelse for det konkrete. Jeg håndhilser på alle barn og på de aller fleste voksne.

På samme måte går jeg personlig ut og henter pasientene på venterommet. Dermed får jeg beveget meg (litt), jeg får fulgt med hvem som venter på venterommet, hva som skjer på kontoret, og jeg viser pasienten respekt ved å hente ham selv.

Tidligere sykdommer og faste medisiner

Den faste fastlegen har fått et redskap til å holde oversikt over de store linjene i sykehistorie og behandling ved å oppdatere datajournalens side for «tidligere sykdommer». Ikke minst når journalens innboks fylles med epikriser, polikliniske vurderinger og røntgensvar, kan det trengs en samlet og enkel oversikt over tidligere innleggelser og hvilke kroniske sykdommer pasienten faktisk lider av.

Sist uke fikk jeg besøk av en 80 år gammel mann fra nabokommunen som hadde blitt noe mer slapp og tungpusten mens han var på ferie hos datteren. Han fortalte at han hadde hatt noe med hjertet og noe med nyrer... eller var det binyrer? Han husket ikke navnet på medisinene sine, men de var mange. Der og da ble jeg minnet om at den kliniske undersøkelsen alene er et spinkelt grunnlag for beslutninger, og priste meg lykkelig over at jeg til vanlig har en full journal og atskillig personlig kjennskap til de eldre som står på listen min. Etter noen tid greidde medarbeiderne å skaffe informasjon fra kontoret til hans fastlege. Dermed kunne jeg gjøre en fornuftig vurdering.

På en alminnelig dag kan jeg bli sliten etter lunsj. Da trenger jeg noen rammer som hjelper meg å holde fokus. Det kan ganske enkelt være lett å glemme hvorfor pasienten kommer. En kort kikk i journalen på siste notat, tidligere sykdommer og faste medisiner sikrer at jeg er der pasienten med rette forventer at jeg skal være. Du har nytte av den samme journalføringen den dagen du skal henvise pasienten eller skrive en trygdeerklæring der det kortfattede resymeet er det som trengs (se også kapittelet Å få ting unna).

Det vil være en styrke dersom kontoret finner fram til enkle felles føringskonvensjoner og ansvarsregler for innføring av slike enlinjes informasjoner. Om du trenger ideer for slike føringskonvensjoner, kan du få hjelp av journalsystemets brukergrupper.

Grunnlaget for korrekt medisinforeskrivning er at legene har en felles strategi for utvikling av interne medikamentlister og oppdatering av pasientens faste medisiner. Dette har som konsekvens at legen eller en annen definert person må oppdatere informasjon om endrete medikamenter i innkommende epikriser. En slik rutine kan virke selvsagt, men det er grunn til å regne med at den neppe gjennomføres konsekvent.

Journalsystemene gjør det lett for legen å lage utskrift av faste medisiner. Alle eldre, og personer som bruker mange medisiner, bør få et oppdatert medisinkort hver gang medisinene endres. Utydelig kommunikasjon om medisinbruk er farlig.

Den viktigste motivasjonen for å legge energi i dette arbeidet kan du finne dersom du tenker deg i hvilken grad du ville ha tillit til et legekontor som ga deg en resept med feil.

Orden i sysakene og legens tillit

Det finnes mange enkle gleder, noen av dem finner man på et velutstyrt og veldrevet legekontor. Det er en glede å se astmaen lette fra niårige Ola, bare ved hjelp av et pariapparat. Når han har fått fri pust, virker alt enkelt. Men det forutsetter at kontoret har skaffet pariapparatet, at det finnes rutiner for utskifting og oppdatering av kontorets medikamentlager, og at du og medarbeiderne er kyndige.

Likedan er du nyttig for atten år gamle Anne når du med hjelp av kompetente medarbeidere og enkle laboratorieprøver påviser at halsbetennelsen ikke trenger antibiotika fordi den skyldes mononukleose. Men når du kan gi korrekte og gode råd, forutsetter det at dere faktisk har den kompetansen og det utstyret som trengs.

Fungerende samhandling på kontoret gir utgangspunkt for å løse de medisinske oppgavene pasienten forventer hjelp med. Dette gir grunnlag for tillit. Og tillit er grunnlag for kommunikasjon med pasienten.

Utfordringer

  • Se over kontoret med nye øyne - endre det som ikke er godt nok
  • Endre samhandlingsrutiner som ikke fungerer
  • Jobber du på en måte som gjør det mulig å bruke dine spesielle interesseområder?

Tips

  • Bruk penger på estetikk og trivselstiltak
  • Legg arbeid i oppdatering av «tidligere sykdommer» og «faste medisiner»
  • Gi medikamentkort til alle eldre

Les mer

Prosedyrebok Ulriksdal legesenter 2003.
Roksund G. Fastlegen. Oslo: Universitetsforlaget, 2002.

Forslag til en allmennmedisinsk faglitterær survival kit
Her er et knippe bøker og lærekilder som du og dem du veileder kan ha nytte av å ha tilgang til på kontoret ditt.

På armlengdes avstand
Hunskår S (red.). Allmennmedisin. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2003.
Norsk Legemiddelhåndbok. Oslo: Foreningen for utgivelse av norsk legemiddelhåndbok, 2001. (Papir eller elektronisk.)
Arentz-Hansen C, Moen K. Legevakthåndboka. Oslo: Gyldendal, 2005.
Claudi T (red.). NSAMs handlingsprogram for diabetes i allmennpraksis. Oslo: Norsk selskap for allmennmedisin, 2000, elektronisk versjon 2005.
Lundevall S, Prydz P, Aschim B, Prestegaard K (red.) Hva, hvordan og med hvem? Praktiske ferdigheter i allmennpraksis. Oslo: Den norske lægeforening, 1998.
Smittevernloven. Håndbok. Antibiotika i allmennpraksis. Oslo: Statens helsetilsyn, 1999.
Norsk indeks for medisinsk nødhjelp. Oslo: Den norske lægeforening, 1999.
Veileder til diagnose, behandling og forebygging av KOLS.

På PC-en

Norsk Elektronisk Legehåndbok.

Faglitterær bakvakt

En oppslagsbok i klinisk kjemi om tolking av laboratorieprøver.
En oppslagsbok med oversikt over undersøkelse av det perifere nervesystemet.
Et oppslagsverk over hudsykdommer med bilder.
Et stort indremedisinsk oppslagsverk: Medisinsk Kompendium, Harrison o.l.
Haga OS. Hverdagspediatri. Oslo: Universitetsforlaget, 2006.
McWhinney IR. A textbook of family medicine. Oxford: Oxford University Press, 1997.
Misvær N, Oftedal G (red.). Håndbok for helsestasjoner 0–5 år. Oslo: Kommuneforlaget, 2002.
Roksund G (red.). Fastlegen. Oslo: Universitetsforlaget, 2002.

Tidsskrifter

Tidsskrift for Den norske legeforening
Utposten
British Medical Journal

Skjønnlitterær bakvakt

Både leger og pasienter har beskrevet erfaringer med det kliniske møtet, i innsiktsfulle kasuistikker og i selvbiografier. Slike historier fortsetter der fagbøkene slutter, ved å legge til eksistensielle og personlige sider ved legens og pasientens situasjon. Det finnes endog litteratur som hjelper - som medisin. Gjenkjennelse og identifisering kan gjøre det lettere å ta fatt på deler av eget liv som andre har beskrevet i skriftlig form. Mange leger har et knippe skjønnlitterære bøker som har gjort spesielt inntrykk på dem. Fortell din kollega om dem!