Forskning viser at anemi under svangerskapet er forbundet med økt risiko for en for tidlig fødsel, lav fødselsvekt, lav gestasjonsalder og dødfødsel. Jernmangel er den vanligste årsaken til anemi.
Nå finner en norsk studie, som inngår i det store prosjektet STORK-Groruddalen, at gravide minoritetskvinner har opptil 4,4 ganger høyere sannsynlighet for jernmangel enn vestlige kvinner. Også når andre målemetoder enn s-ferritin (jernlager) er brukt, ligger gravide fra etniske minoritetsgrupper høyere i forekomst.
– Hovedfunnene våre er store etniske forskjeller på jernmangel hos gravide. Selv når vi har korrigert for mulige confoundere, består forskjellene, sier fastlege og stipendiat Marthe-Lise Næss Andresen. Hun er fastlege ved Vettre legekontor, stipendiat ved Universitetet i Oslo, Avdeling for allmennmedisin, og førsteforfatter av studien som ble publisert i fjor.
Flere jernmarkører
Kvinner fra Sør-Asia, Midtøsten og fra afrikanske land sør for Sahara hadde signifikant lavere verdier enn vestlige kvinner på alle mål for jernmangel. Forekomsten av jernmangel varierte veldig ut ifra hvilken målemetode som ble lagt til grunn.
Trolig er den norske studien den første populasjonsbaserte studien i Europa der jernmangel er målt med tre ulike metoder hos friske gravide i en multietnisk befolkning.
– Da jeg startet forskningen, var ferritin den vanligste metoden å måle jernmangel på hos gravide. Samtidig ble det i studier stilt spørsmål ved hvor pålitelig ferritin-måling er når den foretas langt ut i svangerskapet. Litteraturen viste at forekomsten av jernmangel varierte veldig, avhengig av hvilken målemetode man brukes. Jeg tenkte at det må jo finnes flere metoder å måle jernmangel på hos gravide. Derfor valgte jeg å gå videre med nye jernmarkører, forteller Næss-Andresen.
Hun fant forskningsartikler som hadde sett på andre metoder: Transferrinreseptor (sTfR) og total body iron. Mengden sTfR i blodceller kan si noe om kroppens behov for jern. sTfR oppreguleres når det er mangel på jern. Total body iron angir et beregnet nivå basert på en avansert formel der ferritin- og sTfR-verdier inngår.
– Arbeidet ble mer kompleks med bruk av tre ulike jernmarkører og hemoglobin, men det ga studien et løft, kommenterer Næss-Andresen.
Resultatene ble da også publisert i det høyt rangerte tidsskriftet American Journal of Clinical Nutrition.
Gjennomgående lavere
Målemetodene viste store forskjeller i forekomst av jernmangel når man så på de kvinnene som hadde anemi: Når jernmangel ble målt ut ifra sTfR, var forekomsten på 35 prosent. Til sammenligning var forekomsten av jernmangel på 46 prosent når total body iron ble lagt til grunn og på 72 prosent ved måling av ferritin.
– Hvilken type blodprøvemåling som er den mest nøyaktige, gir ikke studien vår svar på. Til det trengs prøver fra benmargen, kommenterer Næss-Andresen.
Anemi forekom hos 5,9 prosent av alle kvinnene i den norske studien. Blant vestlige kvinner var andelen på 1,8 prosent, mens den varierte fra 0 til 14 prosent i ulike etniske minoritetsgrupper.
Jernmangel målt ved ferritin viste en forekomst på 33 prosent hos samtlige kvinner, 15 prosent hos vestlige kvinner og fra 27 til 55 prosent i ulike minoritetsgrupper.
Kvinner fra Sør-Asia og fra land sør for Sahara hadde 4,4 ganger høyere sannsynlighet for jernmangel, sammenlignet med vestlige kvinner – og henholdsvis 3,2 og 3 ganger høyere for kvinner fra Øst-Europa og Midtøsten. Forskjellene var statistisk signifikante.
Forekomsten av anemi og jernmangel er i stor grad sammenfallende med funn fra andre studier fra Europa og USA. Ifølge Næss-Andresen er det imidlertid vanskelig å sammenligne direkte siden det ikke er standardiserte referanseverdier og metoder for å måle sTfR og total body iron.
Hemoglobin-nivået var lavere hos alle minoritetskvinner, sammenlignet med vestlige kvinner. Men hemoglobin alene viste seg ikke å være en pålitelig markør på jernmangel.
– Når vi ser på de ulike jernverdiene hos kvinnene, ligger minoritetskvinnene gjennomgående på lavere nivåer uavhengig av hemoglobinnivå. Selv om hemoglobinnivået er normalt, vil det hos mange foreligge jernmangel, særlig blant minoritetskvinner, så det er med andre ord ikke tilstrekkelig å måle bare hemoglobin hos gravide.
Få tok tilskudd
Blant alle i studien tok 18 prosent jerntilskudd ved inklusjon. Det var flere ikke-vestlige enn vestlige gravide som tok tilskudd.
– Da studien ble gjennomført, var ikke jerntilskudd rutinemessig anbefalt. Vi tror at de som allerede tok tilskudd ved inklusjon i studien, var kvinner som hadde vært innom fastlegen og målt ferritin og fått påvist lavt jernlager. Det at noen allerede tok jernsupplement blir en bias, bemerker Næss-Andresen og legger til:
– Av etiske grunner ga vi beskjed om at kvinner som hadde ferritin på under 20 ved inklusjon, trengte jerntilskudd.
– Var det noen risikofaktorer som slo ut?
– Flere faktorer er signifikante alene, men vi har konsentrert oss om de etniske forskjellene etter justering for risikofaktorer. De store forskjellene ut ifra etnisitet er det viktigste funnet vårt. STORK-Groruddalen-prosjektet har vist at det er forskjeller i risiko, som at minoritetskvinner generelt har lavere utdanning, får flere barn, har dårligere kosthold, dårligere ernæringsstatus som lavere d-vitaminnivå og i mindre grad tar folat når de blir gravide.
Også i studien om jernmangel rapporterte en høyere andel etniske minoritetskvinner enn vestlige kvinner et usunt kosthold.
– 90 prosent av etniske minoritetskvinner med høyest forekomst av jernmangel rapporterte et kosthold siste 14 dager som vi vurderte som usunt. Gravide som spiste en del grønnsaker, kjøtt og c-vitaminholdig mat ble ansett å ha et jernrikt kosthold.
Tidlig måling
– Hvordan kan gravide med jernmangel best fanges opp?
– Ferritin er det beste målet på jernlager hos friske personer, den mest anvendelige metoden og den metoden fastlegene kjenner best til. Men ferritin påvirkes av infeksjon og av graviditet på grunn av fysiologiske forandringer og hemodilusjon; at blodplasma øker og at konsentrasjonen av røde blodceller reduseres. Hvis vi måler tidlig i svangerskapet, før forandringene slår inn, kan vi stole mer på verdien.
– Hva er en tidlig måling?
– Tidlig måling er i første trimester – men jo lenger ut i det første trimesteret, dess større endringer skjer i kroppen. Hemodilusjonen er maksimal omkring svangerskapsuke 22-24. Da vi gjennomførte studien, inngikk ikke måling av ferritin i retningslinjene for svangerskapsomsorg. Nå er dette inne igjen i anbefalingene. Hvis vi klarer å måle hemoglobin og ferritin tidlig i svangerskapet, er det et godt mål og tilstrekkelig informasjon til å oppdage jernmangel. Får vi ikke målt tidlig, bør de andre jernmarkørene tas med for å få tilleggsinformasjon, og dagens retningslinjer sier at hvis man ikke får målt tidlig i svangerskapet, skal det gis jerntilskudd.
Når i svangerskapet kvinnene i studien ble inkludert, varierte, og mange av blodprøvene er tatt i andre semester. Artikkelforfatterne påpeker også dette som en svakhet ved resultatene.
Høy deltagelse
Snaut seks av ti i studien tilhørte en etnisk minoritetsgruppe. Kvinnene kom fra 65 ulike land, og 14 prosent av immigrantene hadde bodd under ett år i Norge før graviditeten. Cirka 20 prosent anga norsk-kunnskapene som svake, og omtrent like mange trengte tolk.
Nær to av tre som ble invitert til studien takket ja til deltagelse.
– Det er vanskelig å få med minoritetskvinner i studier, men i STORK-Groruddalen er all informasjon oversatt til åtte språk, de som trenger det, har fått tolk. Vi har også inkludert analfabeter. Det løfter studien betraktelig at vi har fått med dem som vanligvis er vanskelig å få med. Vi ser jo på fastlegekontorer, på legevakt og helsestasjoner at disse kvinnene i større grad enn vestlige kvinner har helseutfordringer, kommenterer Næss-Andresen.
Nå er hun i gang med sin andre artikkel.
– Vi ser på forekomst av jernmangel og anemi etter fødsel, om det fortsatt er etniske forskjeller eller om andre faktorer spiller inn. I den tredje artikkelen min vil jeg se endringene i jernstatus og hemoglobin fra tidlig i svangerskapet til postpartum, og assossiasjoner til etnisitet og andre risikofaktorer.
Fanger opp utsatte grupper
Næss-Andresen har sendt inn abstrakt til den allmennpraktikerkongressen Wonca Europe i Berlin i juni. Kongressen er foreløpig utsatt til desember.
– I tillegg har mine kolleger i STORK-Groruddalen prosjektet og jeg sendt inn et abstrakt til Wonca World i Abu Dhabi i november. Anne Karen Jenum, veilederen min, og Nilam Shakeel har stått i bresjen for en workshop på etniske helseforskjeller. Men på grunn av Covid-19-pandemien er det også usikkert om denne kongressen vil bli gjennomført.
Jenum leder STORK-Groruddalen. Shakeel disputerte i fjor med data fra prosjektet. Hun har, i likhet med Næss-Andresen, fått forskningsstøtte fra Allmennmedisinsk forskningsfond.
– Vi er en stor gruppe stipendiater som jobber i STORK-Groruddalen-prosjektet. Det gjør arbeidet veldig morsomt når vi kan diskutere med hverandre på tvers av hva vi jobber med. Prosjektet er et veldig viktig folkehelseinitiativ ved at vi får tall på det vi ser på helsestasjoner og fastlegekontorer. Det gjør at vi kan identifisere risikogrupper og sørge for at de får et bedre helsetilbud, tilpasset deres behov, sier Marthe-Lise Næss Andresen.
Tekst og foto: Lisbeth Nilsen
Fakta om studien
Inkluderer 792 friske, gravide kvinner, hvorav nær 60 prosent tilhører etniske minoritetsgrupper.
Dataene er innhentet i perioden 2008-2010.
Kvinnene ble undersøkt omkring svangerskapsuke 14, midtveis i svangerskapet og 14 uker etter fødsel.
Anemi ble definert som hemoglobinnivå på under 11,0 g/dL i første trimester og under 10,5 i andre trimester.
Studien inngår i STORK-Groruddalen-prosjektet med kvinner rekruttert fra helsestasjoner i Groruddalen i Oslo.
Lenke til artikkelen: https://academic.oup.com/ajcn/article-abstract/109/3/566/5369463?redirectedFrom=fulltext