Fastleger og kardiologer som gruppe fanget opp i gjennomsnitt over 80 prosent av bilyder fra lydopptak av hjerteauskultasjon (lytting med stetoskop). Men det var store forskjeller mellom de enkelte legene, og erfaring økte sannsynligheten for å identifisere bilydene.
Det er noen av funnene til norske og nederlandske forskere i en studie som nylig er publisert i Scandinavian Journal of Primary Health Care.
I studien deltok 17 fastleger, 8 sjette års medisinstudenter og 9 kardiologer. Hver av de 34 deltagerne fikk høre på 40 lydopptak av normale hjertelyder og bilyder.
Legenes evne til å gjenkjenne bilyder ved hjerteauskultasjon er sammenlignet med ferdighetene hos sjette års medisinstudenter. Ett og samme lydopptak ble avspilt to ganger (uten at deltagerne kjente til rekkefølgen), og forskerne har også sett på om den enkelte fastlege, kardiolog og medisinstudent bedømte ett og samme lydopptak likt – om de var enige med seg selv. Klassifisering av hva som var en bilyd, ble definert av artikkelforfatterne selv. Denne referansen er derfor ikke en fasit og sier heller ikke noe om en bilyd er uttrykk for hjertesykdom.
På gruppenivå var det ikke signifikant forskjell mellom fastleger og kardiologer eller mellom fastleger og medisinstudenter når det gjaldt å identifisere en hjertebilyd ut ifra referansen.
Den eneste forskjellen som var signifikant var sammenligningen av studenter og kardiologer; Kardiologene som gruppe hadde drøyt 2,5 ganger signifikant høyere sannsynlighet enn medisinstudentene for å svare i henhold til referansen.
– Vi ville vi se om medisinstudentene og fastlegene hørte det samme som kardiologene – om man må være hjertespesialist for å kunne avdekke tegn på mulig klaffesykdom. Dette er tidkrevende forskning, og hadde vi hatt flere deltagere, ville vi kanskje fått signifikante forskjeller mellom alle gruppene, kommenterer førsteforfatter Stian Andersen.
Han er stipendiat ved Universitetet i Tromsø og fastlege og kommuneoverlege i Storfjord kommune i Nord-Troms.
Fastleger på bunn og topp
Spennet var størst for fastlegene: Tre av de 17 fastlegene fanget opp bilyder ved under 60 prosent av lydopptakene og 10 fastleger fanget opp mer enn gjennomsnittet, som var 75 prosent for alle deltagerne.
– Det er interessant at vi fant et så stort spekter, med allmennleger både på bunn og topp. Noen av allmennlegene var veldig ferske. Vi har sett på erfaring opp mot resultater, men har ikke beskrevet den enkeltes leges resultater og erfaring for å unngå at de kan identifiseres. Som gruppe er alle legene ganske enige og enige nok til at vi kan stole på at de fleste hører en bilyd. Men vi ser stor variasjon mellom legene, både i hvor mange bilyder de fanget opp og i at de ikke alltid var enige med seg selv når de hørte samme lyd to ganger. De som var mer enige med seg selv, hadde også større sannsynlighet for å være enige med referansen, sier Andersen.
Det var mindre variasjon blant kardiologene.
– Kardiologene var generelt eldre og hadde mer erfaring enn fastlegene, så det kan være at det er erfaring som slår ut og ikke nødvendigvis det å være spesialist.
Prediktorer
Mer enn fem års erfaring var nemlig en signifikant prediktor for både å være enig med seg selv og for å være samstemt med referansen. Erfaring mer enn doblet sannsynligheten for å svare i henhold til referansen.
– Noen studier viser at leger som har vært lenge i klinikken er dårligere på hjerteauskultasjon enn mindre erfarne leger, mens vi ser det motsatte. Men de andre studiene har i større grad vært rettet mot spesifikke diagnoser. Siden kardiologene hadde lengst erfaring, kan det ha påvirket resultatene. Vi vet ikke om det er at de som gruppe har mer erfaring i hjerteauskultasjon eller at de er hjertespesialister, som har vært utslagsgivende. Hvis vi skulle skille mellom dette, måtte vi ha hatt med mange flere kardiologer med ulik erfaring.
Lydopptak med sterke bilyder, sammenlignet med svake bilyder, var også en signifikant prediktor for å fange opp bilydene.
Hovedprosjekt: Nytteverdien
Forskerne har tallfestet resultatene ved å regne ut kappa-verdi, et statistisk mål på samstemthet. En k-verdi på 1 betyr fullt samsvar/ikke tilfeldig resultat, og en verdi på over 0,7 regnes som god samstemthet. Median k-verdi for enighet med seg selv for alle tre gruppene var 0,64. Median k-verdi for samstemthet med referansen var 0,67 og varierte fra 0,29 til 0,90. Generelt var kappa-verdien høyest for kardiologene og lavest for medisinstudentene, med henholdsvis median 0,69 og 0,51. For fastlegene var median kappa-verdi 0,65.
Den første studien som er publisert nå utgjør en liten del av doktorgradsarbeidet til Stian Andersen. Hovedprosjektet er å finne nytteverdien av hjerteauskultasjon i allmennpraksis for å fange opp bilyder – og undersøke om bilydene er tegn på sykdom.
– En del av pasientene som henvises videre viser seg å ikke ha klaffesykdom. Målet er at forskningen kan bidra til å redusere unødige henvisninger og raskere kunne oppdage klaffesykdom hos pasienter som trenger behandling.
Få studier fra allmennpraksis
Ifølge Stian Andersen er det få studier som har sett på samstemthet mellom leger og den enkelte leges enighet med seg selv når det gjelder å identifisere hjertebilyder.
– Det mangler også god kunnskap om sammenhengen mellom hjertebilyder og klaffefeil. Spesielt er det begrenset forskning blant uselekterte pasienter i allmennpraksis, og det er ingen retningslinjer for leger i primærhelsetjenesten på hvordan hjertebilyder skal følges opp.
Forskningen hans er støttet av Allmennmedisinsk forskningsutvalg og Allmennmedisinsk forskningsfond. I andre del av doktorarbeidet ser Stian Andersen på funn fra ekkokardiografi (ultralyd) og på om det er en sammenheng mellom hjertebilyd og klaffesykdom. I den tredje delen undersøker han om hjertebilyd har sammenheng med andre sykdommer.
Digitalisering
Andersen forteller at han ble inspirert av forskningen på lungelyder.
– Jeg ble nysgjerrig på hva som kan forklare om vi hører bilyder over hjertet. Stetoskopet er et gammelt instrument med utstrakt bruk. Som ved alle medisinske undersøkelser, bør vi finne ut hvor nøyaktig metoden er. I enkelte sammenhenger er ikke det vi hører med stetoskopet alene tilstrekkelig, og det vi hører må tolkes med forsiktighet. Det har blant annet norsk forskning på lungeauskultasjon vist.
Forskeren viser til at den digitale utviklingen med «smarte» stetoskoper og mer avansert håndholdt ultralyd kan bidra til at flere pasienter med klaffefeil kan oppdages hos fastlegene. Men han poengtere at det er ubesvarte spørsmål:
– Hvor sikre er håndholdte ultralydapparat, som blir mer og mer tilgjengelig i allmennpraksis? Hvilken kompetanse har allmennlegene til å gjennomføre en sånn undersøkelse? Blir håndholdt ultralyd bare en mellomstasjon før henvisning til ekkokardiografi? Kan algoritmene fange opp ting vi mennesker ikke hører, og har det klinisk relevans?
– Hva mister legene hvis digitaliseringen blir viktigere enn å lytte med stetoskopet?
– Generelt er det få studier på dette. Forhåpentligvis kan vi si noe mer Uansett miste vi ikke noe ved å lytte, og pasientene føler seg ivaretatt – de opplever hjerteauskultasjon som en viktig undersøkelse. Tar vi helt bort stetoskopet, går vi nok glipp av andre ting, mener Stian Andersen.
FAKTA om studien
Opptak av hjertelyder fra stetoskop, med påsatt mikrofon, er hentet fra 39 personer som deltok i den 7. Tromsøundersøkelsen.
● I studien deltok 17 fastleger, 8 sjette års medisinstudenter og 9 kardiologer.
Fastlegene: Median år i praksis var 3,5 for kvinnelige fastleger og 13 år for mannlige. Det var liten forskjell i median alder.
Kardiologene: Seks av de ni var kvinner. Kvinnelige kardiologer hadde median 9 års erfaring, de mannlige 29 år. Kvinnelige hjertespesialister var betraktelig yngre enn sine mannlige kolleger.
Medisinstudentene: Alle var kvinner.
● Hver av deltagerne fikk høre på 40 lydopptak av bilyder ved hjerteauskultasjon (lytte med stetoskop).
● Lydopptakene var fra 39 pasienter med median alder 64,5 år, og drøyt halvparten var kvinner. Det var omtrent lik fordeling av normale og unormale hjertelyder i lydopptakene.
● Deltagernes identifisering av bilyder (systolisk og diastolisk bilyd under ett) ble sammenlignet med en referanse, som var artikkelforfatternes vurdering av hva som var en bilyd.
● Lydopptakene ble avspilt to ganger (uten at deltagerne visste når det samme opptaket ble avspilt på nytt), og studien har også sett på om deltagerne var enig med seg selv.