Når pasienten kommer med urimelige krav til fastlegen, hva er det som gjør at fastlegen likevel klarer å ivareta rollen som portvokter?
Dette har Jørgen Breivold, fastlege og forsker og fastlege i Hå kommune i Rogaland, undersøkt. I sommer ble resultatene fra fokusgruppestudien «Conditions for gatekeeping when GPs consider patient requests ureasonable» publisert i Family Practice.
Spesielt én av løsningene på en vanskelig konsultasjon gjorde inntrykk på Breivold: En fastlege i studien fortalte om en mor som hadde kommet til hen med barnet sitt. Moren hadde vært hos flere leger, men slo seg ikke til ro med at barnet trolig bare led av en vanlig forkjølelse. Hun var bekymret og ville at barnet skulle undersøkes nærmere. Legen forteller: «Jeg sa til henne at alt så bra ut, og at jeg er hennes fastlege og at hun kunne komme til kontoret mitt for en kort sjekk hver dag hvis hun ville».
– Det var interessant å høre for meg som også er fastlege selv, hvordan legen balanserte det å være portvakt i et kortsiktig og et langsiktig perspektiv. Dette er legekunst. Måten fastlegen håndterte situasjonen på, gjorde moren trygg. Jeg tror ikke hun kom til legekontoret hver dag, men vissheten om at hun hadde muligheten, var til hjalp og var forløsende på bekymringen, sier Jørgen Breivold.
Forståelse
I studien ble et urimelig krav fra pasienten definert som et krav fastlegen selv opplevde å være urimelig ut ifra et profesjonelt ståsted. Slike krav kan være knyttet til urealistiske forventninger om hva legen kan gjøre. Det kan være at pasienter viser til praksis hos andre leger – «naboen min fikk henvisning for dette hos sin fastlege sin», eller at pasienten krever sykmelding uten god medisinsk grunn.
– Vi har ikke hatt intensjon om å gi et nytt bilde av hvordan fastleger opplever urimelige krav fra pasientene. Forskningen til Stein Nilsen og Per Øystein Opdal har viste at slike situasjoner bidrar til at fastleger blir oppgitte og frustrerte. Vårt ønske med denne studien var å rette oppmerksomheten mot de positive erfaringene, de situasjonene der fastlegene opplevde å ha lyktes i å håndtere urimelige pasientkrav, sier Jørgen Breivold.
Studien inngår i doktorarbeidet hans, som er støttet av Allmennmedisinsk forskningsfond.
– Fastlegene var opptatt av det langsiktige perspektivet, og sier det kan innebære at de går på akkord med faglig integritet på kort sikt. Hva mener du om det?
– Alle gode konsultasjoner bygger på at det er tillit mellom fastlegen og pasienten. Når pasienter opplever å bli forstått og tatt på alvor, er det med på å øke tilliten til at de også senere vil kunne få riktig hjelp. Fastlegene la vekt på at det i et kortidsperspektiv kan lønne seg å være litt mer romslig og være villig til å gi litt mer etter enn man egentlig er komfortabel med, for at man i et langtidsperspektiv kan styre tiltak i en mer faglig riktig retning. Slike «kompromiss-løsninger» ble diskutert i fokusgruppene og var noe som legene mente de kunne gjøre selv om det gikk på tvers av den faglige vurderingen.
Også når det gjaldt sykmelding, hendte det at fastlegene gikk litt på tvers av egen oppfatning.
– Fastlegene ga uttrykk for at de ofte var romslige og fleksible – og særlig ved tvil om nytten tidlig i sykmeldingsforløpet. I andre situasjoner sykmeldte de pasienten, men informerte om at sykmeldingen ikke kunne bli langvarig. Slik inngikk fastlegene et slags kompromiss mellom pasientens ønsker og hva de selv synes var rett.
Støtte
En viktig faktor som kom frem i fokusgruppeintervjuene, var fastlegenes behov for mer ekstern støtte.
– Vi kan ikke bare se på fastlegenes kommunikasjonsferdigheter isolert i enkeltstående konsultasjoner når portvaktrollen utfordres. Dette må ses i en større samfunnsmessig sammenheng. Dersom allmennleger skal kunne utøve rollen som portvakt på en god måte, så er de helt avhengige av at mandatet som portvokter får anerkjennelse og støtte fra kolleger, helsemyndigheter og samfunnet som helhet.
– Et overraskende funn, og det viktigste funnet i studien, var at både individuelle og ytre faktorer samtidig er nødvendige betingelser for en god utøvelse av portvaktrollen. Fastlegene mener de er helt avhengige av støtte for det faglige ansvaret de har for å unngå overdiagnostikk og overbehandling. Spesielt helsemyndighetene har et særskilt ansvar for å framsnakke fastlegen som portvakt. Da må de først ta på alvor dilemmaene som oppstår rundt medisinsk overaktivitet, og samtidig anerkjenne at dette er en vanskelig rolle for legene, sier Breivold.
I intervjuene kom det frem at legene får god hjelp fra offentlige publikumskampanjer.
– Da det gjennom en nasjonal kampanje ble formidlet at overforbruk av antibiotika kunne føre til resistens av bakterier, og at vi dermed kunne miste en viktig behandlingsmulighet, tror jeg dette ble akseptert av pasienten fordi de forsto konsekvensene dette kunne få for dem personlig. Legene som deltok i vår studie fortalte at kampanjen hadde gjort det lettere å si nei til å gi antibiotika i situasjoner der det ikke var grunnlag for å forskrive det. Jeg tror det ligger et potensiale for økt beslutningsstøtte til allmennleger fra samfunnet gjennom slike kampanjer. Men med gammeldags formynderi når vi ikke frem, det må brukes eksempler som folk forstår og kan kjenne seg igjen i, mener Breivold.
Forståelse
Flere av fastlegene i studien mente at hvis de opplever et krav som urimelig, så har de ikke fullt ut forstått hvorfor pasienten kommer med kravet. Én fastlege mente at hvis man starter med å avslå pasientens krav, så kommer man ikke til å finne ut noe i det hele tatt.
– Når det blir tydelig for fastleger at de har en annen forståelse av problemet enn pasienten, må de stoppe opp og anstrenge seg for å finne ut hvorfor – være nysgjerrig og vise empati. De må være tydelige i formidlingen av eget budskap og forsøke å oppklare misforståelser.
Lente seg til andre
Ikke så overraskende trakk legene i studien frem gode kommunikasjonsevner som avgjørende for å kunne håndtere urimelige pasientkrav. De fremholdt betydningen av å utforske hvorfor pasientene kommer med et urimelig krav. I tillegg ble bevissthet på språkforskjeller, forskjeller i kultur og utdanningsnivå også diskutert som helt vesentlig.
Deltagerne i studien rådførte seg ofte med kolleger på legekontoret, både for å få støtte selv, og for å gi pasienten større trygghet.
– Fastlegene kunne si til pasienten: «Jeg har en kollega på nabokontoret som kan mye om dette». Et annet alternativ kunne være å ringe en sykehuslege mens pasienten var til stede. Mange pasienter stoler mer på spesialister, og det å konferere med en sykehuskollega vil ofte berolige pasienten.
Utgangspunkt for studien var ifølge Breivold at mange fastleger synes det er utfordrende å sitte alene på fastlegekontoret og ta avgjørelser som er upopulære hos pasientene.
– Fra tidligere forskning vet vi at når fastleger har ulike syn på en problemstilling, er det vanskeligere å komme til enighet med pasientene rundt dette. Og motsatt, når fastlegene er samstemte, er det enklere å bli enig med pasienten. Nettopp dette ble framhevet av fastlegene i studien. Dette er også min personlige erfaring, at det er lettere å stå i en utfordrende dialog med en pasient hvis jeg vet at jeg har støtte fra fastlegekollegene mine generelt, kommenterer Breivold.
– Fastlegene etterlyser mer støtte, men ikke nødvendigvis flere retningslinjer. Hvor viktig er nasjonale retningslinjer?
– De er viktige rettesnorer, men fastleger velger ikke alltid å følge disse, blant annet hvis det kommer i konflikt med lege-pasient-forholdet. Fastlegene i denne studien etterlyste at helsemyndighetene i større grad utarbeider informasjonsskriv som legene kunne gi pasientene, slik det er gjort for blodprøve-screening (PSA) for prostatakreft. Sånne skriv vil kunne gjøre det lettere for pasienter å forstå fenomener som overdiagnostikk og vise at det er faglig konsensus på området. Annen forskning har sett at ved håndtering av vanskelige tema, har fastleger en tendens til å søke støtte fra en tredjepart, for å ta fokuset bort fra egen rolle ved et avslag. For eksempel kan de si at «Retningslinjene anbefaler at vi gjør det slik».
Opplæring og folkeopplysning
Artikkelen i Family Practice er den første av tre delstudier.
– I den andre studien gjennomfører vi en spørreundersøkelse for å kartlegge holdninger og erfaringer hos fastlegene til pasienters bruk av privat helseforsikring ved henvisninger. Spesielt i situasjoner der fastlege og pasient er uenige om det faglige grunnlaget for henvisningen, øker presset på portvokterrollen.
– Har fastlegene fått god nok opplæring i å takle urimelige pasientkrav?
– Dette er tema legestudenter møter gjennom undervisningen i kommunikasjon på studiet, og i videreutdanningen for spesialiseringen i allmennmedisin er det rollespill-trening på dette. Men slike ferdigheter kommer med erfaring over tid, og i en travel fastlegehverdag kan det være vanskelig å prioritere trening. Jeg tror det er et potensial for at fastlegene kan bli enda flinkere, svarer Breivold.
Han synes det er viktig at fastlegene tør å uttale seg i mediene.
– Fastlegene kan i enda større grad delta i det offentlige ordskiftet, for eksempel ved å skrive kronikker eller være spaltister i lokalavisene. Dette gir muligheter for folkeopplysning. Det kan bidra til økt forståelse for hvordan vi tenker, ta brodden fra ubegrunnet frykt og skape tillit til oss som fastleger. Vi vil jo det beste for pasientene. Og vi må tørre å stå i debatten om overaktivitet, sier Jørgen Breivold og føyer til:
– På områder der det er faglig uenighet, er det alltid en fare for polariserte debatter. Derfor er det kjempeviktig med forskning, som kan gi økt kunnskap om god håndtering av disse spørsmålene. Da blir det også lettere for fastleger å være en god portvakt.
FAKTA/Studien
- En kvalitativ studie med fokusgruppeintervjuer blant 17 fastleger, fordelt på tre fokusgrupper.
- Intervjuene ble gjennomført i 2019.
- Fastlegene jobber i Rogaland og ble rekruttert til å delta via eksisterende allmennmedisinske smågrupper.
- 59 prosent av legene jobbet i byområder, og 47 prosent var menn.
- Deltagerne hadde fra 6 til 32 års erfaring som fastlege, i gjennomsnittlig 19 år.