Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter – KUPP – er den norske modellen for metoden som er kalt Academic Detailing. Opplegget går ut på at trente farmasøyter og leger tilbyr fastleger individuelle samtaler på legekontoret om god forskrivningspraksis ved ulike terapiområder.
I en ny studie, som ble publisert i BMC Primary Care i mars i år, har forskerne sett på nytten av KUPP ved fastlegers forskriving av opioider for ikke-maligne (ikke-kreftrelaterte) smerter i Midt-Norge og i Nord-Norge.
De fant en signifikant reduksjon av nye brukere av opioider ett år etter kampanjen da de så på forskrivingstall for Midt-Norge og for kommunene som hadde hatt KUPP-besøk, mens det ikke var noen signifikant endring i forskrivingen i Nord-Norge.
– Funnene våre tyder på at i kommuner i Midt-Norge som har fått KUPP-besøk, er det færre pasienter som bruker opioider. Det gjelder både antall brukere totalt og nye brukere, men hovedfunnet er den tydelige forskjellen i antallet nybrukere, sier Ketil Arne Espnes som har vært medisinskfaglig rådgiver for KUPP.
Han er overlege ved Avdeling for klinisk farmakologi på St. Olavs hospital og spesialist i klinisk farmakologi og i allmennmedisin – og er førsteforfatter på studien sammen med Torunn Hatlen Nøst.
– Forskning har vist at om lag 6 prosent av nybrukere av opioider blir faste brukere. Så det viktigste er å få ned antallet nye brukere.
På nivå med Nord-Norge
Kampanjen på riktigere bruk av opioider ved ikke-kreftrelaterte smerter startet høsten 2019. Studien inkluderer de kommunene der minst 75 prosent av fastlegene hadde takket ja til et KUPP-besøk, og kontrollkommunene er de som ikke hadde hatt KUPP-visitt på dette temaet.
Det var en liten andel av fastlegene i Sørøst-Norge og på Vestlandet som hadde deltatt i kampanjen, så studien har bare analyser av forskriving av opioider for Nord-Norge og Midt-Norge.
Som et mål på forskriving er det brukt data fra Reseptregisteret på antallet brukere per tusen innbyggere per år som hentet ut minst én resept på opioider, uavhengig av indikasjon. Nye brukere er de som ikke hentet ut noen opioidresept året før.
For å se på bruken ved ikke-kreftrelaterte (ikke-maligne) smerter, ble det innhentet data for forskriving av opioider innvilget på §3 på blå resept med indikasjonen -71; kroniske, sterke smerter. Til slutt har forskerne beregnet antallet brukere/nybrukere per tusen innbyggere av opioider for ikke-kreftrelaterte smerter.
Opioidbruk gjaldt følgende medikamenter: morfin, oksykodon, fentanyl, buprenorfin og tramadol samt kombinasjonen av oksykodon/nalokson, kodein/paracetamol og tramadol/paracetamol.
Dette var tallene ett år før og ett år etter kampanjen (tallene angir antallet brukere per tusen innbyggere. Intervensjonskommuner er kommuner som fikk KUPP-besøk, kontrollkommuner fikk ikke besøk):
FØR Totalt Nye brukere ETTER Totalt Nye brukere
Midt-Norge
intervensjonskommuner 5,4 0,8 5,2 0,5 (signif.)
kontrollkommuner 4,5 0,7 4,7 0,6
Nord-Norge
intervensjonskommuner 2,9 0,5 3,1 0,5
kontrollkommuner 3,1 0,5 3,2 0,5
Den største og eneste signifikante reduksjonen var nedgangen i antallet nye brukere per tusen innbyggere i Midt-Norge.
Ett år etter kampanjen var det ingen signifikant endring for verken totalbruk eller nye brukere i Nord-Norge. Det var en nedgang i antall brukere i Midt-Norge, men forskjellen var ikke statistisk signifikant. Den eneste signifikante forskjellen var i Midt-Norge på antallet nye brukere i KUPP-kommunene. Andelen nye brukere gikk ned fra 0,8 før KUPP-besøkene til 0,5 prosent etter år etterpå, en relativ nedgang på nesten 40 prosent.
De regionale forskjellene
– Først etter intervensjon kom Midt-Norge på samme nivå som Nord-Norge for antallet nye brukere. Når utgangspunktet er bra, skal det mye til for å få til en reduksjon, og det blir vanskeligere å få til en stor endring. Også i en studie av effekten av en KUPP-kampanje om NSAIDs publisert i 2019, så vi at Nord-Norge hadde et bedre utgangspunkt. Det er nok flere grunner til at vi ikke fant tilsvarende reduksjon i Nord-Norge. Den viktigste er at færre innbyggere – i forhold til befolkningen – bruker opioider på blå resept i utgangspunktet. En annen mulig forklaring på forskjellene er at for å få legemiddel på blå resept, må legen kjenne pasienten over tid. Det har vært mye utskiftning av fastleger i Nord-Norge, og studien vår viser jo at det er færre pasienter i nord som får opioider på blå resept, sier Espnes og legger til:
– Vi har bare sett på forskrivingen ett år etter kampanjen, og det kan ha vært for kort oppfølging til at vi kunne se en effekt på den totale forekomsten også. Det er lettere å la være å skrive ut opioider til nye pasienter enn nedtrapping og seponering hos pasienter som allerede bruker opioider.
Ikke tilfeldig utvalg
Forskriving av legemidler måles ofte i definerte døgndoser (DDD), men det er bevisst ikke et mål i denne studien.
– Definerte døgndoser er ikke et like godt mål for opioider. De som har brukt det lengst, bruker høyere doser.
Fastlegene som er besøkt er ikke tilfeldig valgt. KUPP-medarbeiderne tar ofte kontakt med fastleger som har takket ja til å få besøk under tidligere kampanjer, så det er umulig å si om de fastlegene som var med på kampanjer skiller seg fra fastleger generelt. Ifølge artikkelforfatterne er det også en svakhet ved studien at de ikke har data på fastlegenivå og dermed ikke kan vise i hvilken grad den enkelte lege har endret praksis.
Espnes poengterer at det er vanskelig å vite eksakt hvilken effekt KUPP har hatt alene.
– I de ikke-besøkte kommunene var antallet nye brukere før kampanjen lavere enn for de besøkte kommunene, men ett år senere var ikke reduksjonen like stor som i kommunene som hadde hatt KUPP-besøk. Flere faktorer kan påvirke. Ved NSAIDs-kampanjen var det samtidig en kampanje fra Legemiddelverket og påminnelser i journalsystemene, men likevel så vi den gang også en betydelig endring etter gjennomføring av KUPP, bemerker Espnes.
Kvalitativ studie
Studien omfatter også kvalitative intervjuer med KUPP-medarbeiderne om deres erfaringer med fastlegebesøkene. Våren 2021 ble det gjennomført kvalitative intervjuer av 9 farmasøyter og 12 leger. Informantene ble delt i fem fokusgrupper.
I tillegg til samtalen med legen, fikk fastlegene utdelt en brosjyre med fem hovedbudskap for forskriving av opioider ved ikke-kreftrelaterte smerter:
- Nytte av opioider ved langvarige ikke-maligne smerter er ikke dokumentert.
- Ikke-farmakologiske tiltak er helt sentrale ved langvarige ikke-maligne smerter.
- Forsøk ikke-opioider først ved legemiddelbehandling av langvarige ikke-maligne smerter.
- Unngå kombinasjon med andre sentraldempende midler.
- Behandling med opioider bør alltid følge en plan og evalueres jevnlig.
Deltagerne i fokusgruppene var ganske samstemmige i at det var vanskelig å formidle budskapet om å forskrive mindre opioider uten at fastlegene opplevde det som et «angrep». Informantene hadde derfor anstrengt seg for å kommunisere på en måte som ikke ble oppfattet som en kritikk av forskrivningspraksisen til den enkelte fastlege. Av samme grunn ble hovedbudskapet derfor at det er lettere å la være å forskrive opioider til nye pasienter enn å ta pasienter av behandlingen. Så budskapet i kampanjen ble noe tilpasset.
– I KUPP skal vi gi informasjon og diskutere hvorfor anbefalingene er slik de er. Jeg har opplevd at fastleger har tatt dette veldig alvorlig og hadde dokumentert egen forskriving da jeg kom. Det er ikke sånn vi vil jobbe – legene skal ikke stilles til veggs og skal ikke opp til noen «eksamen», påpeker Espnes.
Ikke-medikamentelle tiltak
Han trekker også frem en annen viktig tilbakemelding fra informantene.
– Deres erfaring er at fastleger er pragmatiske personer. Lege-pasient-forholdet er et viktig verktøy, og det kan være vanskelig for fastlegen å være veldig påståelig på seponering hos opioidbrukere. Så fastlegene rapporterte at de i oppfølgingen av disse pasientene måtte «ofre» noe for å bevare et godt forhold til pasienten
I artikkelen viser forfatterne til at oppstart av behandling med opioider ofte skjer på sykehusene, og at KUPP-kampanjen ideelt også burde vært tilbudt sykehusleger. Fastlegene synes ofte det var vanskelig å overprøve forskrivingen fra sykehuslegene og ønsket at sykehuslegene hadde skrevet ut mindre forpakninger.
– Vi så tidlig at vi burde inkludert flere enn bare fastlegene. KUPP har riktignok jobbet samtidig mot smerteklinikkene, men ikke på samme måte, sier Ketil Arne Espnes.
KUPP-medarbeiderne fortalte også om utfordringer fastlegene opplevde i forbindelse med å anbefale ikke-medikamentelle behandling mot smerter. Mange av legene hadde informert pasienter om ulike tiltak, men de følte selv de ikke hadde kunnskap om dette og at det på grunn av dårlig tilgang på for eksempel psykomotorisk behandling eller kognitiv terapi, særlig i distriktene, ofte var vanskelig å henvise pasienter til slik behandling.
Dette er KUPP
- KUPP (Kunnskapsbaserte oppdateringsvisitter) er et undervisningsopplegg som tar utgangspunkt i en internasjonalt anerkjent metode kalt Academic Detailing.
- Metoden går ut på at spesialopplærte leger og farmasøyter tilbyr fastleger én-til-én møte på legekontoret i arbeidstiden for å diskutere hva som er god legemiddelbehandling på et definert terapiområde.
- Hvert fastlegebesøk har cirka 20-25 minutters varighet, og legene får også utdelt en 4-siders brosjyre med oppsummering av anbefalte retningslinjer for medikamentell behandling.
- KUPP startet opp i 2015, og har siden da gjennomført fem kampanjer i tillegg til den sjette pågående kampanjen «Riktigere bruk av legemidler ved migrene».
- KUPP har i flere år fått en årlig øremerket bevilgning på 3 millioner kroner over Statsbudsjettet.
- Basert på den årlige bevilgningen, ble KUPP tidligere drevet som et samarbeid mellom RELIS og de klinisk farmakologiske enhetene ved St. Olavs hospital, Haukeland universitetssjukehus, Universitetssykehuset i Nord-Norge og Oslo universitetssykehus.
- Fra og med i år er den øremerkede årlige bevilgningen fjernet, og nå driftes derfor KUPP nasjonalt som en del av RELIS.
Kilde: Ketil Arne Espnes og https://relis.no/kupp/