For noen år tilbake hadde også forsker og fastlege Cathrine Abrahamsen avmaktsfølelse i konsultasjoner med pasienter som hadde medisinsk uforklarte plager og symptomer (MUPS).
– I møtet med disse pasientene følte jeg meg som en skikkelig dårlig lege. Så begynte jeg spørre om hva pasientene mente de fikk til, sier Abrahamsen.
Det var starten på utviklingen av et strukturert samtaleverktøy for allmennpraksis og deretter pilotundersøkelse og doktorgradsprosjekt. Nå er verktøyet testet ut i en kvalitativ studie med fokusgruppeintervjuer av åtte fastleger som har brukt det på i alt 49 pasienter med MUPS. Resultatene fra studien ble publisert i Scandinavian Journal of Primary Health Care i juni og presentert på Nordisk kongress i allmennmedisin.
Den kvalitative studien viser at legene opplevde at verktøyet var lett å bruke, og at strukturen var til hjelp for å sortere, klargjøre og konkretisere pasientens plager. Samtaleverktøyet førte til at fastlegene opplevde at de hadde noe å bidra med. Flere av legene erfarte at pasientene ble fortere friske og kom raskere tilbake i arbeid.
– Vi så at legene opplevde veldig mestring ved å ha en behandling å tilby pasienten. De synes de fikk frem andre sider ved pasientene enn tidligere, og legene ble mindre slitne fordi mer av arbeidet var overlatt til pasientene selv, forteller førsteforfatter Cathrine Abrahamsen.
Hun er spesialist i allmennmedisin, fastlege ved Nøtterøy legekontor i Vestfold og doktorgradsstipendiat ved Institutt for helse og samfunn, Avdeling for allmennmedisin, Universitetet i Oslo. Doktorarbeidet hennes er støttet med midler fra Allmennmedisinsk forskningsfond.
Utarbeider plan i fellesskap
Verktøyet hun har laget er kalt Individual Challenge Inventory Tool (ICIT) og består av mange forslag og eksempler på spørsmål til pasienten og på innledninger og avslutninger av en konsultasjon.
Foruten å være en hjelp til selve samtalen, er verktøyet ment å ende opp i en plan som utarbeides i samarbeid mellom pasienten og fastlegen.
– Som i kognitiv terapi, er hjemmelekser essensielt, og med etterfølgende kontrolltime. Pasientene opplever det som trygt at noen holder litt fast i dem, at noen heier på dem. Planen, som pasienten får en kopi av, skal være tuftet på hans eller hennes egne erfaringer fra hva som er gjennomførbart og realistisk å få til. Jeg er også opptatt av at hvile skal være en del av planen og at pasienten for eksempel tenker igjennom hva som kan gjøres på dagen for å ha krefter til å følge sønnen på fotballkamp om ettermiddagen.
Fordelen med verktøyet er at fastlegen kan ta i det i bruk allerede fra første konsultasjon, og pasienten får behandling med en gang.
– I studien vår så vi eksempler på at etter fire ukers sykmelding fikk pasienten time hos psykolog, men hadde ikke behov for timen. Jeg tror mange pasienter ikke trenger så mye behandling, men de trenger å se mulighetene. En av fastlegene fortalte at en pasientene heller ville ha fastlegen som sin psykolog.
Basert på kognitiv terapi
Verktøyet er en forenkling av kognitiv terapi, tilpasset en allmennmedisinsk konsultasjon, og med elementer fra et sykmeldingsverktøy Abrahamsen tidligere har laget. Utgangspunktet er å gi størst oppmerksomhet på det som fremmer helse – salutogenese – fremfor på symptomene.
– Vi kommer forbi symptomene når vi bruker verktøyet, som i stor grad er rettet mot hva pasienten kan gjøre på jobb. Forskning har vist at vi må snakke om jobben for å få folk tilbake til jobb. Jeg stiller ofte spørsmålet «Hva ved jobben kan være bra for meg, til tross for hvordan jeg føler meg akkurat nå?» I ICIT lager vi jobbliste over hva som er mulig å utføre.
Det pedagogiske opplegget for legenes opplæring i verktøyet lener seg på den avdøde psykologiprofessoren Albert Banduras teori om sosial læring. Denne teorien består ifølge Cathrine Abrahamsen av fire steg, hvor det første er å erkjenne behovet for å lære noe. Det andre er selve kunnskapsgrunnlaget og teoriene, dernest at en likemann eller likekvinne viser hvordan det kan gjøres i praksis, og til slutt egen praktisering og trening.
– Tanken min var å lage noe som var enkelt og som fungerte i allmennpraksis, sier legen med 15 års erfaring som fastlege og med utdanning innen kognitiv terapi.
– Hva tror du er den viktigste grunnen til at verktøyet ble opplevd så positivt av fastlegene?
– Jeg tror det er summen av flere ting; struktur, forslag til spørsmål, ansvarliggjøring av pasientene og mulighet til å tilby pasienten hjelp. Legene liker at det er strukturert og konkret, at de har flere alternativer og kan plukke fra en liste med forslag til spørsmål og at de får råd om hvordan å starte og avslutte konsultasjoner.
Dobbeltrolle
I den kvalitative studien var Abrahamsen veileder for deltagerne.
– Det er absolutt en begrensning ved studien at jeg både var veileder og utvikler av metoden. I den randomiserte studien holdt jeg kurset, men legene valgte ut pasientene på egenhånd – for å skape en større objektivitet.
– En av fastlegene i studien opplevde at en pasient ble sint og mente at legen trivialiserte plagene. Hva tenker du om det?
– Mange pasienter liker ikke å bli møtt med at dette bare er psykisk. Spørsmålet «Ser du noen sammenhenger mellom plagene dine og livet ditt?» er mye mindre stigmatiserende enn å spørre om pasienten er deprimert, trist eller nedfor. Mange pasienter er kloke, og jeg har ofte blitt overrasket over svaret når jeg har stilt dette spørsmålet. Forskning viser at når legen skaper en positiv konsultasjon, blir pasientene bedre. Ved å si «Jeg tror du vil bli bedre», lover vi ikke pasientene symptomfrihet, men bedring.
– I hvilken grad frykter legene du har møtt at de risikerer å åpne en dør de ikke klarer å lukke?
– En erfaren deltager på kurset i vår sa det veldig godt: «Poenget er at det er pasienten som tar ansvar, ikke jeg som lege». Men oppsummeringssamtalen må ligge i bunn, og planen bør være skrevet med pasientens ord.
– Hvordan kan en fastlege starte opp med ICIT?
– Svaret er tid. Vi må bruke flere konsultasjoner. Kanskje trenger vi én konsultasjon på en oppsummering; «Jeg har tenkt på det som plager deg. La oss oppsummere.». Hvis jeg mener at pasienten allerede er godt medisinsk utredet, kan jeg gå rett på samtaleverktøyet.
I gang med randomisert studie
I studien var kursvarigheten på 18 timer, fordelt på fire dager over åtte uker. Fastlegene ble filmet og deltok i rollespill. De som hadde rapportert om dårlige kommunikasjonsferdigheter før kurset, var de mest entusiastiske til å bruke verktøyet i praksis.
– Det er kanskje i møtet med MUPS-pasientene fastlegene trenger dette aller mest – og det var denne gruppen jeg selv strevde mest med. Men verktøyet er også godt egnet i vanskelige konsultasjoner om sykmelding og i samtale med ungdommer, forteller Abrahamsen.
Nå er hun godt i gang med en randomisert studie. I den randomiserte studien er opplegget langt mindre omfattende enn i den kvalitative studien.
– Først har vi et todagers-kurs, og så går legene tilbake til praksis og bruker samtaleverktøyet på egne pasienter. Opplæring av ICIT er godkjent som et klinisk emnekurs i kommunikasjon på 30 tellende timer. Etter cirka fire uker deltar legene gruppevis på digitale oppfølgingsmøter hvor erfaringer deles og diskuteres. Vi har hatt ett møte etter vårkursene, og etter ønske fra deltagerne, får de ett til i september.
Halvparten av de 93 fastlegene som deltok på kurs i vår utgjør kontrollgruppa i den randomiserte studien og skal behandle MUPS-pasientene som før. De øvrige legene skal bruke samtaleverktøyet. Målet er blant annet å se på tilbakekomst til arbeid i de to gruppene, med i alt over 400 pasienter.
Motivasjon for endring
Cathrine Abrahamsen understreker den store samfunnsøkonomiske gevinsten i at pasienter med medisinsk uforklarte symptomer får hjelp i primærhelsetjenesten.
– Jeg har lånt et ord jeg liker godt: Utredningstog. Vi blir aldri ferdig med å utrede MUPS-pasientene. Det er forferdelig tungt, for pasientene og for oss leger – og pasientene blir jo ikke bedre, snarere verre. Jeg har så klippetro på fastlegens rolle, fordi vi har den alliansen med pasienten og lett kan si: «Husker du i fjor, da fikk du dette til?» En pasient kom til meg og sa: «Jeg kjenner på den samme slitenheten som jeg kjente på sist jeg var sykmeldt». Jeg spurte om han så noen sammenheng mellom slitenheten og det som hadde skjedd i det siste. Det gjorde han, og vi klarte å gå forbi symptomene, og jeg støttet ham i hva han faktisk kunne gjør noe med selv.
Flere kurs
Så langt har ICIT bare vært tilgjengelig for leger som har deltatt på kurs i forskningssammenheng. Nå har Sør-Trøndelag legeforening invitert Cathrine Abrahamsen til å holde kurs i november.
– Kurset er allerede fulltegnet, og derfor vil vi også holde et ICIT-kurs i Son 10. og 11. mars neste år.
– Hvordan kan du motivere kolleger som er skeptiske til å bruke verktøyet?
– Vi har ofte anbefalt at man melder seg på sammen med kollegagrupper eller veiledergrupper – da får man kanskje med noen kolleger som er skeptiske. Til vårkursene meldte flere legesentre seg på sammen, og da blir dette et tema og diskusjon i lunsjen, svarer Cathrine Abrahamsen og legger til:
– I den kvalitative studien vår var det en lege som sa: «Jeg hadde aldri meldt meg på et sånt psykiatrikurs, men dette var noe annet». Jeg tror mange synes kognitiv terapi virker så omfattende. På kurset sier jeg til kolleger at det er kognitiv terapi når de bruker sokratisk spørreteknikk – spørsmål som oppfordrer til refleksjon, innsikt og ny forståelse. Dette er egentlig tilstrekkelig kognitiv terapi for bruk i allmennpraksis, og nyttig i mange situasjoner. De likte følelsen av å bruke en anerkjent metode som kognitiv terapi. Og hvis legene føler seg flinke, vil de gjøre mer av det.
FAKTA/Sokratiske spørsmål
Psykiater og UiO-professor Jan Ivar Røssberg sin definisjon (kognitiv.no): «Terapeutens bruk av en rekke ulike spørsmål hvor hensikten er å få pasienten til å få mer innsikt og vurdere alternative tanker – og handlingsmåter»
Eksempler på sokratiske spørsmål i samtaleverktøyet ICIT:
- Når er det nyttig å tenke sånn?
- Hva er konsekvensene av disse tankene?
- Er det noen ganger du tenker annerledes?
- Kan du fortelle mer om det?