Luftveisinfeksjoner utgjør nesten 16 prosent av alle konsultasjoner på legevakt i Norge, og de fleste av pasientene med milde til moderate symptomer har ikke behov for legekonsultasjon, men kan få hjelp av sykepleier over telefon.
– Da jeg hadde vakt på legevakt tenkte jeg ofte: Hvorfor fikk denne pasienten time? Og særlig dukket spørsmålet opp hvis det var en luftveisinfeksjon, som det var lite å gjøre noe med og som ikke trengte behandling med antibiotika. Hvorfor klarte ikke sykepleier å avtale at pasienten ble hjemme eller dro til fastlegen dagen etter? sier Bent Håkan Lindberg.
Han er spesialist i allmennmedisin, overlege ved Hedmarken legevakt og stipendiat ved Avdeling for allmennmedisin, Universitetet i Oslo.
Funnene i studien overrasket ham: Sykepleierne så ikke på sin egen rolle som portvoktere, men som serviceytere.
Argumenterer
– Ingen av sykepleierne kjente seg igjen i begrepet portvokter. Likevel var de ambivalente, for i praksis utøver de en portvokterrolle. De ønsker å oppnå konsensus med innringer, de argumenter hvis det ikke er nødvendig med en konsultasjon og veileder innringer til et riktigere sted å få hjelp. De er klare på at det som kan vente, skal vente. Likevel gir de time til dem som står på sitt, forteller forskeren.
Sykepleierne ønsket å komme til enighet med pasienten om hva som var fornuftig å gjøre. Noen av sykepleierne fortalte at de iblant tilbød pasienter å ta CRP, for lettere å kunne argumentere for at en konsultasjon var unødvendig.
– CRP bør bare tas hvis vi som leger er i tvil, og sannsynligvis har vi leger selv bidratt til høy bruk ved at vi veldig ofte tar den blodprøven og dermed skaper forventning om at CRP alltid må måles- På legevakt tas CRP ved over halvparten av konsultasjonene for luftveissymptomer hos barn. I mange land, blant annet i Storbritannia, diskuteres nå om det er nødvendig å bruke CRP ved øvre luftveisinfeksjon.
Når det var umulig å bli enig med innringer, fikk vanligvis pasienten en time. Sykepleierne viste til at kravet om rask responstid på telefon, skapte køer på telefon og tidspress. De vurderte det derfor som mer effektivt å gi en time enn å bruke tid på diskusjon over telefon – selv om legekapasiteten også var begrenset.
– Dette var absolutt mer komplekst enn jeg trodde. Da jeg intervjuet sykepleierne, forstod jeg at det er mange faktorer som påvirker og at det ikke nødvendigvis er så enkelt som å avvise innringere som ikke har behov for en konsultasjon, sier Lindberg.
Vanskelig balansegang
Særlig språkproblemer og vanskeligheter med å beskrive symptomene hos innringer utfordret sykepleiernes kliniske vurderinger. I slike tilfeller ga sykepleierne som oftest pasienten en legetime.
– For personer med dårlig norskkunnskap er dette fornuftig. Det er vanskelig å gjøre gode avveiinger over telefon. I disse tilfellene er det god pasientsikkerhet at innringer kommer til en konsultasjon, mener Lindberg.
Noen av sykepleierne i studien beskrev usikkerhet knyttet til deres egne vurderinger, og de var redde for å overse alvorlig sykdom. Enkelte hadde opplevd at foreldre la ansvaret på dem dersom de ikke fikk en konsultasjon for barnet sitt og barnet viste seg å være syk.
Selv når de kom til enighet med pasienten, følte sykepleierne det vanskelig å balansere portvokterrollen og omsorgsrollen.
– Legevaktsykepleiere har en veldig krevende jobb, hvor de hele tiden skal vurdere om innringer lider av alvorlige eller helt ufarlige symptomer. Og de har kun stemmen over telefonen å forholde seg til. Dette er vanskelig, og dermed er det naturlig at de ofte føler seg utrygge. Erfaring med overraskende forløp eller med pasienter som viser seg å være sykere enn de framstod som i telefonvurderingen, bidrar til usikkerheten, svarer Lindberg. «Stykkprisfinansiering – en driver for travelhet»
Stykkpris-finansering, betaling per konsultasjon, er vanlig avlønning for fastleger som går legevakt. Noen av sykepleierne i studien følte et ansvar for at legen fikk et antall konsultasjoner som bidro til noe «betaling» for å være på legevakt. Andre sykepleiere lot seg ikke påvirke av hvor mye legen fikk betalt.
– Stykkprisfinansiering en veldig stor utfordring for å kunne drive kvalitetsforbedring. Selv om sykepleierne var delt i hvordan de forholdt seg til dette, var det bred enighet om at stykkprisfinansiering er en driver for travelhet på legevakt, sier Lindberg.
Én av legevaktene i studien gikk over til fast lønn for legene. Det bidro til færre konsultasjoner, men inntrykket var at det samtidig bidro til at legene var nøyere og forskrev mindre antibiotika.
Legevakten står for cirka 20 prosent av all antibiotika-forskriving i primærhelsetjenesten. I den første studien til Lindberg, som ble publisert i 2017, var et av hovedfunnene at antibotikaforskrivingen økte ved travle vakter, målt som median kortere tid ved hver konsultasjon.
Andelen konsultasjoner der det ble gitt antibiotika, steg fra median 28,7 prosent i den femdelen (kvintilen) av konsultasjonene med lengst varighet til median 36,6 prosent i femdelen med kortest varighet.
At enkelte leger var kjent for å skrive ut mer antibiotika enn andre, var noe en del av sykepleierne i Lindbergs studie tok hensyn til ved at de brukte mer tid på å forklare innringer at det var ikke nødvendig med en konsultasjon.
– Her var en del av sykepleierne litt mer villige til å være en portvokter.
Organisatorisk utfordring
Lindberg mener det sykepleierne beskriver er et stort strukturelt problem.
– Hovedinntrykket mitt er at utfordringene ligger mer på organisasjonsnivå enn på den enkelte sykepleier. Dette handler i stor grad om at legevakten må være så godt bemannet at sykepleierne får god nok tid til å snakke med innringer om hva som er utfordringen, hva vedkommende forventer – og tilstrekkelig tid til at de oppnår enighet. Og fastlegekontorene må gjøres i stand til å ta unna akutte tilstander, vil lette mye av trykket på legevakt, påpeker Lindberg.
Han har selv vært fastlege i mange år.
– Det er fastlegene som bør vurdere enkle ting som luftveisinfeksjoner og som har de beste forutsetningene for å være restriktive med antibiotika. Legevaktlegen har kanskje bare 15 minutter til å bli kjent med pasienten, oppnå tillit og skape trygghet. Resultatene fra forskningen vår er et godt argument for en sterk fastlegetjeneste. Fastlegene må ha slakk nok til å kunne ta inn det som haster samme dag.
– Hvor stor tro har du på kampanjer mot overdiagnostikk og overbehandling, som publikumskampanjen «Mer er ikke alltid bedre»?
– Vi når en del av befolkningen, men jeg mener det er andre og viktigere elementer, som at folk opplever at primærhelsetjenesten har tid. En samtale mellom fastlegen og pasienten er bedre enn store kampanjer, svarer Lindberg.
Ligger i ryggmargen
Nå legger han siste hånd på den tredje artikkelen i doktoravhandlingen sin. Forskningen er støttet av Allmennmedisinsk forskningsfond. I denne studien har han prøvd ut et klinisk opplæringsprogram for legevaktsykepleiere. Vil kursing i telefonisk vurdering av pasienter med milde til moderate symptomer på luftveisinfeksjon redusere antallet legevaktkonsultasjoner?
– Kunnskap om øvre luftveisinfeksjon og mer detaljert hvordan sykepleierne kan skille mellom alvorlig og ikke alvorlig sykdom, er definitivt med på å gjøre dem tryggere. Sykepleiere som har deltatt på kurs, har fortalt meg at det har bidratt til at de føler seg tryggere. Men det påvirker ikke nødvendigvis antallet konsultasjoner på legevakt, fordi det er så mange komplekse faktorer som påvirker.
Noe mer om resultatene fra den tredje studien vil Lindberg ikke uttale seg om før studien er publisert.
– I hvilken grad tror du sykepleieryrket i seg selv gjør det vanskelig å innta en portvokterrolle?
– Jeg tenker at mye ved sykepleieryrket ikke er forenlig med å være en portvokter. Omsorgsperspektivet ligger i sykepleiernes ryggmarg. Jeg har lært mye om omsorg av sykepleiere, og denne studien har gjort at respekten for deres arbeid er enda høyere, sier Bent Håkan Lindberg.
FAKTA om studien av triagering på legevakt
- Kvalitativ studie gjennomført med sykepleiere fra i alt 13 legevakter.
- 22 sykepleiere, hvorav 17 kvinner, er intervjuet om hvordan de triagerer pasienter som ringer inn med milde til moderate symptomer på luftveisinfeksjon.
- triagering av innringere med milde til moderate luftveissymptomer.
- Median alder på deltagerne var 42 år, og erfaring fra legevakt var median 7,5 år.
- Sykepleierne ble rekruttert dels fra to fylker, via e-mail/telefon til deres ledere, og dels fra deltagerlisten til Legevaktkonferansen i 2018.
- Deltagerne representerer alle helseregioner i Norge.
- Storbylegevakter i Oslo og Bergen er ikke med i undersøkelsen.