Rådet for Legeetikk har drøftet saken i møte, og behandlet høringen på e-post.
Vårt innspill begrenser seg til betraktninger omkring legers rett til å reservere seg i samvittighetsspørsmål som gjelder henvisning til abort, kunstig befruktning, og anmodning om prevensjon. Rådet synes ikke det er korrekt å trekke inn spørsmålet om reservasjonsrett i forhold til eutanasi i denne sammenheng.
Innledningsvis vil vi gjøre oppmerksom på at Rådet for legeetikk er delt i det grunnleggende synet i denne saken. Fire medlemmer støtter at det bør være reservasjonsmulighet på visse betingelser for fastleger ved henvisning til abort, ett medlem er imot dette.
Vi gjør også oppmerksom på at det er ny leder og ett nytt medlem i Rådet for legeetikk etter at Rådet 15. mars 2012 avga en uttalelse om dette til Sentralstyret.
Rådet for legeetikk vil i det følgende kommentere punktene i høringsnotatet.
Bør fastleger kunne reservere seg av samvittighetsgrunner?
Det er et sentralt anliggende for Rådet for legeetikk at legers eventuelle mulighet for reservasjon ikke kommer i konflikt med Etiske regler for leger, kap I, § 2:
"Legen skal ivareta den enkelte pasients interesse og integritet. Pasienten skal
behandles med barmhjertighet, omsorg og respekt(...).".
Det er Rådets syn at mulighet for reservasjon begrenses mest mulig, og bare knyttes til spørsmål som handler om liv og død. Idet følgende omtales reservasjon mot henvisning til abort.
Hensynet til pasienten, som søker å få oppfylt en rettighet, og til legens rett til å handle ut fra dyp overbevisning, er en vanskelig avveining. Flertallet i Rådet (4 medlemmer) støtter at fastleger skal kunne ha en reservasjonsmulighet dersom de møter den som søker en lovbestemt rettighet med forståelse og empati, på forhånd har avtale med en kollega som er villig til å ta på seg oppgaven, og dersom dette ikke medfører praktisk ulempe for pasienten. Selv om det kan oppleves sårt for en abortsøkende kvinne å møte en lege som har sørget for at en annen lege tar oppgaven med konsultasjon og eventuelt henvisning, mener flertallet i Rådet (4 medlemmer) altså at dette bør aksepteres under gitte forutsetninger. Som ledd i dette må kommunen kunne reservere seg mot å ansette en fastlege dersom disse forutsetningene ikke er oppfylt eller dersom kommunen ser at et krav om reservasjonsmulighet på annen måte skaper vansker når det gjelder å sikre befolkningens rettigheter.
Rådets flertall mener at det er i pasientens beste interesse å møte leger som har et balansert syn i krevende konsultasjoner, slik som for kvinner som er i tvil om eksistensielle spørsmål som abort. Det er slik det vanligvis skjer i spesialisthelsetjenesten, og det bør også kunne skje i primærhelsetjenesten der grunnlaget for slike viktige beslutninger legges.
Rådets mindretall (ett medlem) mener at hensynet til kvinnens sårbarhet og rettigheter, veier tyngre enn fastlegens samvittighetsgrunner. Rådets mindretall mener videre at for kvinner som enten vurderer, eller ønsker å henvises til abort, er det viktig å slippe å være usikre på om fastlegen deres kan møte dem i en så vanskelig og sårbar situasjon. Det forutsettes at fastlegen kan opptre empatisk og faglig i situasjonen, og legge egen overbevisning til side i møtet med pasienten.
Rådets mindretall (1 medlem) mener at fastleger ikke skal ha reservasjonsrett eller -mulighet når det gjelder henvisning til abort. Mindretallet mener reservasjon er i strid med Kapittel 1, § 2 i Etiske regler for leger, og at det å møte pasienten med barmhjertighet, omsorg og respekt, ikke lar seg forene med å avvise for eksempel en abortsøkende kvinne. Mindretallet mener at siden selvbestemt abort er en lovfestet rettighet, er henvisning til abort å anse som en vanlig plikt for fastlegen.
Rådet mener at reservasjonsmulighet ikke kan gjelde ved henvisning av lesbiske til kunstig befruktning, eller ved anmodning om prevensjon som å sette inn spiral eller skrive ut p-piller.
Hvilke oppgaver bør fastlegene kunne reservere seg mot?
Rådet aksepterer kun reservasjonsmulighet i spørsmål av moralsk/eksistensiell
natur, ikke i saker som dreier seg om uenighet om prioritering av helsetjenester eller i vanlig medisinsk oppfølging. For eksempel skal ikke en lege kunne reservere seg mot å behandle en komplikasjon etter en provosert abort eller et barn unnfanget med assistert befruktning.
Rådets flertall mener at fastleger ikke skal ha reservasjonsrett eller – mulighet når det gjelder henvisning av lesbiske til kunstig befruktning, eller ved behov for prevensjon som å sette inn spiral eller skrive ut p-piller. Dette gjelder lovfestede rettigheter, og anses som vanlige plikter for fastlegen. Rådets mindretall mener med samme begrunnelse at det ikke skal være en slik reservasjonsmulighet når det gjelder henvisning til abort, mens flertallet mener at det kan gis en slik mulighet under gitte forutsetninger slik det er beskrevet videre i dette dokument.
Forutsetninger for å kunne inngå avtale om reservasjon
Rådet understreker at en eventuell reservasjonsmulighet må tydeliggjøres gjennom endring av lov og forskrift, og det må gis klare retningslinjer for hvordan det rent praktisk skal kunne gjennomføres uten at det innebærer en ulempe for pasienten.
Rådet mener at det er helt sentralt å sikre at kvinners lovfestede rettigheter ivaretas. «Bevisbyrden» for at ordningen ikke er til hinder for kvinners rettigheter bør ligge på den eller de som krever reservasjonsadgang.
Forslaget tar sikte på å ivareta den abortsøkende kvinnen gjennom forpliktende avtaler mellom legen som ønsker å reservere seg og en kollega.
Det foreslås begrensinger på når en slik reservasjon skal være mulig, og at avtalen kan bli omgjort dersom forutsetningene i kommunen endres.
Rådet støtter at det pålegges legen et ansvar for å sikre seg en «backup», og inngå de nødvendige avtaler for å sikre at reservasjonen ikke innebærer en ulempe for de aktuelle kvinnene.
Informasjon om reservasjonsavtalen til listepasientene og øvrige innbyggere
Rådet mener at tilstrekkelig og lett tilgjengelig informasjon må være en forutsetning for at ordningen kan fungere etter sin hensikt.
Forslaget legger opp til at fastlegen skal ha plikt til å informere sine eksisterende listeinnbyggere om avtale straks den er inngått. Videre at kommunen har et særlig ansvar for å informere innbyggerne om hvilke fastleger som eventuelt har reservert seg. Denne informasjonen skal også være tilgjengelig sammen med informasjon om hvilke leger som deltar i fastlegeordningen.
Uavhengig av reservasjonsmulighet mener vi kommunene bør legge til rette for at abortsøkende kvinner skal få nødvendig hjelp og kunne komme i dialog med personer de har tillit til/kjenner:
Kommunene plikter å informere på sine hjemmesider om:
1) hvilke leger som henviser til abort
2) andre ressurspersoner som kan kontaktes ved behov for samtale (helsesøster, Sex og Samfunn (Tidligere klinikk for seksuell opplysning) osv.)
3) hvordan (med nøyaktig info om kontaktadresse) man kontakter sykehus direkte ved ønske om abort.
Rett til å skifte fastlege ved reservasjon
Det legges til rette for at kvinner får adgang til å søke seg bort fra en fastlege som reserverer seg. Det er viktig at det gis en slik mulighet, men Rådet vurderer reservasjonslegens «backup» som vel så viktig å klargjøre.
Det legges opp til at jenter ved fylte 16 år som står på liste hos en fastlege som har reservert seg, kan fremsette krav om skifte av fastlege. Rådet mener at dette vil innebære en unødvendig belastning, og ikke minst synliggjøring av et medisinsk behov hos en pasient som er uakseptabel. Dersom dette skal være en reell rettighet som skal ivareta pasienten, mener vi at retten til å bytte fastlege må gjøres gjeldende for både gutter og jenter fra 14 år, og at denne må gjelde generelt. Rådet vil også påpeke at det ikke kan oppstilles et krav om at man begrunner byttet med at legen reserverer seg.
Konkrete kommentarer til forskrift om endring i fastlegeforskriften og i forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen.
Forskrift 29. august 2012 nr. 842 om fastlegeordning i kommunene
§ 24 a Avtale om reservasjon mot å henvise til abort
Rådets flertall støtter forslaget om at reservasjonsmulighet kun skal omfatte henvisning til abort, og at prevensjon og henvisning til kunstig befruktning dermed faller utenfor det man kan reservere seg mot.
Rådet støtter også punktet som lyder «Før avtale om reservasjon kan inngås, må fastlegen legge frem en skriftlig avtale med en annen fastlege i nærheten om at han eller hun forplikter seg til å henvise legens listeinnbyggere til abort»
Vi mener det må uttrykkes tydeligere hvilken adgang leger på fellesliste har til å reservere seg, særlig sett på bakgrunn av § 11: Fastlegens listeansvar ved fellesliste
Fastleger med fellesliste har felles ansvar for allmennlegetilbudet til personene på listen.
Personer som står på fellesliste skal ha en ansvarlig lege som har hovedansvar for journal og oppfølging.
Reglene om listelengde og reduksjon av lister gjelder tilsvarende ved felleslister.
Det bør også avklares om turnuslege bør ha reservasjonsadgang.
§ 24 b: Kommunens ansvar for tilgang til fastleger som ikke har reservert seg
Denne paragrafen sammenholdt med foreslått § 6 i Forskrift om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen gir rom for betydelig skjønn, hvilket antakelig er riktig. Presiseringen i merknaden til § 6 er kuriøs, idet fastlegens reservasjonsadgang gjøres avhengig av billettpriser i kommunen. Oslo har for tiden kun en kollektivsone, og vi synes vel at innen samme bydel hadde vært mer adekvat.
§24 c. Her har vi ingen kommentarer.
§ 24 d Tilbud om konsultasjon hos en annen fastlege.
Neste virkedag er vanskelig å praktisere og bør etter vår vurdering endres til neste kontordag/praksisdag.
§ 24 e: Kommunens ansvar for informasjon
§ 24 f. Prioritering av pasienter fra lege som har reservert seg
Se kommentar § 24 d.
§ 24 g: Avslutning av avtale om reservasjon av samvittighetsgrunner
Ingen kommentarer.
Forskrift av 29. august 2012 nr. 843 om pasient- og brukerrettigheter i fastlegeordningen
Foreslått nytt annet ledd i § 5
Ved fylte 16 år treffer barnet selv avgjørelse om valg av fastlege. Er barnet mellom 12 og 16 år kan det selv fremsette krav om bestemt fastlege etter samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret. Jenter mellom 14 og 16 år som står på liste hos en fastlege som har reservert seg mot å henvise til abort av samvittighetsgrunner, jf. forskrift om fastlegeordning i kommunene § 24 a, treffer selv avgjørelse om valg av fastlege.
Rådet mener det er uakseptabelt at dette kun skal gjelde jenter mellom 14 og 16 år. Det vil i de tilfellene bli åpenbart hvorfor hun vil bytte fastlege, og dette må regnes som en merbelastning som ikke kan være ønskelig. Videre, slik det er formulert, flyttes «myndighetsalderen» i enkelte henseender for jenter. Dette er diskriminerende i forhold til gutter, og Rådet mener at som en konsekvens bør alle ved fylte 14 år ha rett til å velge fastlege uten å involvere foresatte og uten innsynsmulighet for foresatte. Det kan ikke stilles krav til begrunnelse for ønske om bytte av fastlege, og retten bør innføres for alle fra fylte 14 år.
I § 6 foreslås et nytt andre ledd:
Personer som står på liste hos en fastlege som har reservert seg av samvittighetsgrunner mot å henvise til abort, jf. forskrift om fastlegeordning i kommunene § 24 a, har rett til å skifte til en fastlege i nærheten som ikke har reservert seg. Et slikt skifte skal ikke regnes som et skifte etter regelen i første ledd om rett til å skifte fastlege inntil to ganger i året.
Slik det er formulert, gis det kun rett til å skifte til en fastlege i nærheten. Vi foreslår at « i nærheten» tas ut. «Backuplegen» må imidlertid ha praksis i nærheten, og vi foreslår følgende formulering:
Personer som står på liste hos en fastlege som har reservert seg av samvittighetsgrunner mot å henvise til abort, jf. forskrift om fastlegeordning i kommunene § 24 a, har rett til å skifte til en fastlege som ikke har reservert seg, og som har praksis i rimelig nærhet. Et slikt skifte skal ikke regnes som et skifte etter regelen i første ledd om rett til å skifte fastlege inntil to ganger i året.
Vi stiller også spørsmål ved om det vil stilles krav til begrunnelse for skifte av fastlege for at dette skal regnes som et «ekstra» bytte. Som nevnt mener Rådet at det vil være uakseptabelt å måtte begrunne et fastlegebytte med at vedkommende reserverer seg mot å henvise til abort. Dette må påregnes å være en belastning på pasienten som ikke kan være ønskelig.
I § 6 foreslås nytt tredje ledd:
Dette leddet mener Rådet er svært problematisk. Rådet viser til kommentarene ovenfor, å foreslå at første setning lyder
Ved fylte 14 år fremsetter barnet selv krav om å skifte fastlege.
Avsluttende kommentar
Forslaget til forskriftens § 24 a kan gi inntrykk av det er lagt opp til at kommunene kan gjøre politiske vedtak om hvorvidt det skal gis mulighet for reservasjon eller ikke. Rådet mener det må være lik praktisering av lov og forskrift i hele landet, og at det må være kommunens forpliktelser etter kommunal helse- og omsorgstjenestelov som må legges til grunn.. Kommunene må ut fra lokale forhold vurdere om de ønsker og om det er mulig å gjennomføre slike avtaler.