Kloke valg

Klokere student

14. JUNI 2019

 

1. Forsikre at undersøkelsen, prosedyren eller behandlingen er indikert og vil ha konsekvens for behandlingsvalget

Ved bestilling av tester er det viktig å alltid vurdere de diagnostiske egenskapene som følsomhet, spesifisitet og prediktiv verdi i lys av pasientens pre-test sannsynlighet. Pasienter som har svært lav grunnrisiko, krever ofte ikke en ekstra test for å utelukke diagnosen. Videre tyder undersøkelser på at hos slike lavrisikopasienter vil ikke flere tester forsikre, redusere angsten eller løse symptomene til pasientene. Eksempler er bruk av CT-skanning hos lavrisikopasienter for å utelukke lungeemboli eller preoperativ testing av hjertet hos pasienter før lavrisikokirurgi. Evaluering av grunnrisiko og bruk av beslutningsverktøy hvor det er mulig, sammen med en "hvordan vil dette forandre min håndtering av denne pasienten"- tilnærming, kan bidra til å unngå unødig «utelukkelsestesting» hos pasienter.

Referanser:

  • Choosing Wisely Canada. Canadian Association of General Surgeons: Six things physicians and patients should question [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 5].
  • Kirkham KR, et al. Preoperative testing before low-risk surgical procedures. CMAJ. 2015;187(11):E349-58. PMID: 26032314.
  • Rolfe A, et al. Reassurance after diagnostic testing with a low pretest probability of serious disease: systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2013;173(6):407-16. PMID: 23440131.
  • Stein EG, et al. Success of a safe and simple algorithm to reduce use of CT pulmonary angiography in the emergency department. AJR Am J Roentgenol. 2010 Feb;194(2):392-7. PMID: 20093601.

 

2. Vær åpen for dialog med pasienten i henhold til valg av nødvendige undersøkelser, behandlinger eller prosedyrer for å sikre pasientens autonomi

Pasientforespørsler fører ofte til overbruk av helsetjenester. For eksempel kan en forelder be om antibiotika for hans eller hennes barn som trolig har en viral bihulebetennelse, eller en pasient kan be om magnetisk resonansavbildning (MRI) for smerter i korsryggen. Ofte er pasientene uvitende om fordelene, bivirkningene og risikoen for tester og behandlinger. Å ta seg tid til å undersøke og kartlegge pasientens bekymringer, og veilede og fortelle dem om fordelene og risikoen ved tester eller behandlinger, opprettholder en pasientsentrert tilnærming for å sikre riktig bruk av ressurser.

Referanser:

  • Brett AS, et al. Addressing requests by patients for nonbeneficial interventions. JAMA. 2012;307(2):149-150. PMID: 22235082.
  • Choosing Wisely Canada. The College of Family Physicians of Canada: Eleven things physicians and patients should question [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 5].
  • Chou R, et al. Imaging strategies for low-back pain: Systematic review and meta-analysis. Lancet. 2009 Feb 7;373(9662):463-72. PMID: 19200918.
  • Schumann SA, et al. Patients insist on antibiotics for sinusitis? Here is a good reason to say “no”. J Fam Pract. 2008 Jul;57(7):464-8. PMID: 18625169.
  • Smith SR, et al. Treatment of mild to moderate sinusitis. Arch Intern Med. 2012 Mar 26;172(6):510-3. PMID: 22450938.
  • Williams CM, et al. Low back pain and best practice care: A survey of general practice physicians. Arch Intern Med. 2010 Feb 8;170(3):271-7. PMID: 20142573.

 

3. Vei opp mulige fordeler og komplikasjoner og vurder alltid mindre invasive alternativer

Det er ofte ulike diagnostiske tilnærminger og behandlingsalternativer resulterer i det samme kliniske utfallet, men noen alternativer er mindre invasive enn andre. Eksempler er bruk av ultralyd i stedet for CT-skanning for å diagnostisere akutt blindtarmbetennelse hos barn, eller bruk av et oralt antibiotikum som har lignende oral biotilgjengelighet som sin intravenøse motpart. Ta deg tid til å vurdere diagnostisk sensitivitet og spesifisitet av mindre invasive undersøkelser. Dette kan redusere unødig pasienteksponering for skadelige bivirkninger pasienter kan pådra seg ved bruk av mer invasive tester eller behandlinger.

Referanser:

  • Adibe OO, et al. An evidence-based clinical protocol for diagnosis of acute appendicitis decreased the use of computed tomography in children. J Pediatr Surg. 2011 Jan;46(1):192-6. PMID: 21238665.
  • Choosing Wisely Canada. Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada: Five things physicians and patients should question[Internet]. 2015 [cited 2017 Jun 5].
  • Choosing Wisely Canada. Canadian Association of Radiologists: Five things physicians and patients should question [Internet]. 2014 [cited 2017 Jun 5].
  • Dellit TH, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clin Infect Dis. 2007 Jan 15;44(2):159-77. PMID: 17173212.

 

4. Ikke vær redd for å være kritisk til tester, prosedyrer eller behandlinger du mener er unødvendige og drøft dette med andre profesjoner

Dessverre finnes det i noen læringsmiljøer et hierarki mellom veiledere og studenter som gjør det vanskelig for studentene å føle seg komfortabel ved å stille kritiske spørsmål til veileder. Som et resultat av dette kan studentene observere unødvendige tester og behandlinger, men unngå å si noe av frykt for potensielle konsekvenser. Veiledere må oppmuntre elevene til å føle seg velkomne til å stille spørsmål om tester eller behandlinger virkelig er nødvendige uten frykt for reprimander. Det kliniske treningsmiljøet bør være et miljø hvor studentene føler seg trygge i for å tørre og stille spørsmål.

Referanser:

  • Moser EM, et al. SOAP-V: Introducing a method to empower medical students to be change agents in bending the cost curve. J Hosp Med. 2015 Sep 28. PMID: 26416013.

 

5. Unngå å bestille undersøkelser eller utføre prosedyrer kun for
egen eller andres kliniske interesse

Det medisinstudentene lærer underveis i studiet, både under teoretisk og klinisk undervisning, legger et viktig grunnlag for videre selvstendig utøvelse av yrket etter endt studium. Dette kan være en utfordrende tid med stor usikkerhet for studentene og de kan bestille overdrevet mange tester på grunn av mangel på klinisk erfaring, eller anbefale undersøkelser for å oppnå økt personlig erfaring. Ros til studentene fra forelesere eller veiledere ved å ta et arsenal av unødvendige tester bør unngås ettersom studentene kan føle at de da trenger å demonstrere sin kunnskap, grundighet og nysgjerrighet gjennom unødvendige tester og prosedyrer.

Referanser:

  • Griffith CH 3rd, et al. Does pediatric housestaff experience influence tests ordered for infants in the neonatal intensive care unit? Crit Care Med. 1997 Apr;25(4):704-9. PMID: 9142039.
  • Hardison JE. To be complete. N Engl J Med. 1979 May 24;300(21):1225. PMID: 431674.
  • Detsky AS, et al. A new model for medical education: celebrating restraint. JAMA. 2012 Oct 3;308(13):1329-30. PMID: 23032547.

Følg og lik klokere student på Facebook her!