Fra Legeforeningen møter: Hege Gjessing, president. Jon Helle, sentralstyremedlem og leder av Overlegeforeningen. Erling Bjordal, leder for spesialistkomiteen for plastikkirurgi.
Representantene Jensen, Kjønaas Kjos, Horne og Michaelsen foreslår å innføre en behandlingsfrist på seks måneder for rekonstruksjon av bryst etter kreftoperasjon.
Legeforeningen mener:
- Fjerning av bryst vil hos mange medføre stor belastning, blant annet kan pasienten oppleve fatigue, lymfeødem, skulder/armplager, depresjon, langvarig psykososial morbiditet eller nedsatt livskvalitet.
- Rekonstruksjon av bryst bør inngå som en integrert del av behandlingsprogrammene og behandlingsforløpene for brystkreftopererte i Norge gjennom de tverrfaglige miljøene i BDSene.
- Kapasiteten i det offentlige tilbudet for å rekonstruere bryst må økes.
- Det er en overordnet målsetting at det skal være et gjennomgående behandlingsløp i etablerte miljøer for denne pasientgruppen. Diagnose, behandling og rekonstruksjon bør ikke splittes opp. Det tilsier oppbygging av det offentlige tilbudet.
- Legeforeningen mener prinsipielt at det private innslaget i helsetjenesten kan økes. Innenfor plastikkirurgi er imidlertid tilgangen på kompetanse svært begrenset, noe som gir stor sårbarhet i forhold til å bygge opp den offentlige tjenesten.
- Særskilte behandlingsfrister for pasientgrupper er ikke et egnet virkemiddel for prioritering.
Bakgrunn og begrunnelse
Brystkreft er den hyppigste kreftformen blant kvinner i Norge med omtrent 2800 nye tilfeller registrert i 2008. De siste 40 årene har behandlingen av brystkreft vært i kontinuerlig utvikling og en stadig større andel av pasientene overlever sin sykdom. Mer enn 30 000 kvinner i Norge lever etter å ha hatt brystkreft. Pasienter med behov for rekonstruksjon vil hovedsakelig være kvinner som har fjernet bryst etter å ha fått påvist brystkreft. I tillegg vil noen ha behov for rekonstruksjon etter brystbevarende operasjon og noen etter å ha fjernet bryst(ene) profylaktisk.
Det finnes ikke nasjonale tall for hvor stor andel av pasientene som må fjerne bryst, men et rimelig anslag er at andel masektomier er mellom 40 og 50 %. Frem til primo juni 2010 hadde ca. 300 norske mutasjonsbærere (BRCA1/2) fått utført profylaktisk masektomi enten uni- eller bilateralt. I underkant av 80 % av disse er rekonstruerte.
Kvinner som er behandlet for brystkreft kan slite med bivirkninger som fatigue, lymfeødem, skulder/armplager, depresjon eller nedsatt livskvalitet. Omtrent 30 % av kvinner som er masektomerte får langvarig psykososial morbiditet med blant annet nedsatt selvfølelse, søvnproblem, økt angst. Litteraturen gir støtte for å tilby rekonstruksjon fordi dette er en viktig faktor for langtids helse og velvære for brystkreftpasienter.
Nettsiden Fritt sykehusvalg opererer med ventetid fra 25 til 220 ukers ventetid på innleggelse (OUS). På poliklinisk/dagkirurgi er ventetiden for rekonstruksjon av bryst mellom 26 og 52 uker. Ventetiden for utredning varierer mellom 12 og 52 uker.
Prioritering av rekonstruksjon av bryst
Spørsmålet om prioritering av rekonstruksjon av bryst har vært diskutert i mange sammenhenger. I NOU 1997:18 Prioritering på ny mener utvalget at brystkreftpasienter og barn med leppe-ganespalte skal motta offentlig finansiert plastisk kirurgi. I prioriteringsveilederen for onkologi skal følgetilstander etter kreftbehandling i hovedregel gi rett til prioritert helsehjelp. Følgetilstander er vidt definert og listen er ikke uttømmende.
Helsedirektoratet har i samarbeid med de regionale helseforetakene utarbeidet prioriteringsveileder for plastikkirurgi (IS-1629). I veilederen omtales tilstandsgruppen ”Seqvele cancer mamma”. Arbeidsgruppen graderte rekonstruksjon i forhold til de tre hovedvilkårene i prioriteringsforskriften på følgende måte:
- Tilstanden anses undertvil å være alvorlig
- Helsehjelpen anses å være nyttig
- Helsehjelpen anses sannsynligvis å være kostnadseffektiv
På denne bakgrunnen konkluderte arbeidsgruppen med at tilstanden på gruppenivå ikke skulle gis rett til prioritert helsehjelp. Imidlertid ble det angitt fire forhold som må vurderes før rettigheten fastsettes for den enkelte pasient, og som kan gi rettighet for visse pasienter:
- forandringer på brystveggen
- grad av redusert livskvalitet
- total livssituasjon
- alder
Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helsetjenesten mener at vurdering for rekonstruksjon skal være en del av tilbudet for brystkreftopererte også i Norge. De førende dokumentene for brystkreftbehandling i Norge bør oppdateres og avstemmes slik at hele behandlingsforløpet ivaretas. Rådet har bedt om at Helsedirektoratet får et slikt oppdrag.
Rådet mener videre at rekonstruksjon bør være et eget tema i ”Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av pasienter med brystkreft” og arbeidsgruppens samlede kompetanse bør dekke alle fagfelt i behandlingsforløpet. Rådet erkjenner at de nyeste operasjonsmetodene for rekonstruksjon (med eget vev) er meget ressurskrevende. I vurderingen av den enkelte pasient må derfor både ressurshensyn, medisinske hensyn og pasientenes preferanser vektlegges.
Legeforeningens vurdering
Legeforeningen ønsker økt kapasitet og kvalitet i tilbudet til kreftpasientene, herunder kortere ventetider, mer treffsikker diagnostikk, raskere start av behandling og bedre oppfølging.
Legeforeningen stiller seg bak Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering sin vurdering om at rekonstruksjon bør være en del av behandlingsprogrammet og behandlingsforløpet for brystkreftopererte og inngå i retningslinjer, veiledere og planverk på området.
Utfordringene knyttet til lange ventetider på kreftområdet skyldes ikke at kreftpasienter pasientene systematisk blir nedprioritert som følge av dagens prioriteringsforskrift. Vi mener at behandlingsgarantier for særskilte pasientgrupper er prinsipielt problematisk og ikke alene tilstrekkelig for å oppnå de ønskede målsetningene. Tilbudet er mangelfullt som følge av for lav samlet kapasitet herunder begrenset tilgang på kompetanse. Det bør skje en generell oppbygging av offentlig plastikkirurgi som kan ta ansvar for denne og lignende trengende pasientgrupper, og gi de god og forutsigbar behandling innenfor akseptable ventetider.