Notat – høring i Stortingets helse- og omsorgskomitee 23.10. 2012 - Statsbudsjettet 2013

Situasjonen i sykehus – bevilgninger, bemanning og investeringer
Legeforeningen mente sykehusreformen kunne legge grunnlag for en bedre håndtering av investeringer i bygninger og utstyr. I dag ser vi et stort sprik mellom investeringsbehov og – midler, til bygg IT og utslitt medisinsk utstyr. Det er heller ikke samsvar mellom pålagte oppgaver og ressurser. En undersøkelse fra McKinsey (2010) viser at etter sykehusreformen har veksten i aktivitet vært større enn veksten i budsjettet, i tillegg er sykehusene pålagt en rekke nye oppgaver, som bla rusbehandling, legemidler, opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjoner og utenlandsbehandling.  

Ubalansen mellom oppgaver og ressurser fører til at de ansatte nær pasienten har det for travelt, med mange brudd på arbeidstidsbestemmelsene. Legene har for liten tid til legearbeid. Undersøkelser fra Legeforeningens forskningsinstitutt viser at sykehusleger i dag bare bruker 46.9% av arbeidsdagen til pasientrettet arbeid, mens resten brukes på administrasjon, møter og dokumentasjon. Drift med fokus på produktivitet og detaljert målstyring tærer på lojalitet, motivasjon og energi.

• Det må være større samsvar mellom pålagte oppgaver og ressurser i sykehusene
• Norge bruker ikke mye på helsevesenet i europeisk målestokk
• Mangelfulle prioriteringer gir utilsiktede konsekvenser som fører til at kvaliteten nedjusteres gjennom krav til nedskjæringer etter ostehøvelprinsippet i foretakene

• Det bør nedsettes et offentlig utvalg for å utrede en ny finansieringsmodell som skiller mellom drift og investeringer i sykehus  

Faste stillinger for leger i spesialisering
Legeforeningen var svært tilfreds med helseministerens beslutning i 2010 om faste stillinger for sykehusleger. Dette har også vært formidlet i oppdragsdokumentene til de regionale helseforetakene og senest i forslag til statsbudsjett for 2013 der det heter at faste stillinger skal være hovedregelen og at midlertidige stillinger og vikariater skal begrenses til et minimum. Legeforeningen en imidlertid bekymret over at implementeringen trekker ut. 95 % av leger i spesialisering er i midlertidige stillinger i dag uten at det eksisterer hjemmel for slik bruk av midlertidighet. Legeforeningen forventer at implementering av ny ordning med faste ansettelser for leger i spesialisering starter raskt. Dette forutsetter fjerning av hjemmelssystem og gjensidig forankret stillingsstruktur for leger i spesialisering.

• Legeforeningen ønsker politisk løsning og ikke rettssaker   

Norske sykehus er overstyrt og underledet
I NOU 1997:2 Pasienten først! ble ledelse i sykehus behandlet, og analysen var at norske sykehus er overstyrt og underledet. Denne problemstillingen er ikke blitt mindre aktuell de senere år. Våre medlemmer melder om «top-down» styring fra RHF og helseforetak, flere og nye lederlag, og en betydelig «byråkratisering» av sykehushverdagen. Det gir lang avstand mellom der beslutninger fattes og tjenester ytes, og faget utvikles og utøves

• Dagens ledelsesideologi i sykehus er ikke hensiktsmessig. Ansvar og beslutninger må flyttes nærmere kjernevirksomheten i sykehusene
• Det må satses på de lederne som er nærmest pasienten. Det må legges til rette for at de kan gjøre en god jobb gjennom økt delegasjon av makt og ansvar, mer støtteapparat, og bedre oppfølging.
• Omorganiseringer må ikke føre til at stedlig ledelse fjernes  

Kvalitet bygges nedenfra – men må etterspørres og tilrettelegges for ovenfra Dagens styring og ledelse av sykehusene preges for ensidig av økonomi, aktivitet og produksjon. Når dette blir alfa og omega kan kvaliteten i behandlingen få for liten betydning. Legeforeningen har derfor etterlyst et perspektivskifte, der pasientens behov for gode og sikre helsetjenester settes i sentrum og tillegges mer vekt i styring og ledelse av sykehusene enn i dag, jfr vår statusrapport Med kvalitet som ledestjerne – Balanserte mål gir god kurs (2011)[1].  

Kvalitetsregistrene inneholder data som bl.a. kan brukes til forskning, kvalitetsforbedring og måling av kvalitet. Vi forutsetter at registrene etableres og driftes på en måte som ikke svekker pasientens personvern, legens taushetsplikt og tilliten til helsetjenesten

• Kvalitets- og pasientsikkerhetsarbeid må bli en naturlig del av jobben. Det forutsetter gode læringsarenaer og møteplasser, veiledning og tilstrekkelig tid til dette arbeidet.

• Vi trenger økt kunnskap om hvilke behandlinger som gir effekt og hvilke sykehus som lykkes best. Skal kvalitetsregistrene føre til økt kvalitet for den enkelte pasient, må fagmiljøene lettere enn i dag kunne hente ut opplysninger om sine egne pasienter til bruk i sitt eget forbedringsarbeid.
• God kommunikasjon mellom pasient og lege og mellom lege og andre som er involvert i pasienten (samhandling) er en forutsetning for god kvalitet og pasientsikkerhet. Dette krever tilstrekkelig tid til pasientmøtene, og bedre opplæring i kommunikasjon  

Problematiske omstillinger – OUS
Legeforeningen har fulgt omstillingen av sykehusene i Osloområdet tett. Vi har stilt oss bak mange av de målene som er fastsatt for omstillingsprosessene, men også påpekt mangler i planlegging og gjennomføring.  Samlokalisering og samordning av virksomheten av de fire tidligere sykehusene forutsetter IT-løsninger, investeringer i medisinsk-teknisk utstyr, nybygg og vedlikehold som for en stor del er uavklart og til dels ligger langt frem i tid. Etterslepet er betydelig. Videre drift på flere lokalisasjoner gir en lite effektiv driftsmodell og påvirker økonomien negativt.

• Det må utarbeides en ny og realistisk plan for den videre omstillingen ved OUS. Det vil være avgjørende å etablere en felles virkelighetsforståelse som faktagrunnlag for den videre omstillingen
• Skal omstillingen ved OUS kunne realiseres må midler til hensiktsmessige IT-løsninger og nye sykehusbygg på plass
• Ansatte må involveres i planlegging og gjennomføring av omstillingsprosesser  

Forebygging og sosiale helseforskjeller
De ikke smittsomme sykdommer er på fremmarsj i alle deler av verden. Fattigdom og belastende levekår er en selvstendig årsak for dårlig helse. Fysisk inaktivitet, usunt kosthold, røyking, for mye alkohol og farlig stress øker risikoen for en rekke sykdommer. Gode tiltak på samfunnsnivå og målrettet oppfølging fra leger vil være viktig for å bidra til god folkehelse og flere gode leveår. Egenandeler begrenser tilgangen til fastlegen for utsatte grupper. Vår statusrapport 2012 het Pulsen opp for bedre helse[2]. Legeforeningen savner tiltak for å øke aktivitetsnivået i skolen. Vi arbeider sammen med Kreftforeningen, Nasjonalforeningen for folkehelsen, Norsk fysioterapiforbund og Idrettsforbundet for en times fysisk aktivitet i skolen hver dag.

• Motvirkning av sosiale helseforskjeller er trolig det viktigste tiltaket for å bedre folkehelsen
• Egenandelen hos fastlege må fjernes til og med 20 år
• Sunne valg må gjøres enda enklere – moms på frukt og grønt må fjernes og avgift på sukker og sukkerholdige varer økes. Transfett må forbys
• Det bør innføres én time kroppsøving i skolen hver dag  

Fastlegeordningen – for forsiktig
Legeforeningen mener fastlegeordningen er den mest vellykkede reformen i helsetjenesten, mye takket være grundig pilotering i forkant og trepartssamarbeidet mellom helsemyndighetene, Kommunenes Sentralforbund og Legeforeningen.

Vi ønsker å bidra til videreutvikling – i vår statusrapport ”Tillit – trygghet – Tilgjengelighet[3]. Styrking av allmennmedisin og fastlegeordningen frem mot år 2020” fra 2009 fremmet vi flere forslag for å bedre kvaliteten tilgjengeligheten og fornying av tjenesten. Busjettforslaget legger opp til en styrking med 50 millioner kroner i forbindelse med innføring av fastlegeforskriften. I forhold til hva samhandlingsreformen vil kreve av økt aktivitet i fastlegeordningen er dette en veldig forsiktig opptrapping. Vekstanslag for allmennlegetjenesten i 2013 (3 prosent) er urealistisk lavt, faktisk lavere enn i 2012 (4 prosent), noe som bryter med signalene i Samhandlingsreformen og ny fastlegeforskrift.  

Det ble opprettet fire allmennmedisinske forskningsenheter (AFE) med tilknytning til de medisinske fakultetene høsten 2006. For 2012 var det avsatt 14 mill kr. til AFE. Det foreslås at tiltaket videreføres med 14,5 mill. kroner i 2013. Dette er stadig langt unna de estimater som dannet grunnlaget i 2006 – hvor behovet ble estimert til årlige tilskudd på 40 millioner kroner 

• For å realisere intensjonene i samhandlingsreformen er det behov for en nasjonal opptrappingsplan for fastleger
• Vi ønsker et samarbeid med departementet og KS for å etablere et nasjonalt senter for allmennmedisinsk kvalitetsutvikling (SAK)   

Behov for en nasjonal legevaktsreform
Mange kommunale legevakter sliter i dag med å tilby sine innbyggere et faglig godt tilbud på kveld og natt. Moderne legevaktsarbeid kan sjelden utføres av en uttrykkende enkeltlege med legekoffert. For å sikre befolkningen i hele landet en kvalitativt god akuttberedskap på kveld og natt trengs en nasjonal legevaktsreform. 

• Dette må utvikles nasjonale minstestandarder for legevakt
• Legevakten må være en tydelig inngangsport til den akuttmedisinske kjede  

IT er nøkkelen til bedre samhandling
Når samhandling er nøkkelen til effektiv utnyttelse av helsetjenestens ressurser må det satses mer på teknologi som letter samarbeid og deling av informasjon. Hvis datasystemene i helsetjenesten hadde fungert bedre, ville pasientene fått både raskere og tryggere behandling. Norge er på sisteplass i Norden når det gjelder It-investeringer i sykehus (note). Dagens situasjon preges av manglende standardisering, manglende brukervennlighet og at mange systemer ikke kan kommunisere med hverandre.

• Nasjonal IT-satsing i helsetjenesten (topp-moderne IT-systemer) må på plass snarest
• Positive signaler i statsbudsjettet om standardisering og sertifisering - de må følges opp  

Norsk kvalitetsforbedring av laoratorietvirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS)
Det er kun foreslått 6 mill. kroner til NOKLUS, og dette vil bli brukt til å forbedre og videreutvikle NOKLUS’ tjenester til sykehjemmene. Samhandlingsreformen fører til sykere pasienter på sykehjem og økt rekvirering av laboratorietjenester. For å sikre kontinuerlig kvalitetsforbedring av laboratorievirksomheten i alle sykehjem og gjøre deltakelsen i NOKLUS kostnadsfri og uavhengig av kommuneøkonomien, bes det om at bevilgningen økes til 19 mill. kroner og gjøres til en fast post på statsbudsjettet. Videre er det behov for å starte kvalitetssikring av laboratorietjenesten i hjemmesykepleien ved et tre-årig pilotprosjekt som har et finansieringsbehov på 2,5 mill (2012)-kroner per år. 

---