Regionreformen - Desentralisering av oppgaver fra stat til kommune

Til
Kommunal- og moderniseringsdepartementet

Deres ref.: Vår ref.: 18/891 Dato: 7.3.2018

Vi takker for invitasjon om å gi innspill til Kommunal- og moderniseringsdepartementets høring av ekspertutvalgets rapport om overføring av nye oppgaver til fylkeskommunene. Foreliggende høringsuttalelse er vedtatt av Legeforeningens sentralstyre.

Legeforeningens hovedbudskap
• Den norske legeforening slutter seg til ekspertutvalgets anbefaling om å vurdere organiseringen av sykehusene på nytt.
• Legeforeningen mener at de økonomiske virkemidlene i folkehelsearbeidet bør overføres fra staten til kommunene, ikke til fylkeskommunene.

Legeforeningen mener:
God styring, organisering og ledelse av sykehusene er avgjørende for en god helsetjeneste. I den forbindelse vises det til Helse- og omsorgsdepartementets arbeid og oppfølging av NOU 2016:25 (Kvinnsland-utvalget). Legeforeningen var ikke tilfreds med Kvinnsland-utvalgets mandat og innstilling. Vi hadde forventet at utvalget skulle bidra med gode alternativer til dagens styringssystem. Dette utvalgsarbeidet har dessverre ikke brakt oss nærmere en bedre styringsmodell for sykehusene, en av den offentlige velferdsstatens kjerneoppgaver.

Det sentrale spørsmålet utvalget skulle ha belyst er hvilken innretning som best vil ivareta pasientenes behov i årene som kommer. Et godt svar må ivareta to hensyn; å bøte på manglene i dagens system, og å utruste virksomheten for morgendagen. Eierstyringen og organiseringen av spesialisthelsetjenesten må i størst mulig grad være tilpasset oppgavene som skal løses. Den demografiske utviklingen vi står foran vil kreve endringer i måten vi møter pasientens behov på og hvilke løsninger vi velger. Andelen eldre med flere sykdommer vil utgjøre en enda større del av pasientpopulasjonen. For å møte dette er det nødvendig å finne løsninger ved en desentralisering av mange av spesialisthelsetjenestene, og i et tettere og mer sømløst samarbeid med primærhelsetjenesten.

Legeforeningen støttet statlig overtagelse av sykehusene i 2001 fordi vi mente at fylkeskommunene da ikke lenger var et egnet forvaltningsnivå for å sikre befolkningen en fullverdig spesialisthelsetjenesten. Argumentene var flere. Fylkeskommunene var for små, de fremsto ikke som en naturlig samordnende forvaltningsenhet for spesialisthelsetjenesten. I noen tilfeller skapte fylkesgrensene kunstige barrierer og hindret befolkningens tilgjengelighet til nærmeste sykehus. Vi støttet også sammenslåingen av Helse Sør og Helse Øst i 2008 fordi vi så at det ikke fungerte godt nok i hovedstadsområdet den gang.

Men landet endrer seg, og den medisinske utviklingen går også stadig raskere. Utviklingen mot flere større arbeidsmarkedsregioner gjør at også spesialisthelsetjenestens rolle og organisering må vurderes på nytt. Vi må stå i et langsiktig reformløp når status quo ikke fungerer godt nok, og vi må evne å gjøre noen grep underveis. Resultatet av Kvinnsland-utvalgets gjennomgang er foreløpig at status quo videreføres med fire regionale helseforetak. Legeforeningen har reist kritikk til måten RHF-ene har utviklet seg og skjøttet sitt samfunnsansvar. Sykehusene er i dag overstyrt og underledet. Det oppleves en top-down overstyring fra RHF-ene, samtidig som viktig informasjon ikke kommer opp til Helse- og omsorgsdepartementet og Stortinget.

Legeforeningen mener derfor myndighetene må sørge for en gradvis videreutvikling av organiseringen av spesialisthelsetjenesten som følger den forvaltningsmessige organiseringen av landet for øvrig. Regionreformen kan representere nettopp dette, en videreutvikling og forbedring av dagens RHF-modell for sykehusene.

Ekspertutvalgets tilrådning om å vurdere organiseringen av sykehusene på nytt støttes derfor fullt ut av Legeforeningen. Vårt landsstyre fattet et vedtak i 2017 om at sykehusenes organisering må inngå i arbeidet med ny regionreform. Vedtaket er gjengitt her i sin helhet. Det anbefales at flere modeller utredes; herunder en hybridmodell og en ren forvaltningsmodell.

Når det gjelder investeringsnivået i spesialisthelsetjenesten har også Legeforeningen foreslått at investeringer til sykehusbygg løftes opp til Stortinget som del av en nasjonal sykehusplan. En av svakhetene ved den første sykehusplanen i 2015 var at den ikke ble den forpliktende investeringsplanen sektoren trenger for å imøtekomme befolkningens krav til rask behandling.

Videre mener Legeforeningen at spesielt Helse Sør-Øst har større styringsutfordringer i dag. Denne regionen bør deles i tre. Dette vil bidra til kortere lederlinjer og bedre samarbeid mellom kommuner og sykehusene. En ny utredning, slik utvalget anbefaler, bør også vurdere hvordan en fylkeskommunal modell kan gi tydeligere politisk ansvarliggjøring.

Overføring av folkehelseoppgavene til fylkeskommunen
Rapporten reiser også spørsmål om overføring av oppgaver innen folkehelsearbeidet. Legeforeningen slutter seg ikke til forslaget om å overføre de økonomiske virkemidlene fra staten til fylkeskommunene.
Legeforeningen har erfart at fylkeskommunen ikke har evnet å være noen kompetent støtte for det utøvende folkehelsearbeidet i kommunene. Tvert imot er det kommunene selv som har utviklet kompetanse på dette feltet og som har utført det meste av folkehelsearbeidet, på tross av at økonomien i stor grad har blitt liggende igjen i fylkeskommunene. Legeforeningen opplever at rapporten i for liten grad legger vekt på kommunenes rolle i folkehelsearbeidet, da det i motsetning til det utvalget antyder er kommunene som har bidratt med kompetanse til fylkeskommunene innen det lokale arbeidet for bedre folkehelse. Utvalget skriver at kommunene mangler kapasitet og kompetanse til å utvikle folkehelsefeltet, og har behov for veiledning. Legeforeningen opplever i kontrast til dette at den samfunnsmedisinske kompetansen det er behov for i folkehelsearbeidet i stor grad befinner seg i kommunene. Det er sammen med denne fagkompetansen man bør satse videre innen folkehelsefeltet. Kommunene har således vist at de klarer å drifte sitt folkehelsearbeid godt, med svært begrensede midler. Når sentrale deler av folkehelsearbeidet etter kapittel 3 og 6 i Folkehelseloven heller ikke nevnes i rapporten, opplever Legeforeningen at utvalgets fremstilling har vesentlige mangler.

Legeforeningen er videre av den oppfatning av Fylkeskommunene tidligere ikke har evnet å i tilstrekkelig grad bidra til å styrke folkehelseperspektivet i planarbeidet, hverken lokalt eller regionalt. Tvert imot opplever foreningen at fylkeskommunale planer legger føringer for kommunal planlegging som medfører at kommunen må rette opp manglende folkehelsehensyn i de føringene de regionale planene legger for det lokale planarbeidet. Fylkeskommunene har heller ikke evnet å utforme en regional politikk som er egnet til å utjevne sosial ulikhet i helse mellom deler av egen region/kommuner.

Utvalgets forslag innebærer videre at fylkeskommunene får ansvar for forvaltning av relevante tilskudds- og prosjektmidler innenfor de områdene som foreslås overført, og som i dag er lagt til departementer, direktorater og fylkesmannen. Legeforeningen er enig i utvalgets beskrivelse av den ressurskrevende søknads- og rapporteringsprosessen for å søke om midler til folkehelsearbeid, men vi opplever at problemstillingen er for svakt poengtert. Denne metodikken har vært særdeles ressursødslende for kommunene, både ved søknader til fylkeskommunene og til sentrale myndigheter. Det kan likevel diskuteres om ordningen vil bli bedre ved at den overføres til fylkeskommunen.

Avsluttende merknader
Legeforeningen støtter forslaget om å vurdere organiseringen av sykehusene på nytt. Legeforeningen støtter ikke overføringen av økonomiske virkemidler innen folkehelsearbeidet til fylkeskommunen slik det foreslås i rapporten. Legeforeningen mener det er kommunenes folkehelsearbeid som må styrkes, og at kommunene allerede har vist at de evner å arbeide bedre med folkehelse enn fylkeskommunene på tross av marginale ressurser.

Med hilsen
Den norske legeforenings sentralstyre

Geir Riise 
Generalsekretær 

Jorunn Fryjordet
Avdelingsdirektør

Saksbehandlere:
Anders Vollen
Ingvild Bjørgo Berg

Kilder: Lov om folkehelsearbeid (Folkehelseloven), Lovdata: https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-29#KAPITTEL_2