Rapport om håndtering av enhetspriser for legemidler og prinsipper for rutiner for prisinformasjon

Legeforeningen viser til høringsbrev fra Sykehusinnkjøp HF av 28.2.2018 der det bes om innspill til arbeidsgruppens forslag til ny rutine for håndtering av prisinformasjon på legemidler.

Utgangspunktet for arbeidsgruppens mandat er de regionale helseforetakenes konklusjon om at enhetspriser i forbindelse med kjøp av legemidler, som helseforetakene har finansieringsansvar for, skal være unntatt fra offentligheten. Mandatet fremhevet føringer om at rutinen skal være tilpasset i) en alminnelig sykehushverdag, ii) den praktiske utleveringen av legemidler i apotek, iii) for å ivareta tilliten til lege (helsepersonell)-pasient forholdet. Arbeidsgruppen ble bl.a. bedt om å beskrive hvilke aktører som skal ha tilgang til prisinformasjonen og på hvilken måte aktørene skal få denne informasjonen

Forslaget til ny rutine har vært på høring i relevante organisasjonsledd. Høringsuttalelsen som oversendes har vært behandlet av Legeforeningens sentralstyre.

Sivilombudsmannen har uttalt seg angående hemmelighold av enhetspriser på legemidler i sak SOM-2009-1960. Han uttaler her at det er "klart at opplysninger om enhetspris i avtalene må anses som "drifts- eller forretningsforhold" (…). Det avgjørende for om det foreligger taushetsplikt er om det vil være av konkurransemessig betydning å hemmeligholde opplysningene." Han utdyper videre at slike opplysninger kun vil være taushetsbelagt "der en offentliggjøring av opplysningen vil kunne føre til økonomisk tap eller redusert gevinst for den som har krav på hemmelighold."

Det vises videre til en uttalelse fra Justisdepartementets lovavdeling fra 2008 der det fremgår at "Dette vilkåret innebærer at det bare vil være taushetsplikt for opplysninger der offentlighet omkring opplysningen vil kunne påføre den opplysningen gjelder et økonomisk tap, eller redusert gevinst.(…) Det avgjørende vil være om opplysningene etter sin art kan ha en slik skadevirkning, og ikke om den konkrete mottageren av opplysningene kan tenkes å dra slik nytte av dem."

Hvorvidt enhetsprisene er opplysninger som vil kunne påføre legemiddelprodusenten økonomisk tap eller redusert gevinst vil avhenge av en konkret vurdering av hvert enkelt tilfelle. Det er her grunn til å merke seg at Sivilombudsmannen i nevnte sak trekker frem tidsperspektivet som en viktig faktor i denne sammenhengen. Ettersom tiden går vil opplysningenes skadepotensial kunne endre seg, og da vil vurderingen av hemmelighold måtte gjøres på ny.

Med bakgrunn i uttalelsen fra lovavdelingen og Sivilombudsmannen er det vanskelig å se at offl. § 13, jf. fvl. § 13 gir grunnlag for en slik generell regel om hemmelighold som rapporten foreslår.

I tillegg til at det i hvert konkret tilfelle må gjøres en vurdering av den potensielle skadevirkningen av opplysningene, må det også vurderes om det foreligger unntak fra taushetsplikten. Det fremgår av fvl. § 13a nr. 3 at taushetsplikten ikke er til hinder for:

"at opplysningene brukes når ingen berettiget interesse tilsier at de holdes hemmelig, f.eks. når de er alminnelig kjent eller alminnelig tilgjengelig andre steder"

Det fremgår av forarbeidene til denne bestemmelsen at når det gjelder taushetsplikt knyttet til næringsinteresser vil kriteriene "alminnelig kjent" eller "alminnelig tilgjengelig andre steder" være avgjørende for om det er noen berettiget interesse som tilsier hemmelighold.

Prisene på de enkelte legemidlene vil måtte gjøres tilgjengelig for flere som ikke vil være omfattet av forvaltningslovens bestemmelser om taushetsplikt. Det at prisene er tilgjengelig i så stor grad utenfor offentlige helseforetak, kan gjøre at de må anses å være "alminnelig tilgjengelig andre steder".

Det klare utgangspunktet er altså at offentlige dokumenter skal være åpne for innsyn. Hvorvidt legemiddelpriser er forretningshemmeligheter som er taushetsbelagte avhenger av en konkret vurdering av skadepotensialet for leverandøren. Det må samtidig gjøres en vurdering av om opplysningene er spredt til personer som ikke er underlagt taushetsplikt og dermed må sies å være allment tilgjengelig. Dersom opplysningene er allment tilgjengelig er det ingen berettiget interesse som tilsier at de holdes hemmelig. Ettersom tiden går fra avtalene er ferdig forhandlet vil skadepotensialet i de fleste tilfeller synke. I tillegg vil en stadig større krets av personer utenfor forvaltningslovens virkeområde få kjennskap til prisene. Det kan etter dette slås fast at jo lenger tid som går fra en avtale om pris på legemiddel er ferdig behandlet, jo større sannsynlighet er det for at legemiddelprisene kan deles.

Det er en svært vid krets av personer som vil ha tilgang på prisinformasjonen, både på sykehus og i apotek, også etter en eventuell ny rutine. Vi vil her bemerke at dersom prisene først har lekket ut vil de ikke lenger være underlagt taushetsplikt, jf. fvl. § 13a nr. 3.

Kommentarer til den foreslåtte rutinen

Gitt at resultatet av høringsrunden tilsier at enhetspriser ikke skal formidles, men baseres på ulike mål for prisforskjeller, følger Legeforeningens innspill til tiltak som ivaretar mest mulig åpenhet, som bidrar til hensiktsmessige løsninger for leger i en klinisk hverdag og som ivaretar tilliten i lege-pasient-forholdet.

For legene innebærer ikke ny rutine noen endring i praksis hva gjelder tilgang på prisinformasjon i og med at legene, sammen med andre helsepersonellgrupper med "tjenstlig behov", fortsatt får innsyn i konkrete enhetspriser ved behov. Dette er et prinsipp som Legeforeningen støtter.

Den praktiske endringen som ny rutine innebærer for leger, er at leger ikke lenger kan formidle enhetsprisen på legemidler til sine pasienter i samvalgsituasjoner ved oppstart eller endring av legemiddelbehandling, men må basere diskusjonen på prisforskjellen mellom to eller flere behandlingsalternativer.

Arbeidsgruppen vurderer at pasienter kan få følgende informasjon for å sammenligne pris mellom to eller flere legemidler: i) prisforskjellen i prosent, ii) prisforskjellen i størrelsesorden, iii) den numeriske prisforskjellen, hvor prisen på begge legemidler er ukjent. Dette utgjør den vesentligste problemstillingen i høringen – hvorvidt ny praksis, der prisforskjellen utgjør innholdet i prisinformasjonen, godt nok ivaretar behovet for åpenhet, både mht. lege-pasient-forholdet og pasientens rett til informasjon og medvirkning. Gitt at regionsdirektørene har definert handlingsrommet gjennom sitt vedtak om at konkrete enhetspriser ikke skal formidles, fremstår forslaget som den løsningen som innebærer størst mulig grad av åpenhet. Legeforeningen mener likefult at det er behov for å se nærmere på legers informasjon om prisforskjeller (ulike mål) mellom alternative (byttbare) legemidler gir pasienten nødvendig og tilstrekkelig informasjon for å forklare valg eller endring av allerede igangsatt behandling.

Der prisinformasjon om legemidler er en naturlig del av dialogen mellom lege og pasient, som ved oppstart eller endring av behandling, er det viktig at legen opplyser pasienten om den egentlige og legitime forklaringen for valg av legemiddel. Hvordan informasjonen gis og forklares er avgjørende for å opprettholde tilliten mellom lege (helsepersonell) og pasient og mellom helsetjenesten og pasient. Elektroniske beslutningsstøttesystemer med informasjon om forskjeller i pris, effekt og risiko vil være et nyttig hjelpemiddel.

Legeforeningen støtter prinsippet om at leger og andre helsearbeidere ikke skal gjøres personlig ansvarlig dersom taushetsbelagt informasjon kommer ut i det offentlige rom. Eksempelvis kan det oppstå problemer for leger til enhver tid å ha oversikt over hvilke andre grupper som har «tjenstlig behov» og dermed ha rett på tilgang på informasjon om enhetspriser. Det er viktig at rutinen ikke legger opp til en praksis som bringer helsearbeidere i juridisk ansvar.

Legeforeningen er enig med arbeidsgruppen om at helseforetakene gis systemansvar for å innføre prosedyrer som skjermer taushetsbelagt informasjon. Vi mener at intranett ikke gir nok beskyttelse og anbefaler at det etableres elektroniske systemer med spesifikk tilgangsstyring. Videre anbefaler vi at de kliniske tilgangssystemene inkluderer klinisk beslutningsstøtte ved å gi enkel tilgang til prisinformasjon, der denne synliggjør prisforskjeller og anbefalt førstevalg.

Vi har ingen kommentarer til de delene av rutinen som omhandler apotekansatte (utlevering av H-reseptlegemidler) og utarbeidelse av legemiddelstatistikk.

Avslutningsvis vil Legeforeningen påpeke at det er uheldig at de tillitsvalgte ikke ble gjort oppmerksom på igangsetting av arbeidet med rutinen og således ikke har hatt mulighet til å være med i utformingen av rapporten.

Med hilsen

Den norske legeforening

Geir Riise
Generalsekretær 

Bjarne Riis Strøm
fagdirektør