Befolkningsframskrivinger viser at Norge får en stadig eldre befolkning, samtidig som andelen yrkesaktive går ned. Helse Nord skriver at fremtidens aldrende befolkning skal kunne motta
helsetjenester av god kvalitet i tilstrekkelig omfang. Spesialist- og kommunehelsetjeneste må derfor forbedre innholdet i den kliniske samhandlingen og bli bedre kjent med hverandres fag og arbeidshverdag. Spesialisthelsetjenesten har et ansvar for å overføre kunnskap til kommunene. Helse Nord mener de kan understøtte kommunene i flere tjenester enn i dag. Det krever en bedre og bredere samhandling enn tidligere. Helse Nord mener samhandlingen kan understøttes ved å ta i bruk teknologi som videokonsultasjoner, og at ambuleringsordninger vil kunne bidra til bedre og mer helhetlige pasientforløp.

Pasientsentrerte helsetjenesteteam og aktivt oppsøkende behandlingsteam trekkes frem som to eksempler på fellestiltak som viser resultater. Det viktigste tiltaket som kommunene og sykehusene kan gjøre for å få til bedre samarbeid, er i følge Helse Nord å styrke dialogen mellom tjenestene. Det å ha god kjennskap til hverandre er helt essensielt for å få til gode pasientforløp.

Planen skisserer flere anbefalinger for å styrke dialogen og samarbeidet mellom nivåene. Helse Nord skriver at det er av avgjørende betydning at vi sammen klarer å skape et innhold i samarbeidsavtalene som settes ut i praksis. Et helhetlig pasientforløp starter når pasienten blir syk og avsluttes når pasienten er tilbake på sitt bosted. Pasientforløpet slutter ikke når pasienten er utskrevet fra sykehuset. Denne planen vil være et viktig underlag til Helse Nords regionale utviklingsplan fram mot 2035, som er under utarbeiding. Kommune- og spesialisthelsetjenesten må sammen arbeide strategisk og systematisk over tid for å løse de felles utfordringer vi står ovenfor.

Helse Nord RHF ønsker sterkere oppmerksomhet rettet mot forebygging av sykdommer
for å redusere sykelighet og antall innleggelser. Tiltak innenfor følgende fem områder
har dokumentert god effekt hos eldre (Se kapittel 9.1):
• Ernæring
• Fysisk aktivitet
• Fallforebygging
• Sosialt nettverk
• Optimal legemiddelhåndtering

Helse Nord ønsker tilbakemeldinger, og ber spesielt om tilbakemelding på beskrevne anbefalinger, tiltak og tidsrammen for dette.