Helsedirektoratet
Postboks 7000
St. Olavs plass
0130 OSLO
Deres ref.: 16/12430 Vår ref.: 16/2913 Dato: 17.08.2016
Høringsuttalelse – Nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes
Den norske legeforening takker for muligheten til å avgi høringsinnspill på utkast til nasjonal faglig retningslinje for svangerskapsdiabetes. Nye anbefalinger i veilederen var basert på ny forskning, ny epidemiologisk og demografisk kunnskap, samt ny kunnskap om etiologi og behandling av svangerskapsdiabetes.
Generelle tilbakemeldinger
Legeforeningen oppfatter det som positivt at det kommer nye retningslinjer for håndtering av svangerskapsdiabetes og diabetes i svangerskap, men vil bemerke at forhold vedrørende diabetes heller bør inngå i retningslinje for hele svangerskapsomsorgen. En frittstående retningslinje for hver mulige svangerskapskomplikasjon vil være svært uoversiktlig for spesielt fastlegene å forholde seg til.
Store deler av retningslinjen gir Svake anbefalinger. Svake anbefalinger svekker målsetningen om uønsket variasjon og reduserer brukervennligheten for fastleger i en travel hverdag.
Hypoglykemi hos nyfødte:
Hypoglykemi i seg selv er en risiko for alvorlige skader. Barneavdelinger har allerede retningslinjer for forebygging og diagnostisering av hypoglykemi. Retningslinjen bør vise til disse. Retningslinjene bør også være mer entydig vedrørende veivalg i svangerskapet basert på gjentatte glukosebelastninger og blodsukkerverdier.
Kapittel 1: Bakgrunn, et folkehelse- og livsløpsperspektiv på svangerskapsomsorgen
I høringsbrevet står det at viktigheten av forebyggende tiltak skal framheves.
Legeforeningen mener at forebyggende tiltak på samfunnsnivå bør prioriteres tydeligere.
Kapittel 2: Den første samtalen i svangerskapet - forebygging av svangerskapsdiabetes og andre komplikasjoner
Svangerskapsdiabetes bør håndteres i et folkehelse- og livsløpsperspektiv. Livsstilsendringer og økt risiko for livsstilssykdommer byr på store helsepolitiske utfordringer nå og i fremtiden, også for svangerskapsomsorgen. I utkastet skisseres noen tiltak for bedre forebygging av risiko individuelt. I et befolkningsperspektiv bør man drøfte på høyt strategisk nivå, hvordan svangerskap kan brukes som en gyllen anledning til å forebygge sykdom på lengre sikt.
Konkrete kostråd er vurdert som sterk anbefaling og burde dermed få mer omtale i kapitlet, gjerne med konkrete verktøy fastlegene kan benytte seg av i konsultasjonen med den overvektige gravide.
Kapittel 3: Diagnostikk og tiltak for å finne uoppdaget diabetes og svangerskapsdiabetes
Legeforeningen støtter intensjonen om å øke treffsikkerhet ved diagnose og behandling av diabetes i svangerskapet, men mener iverksettingen av medisinske tiltak der de ikke har avklart nytte kan fungere som en sykeliggjøring og medikalisering av friske gravide. Utvidelsen av indikasjon for bruk av HbA1c og glukosebelastning, samt henvisning av alle gravide med BMI > 35, selv om de ikke har svangerskapsdiabetes er problematisk.
Det faglige grunnlaget for en kraftig utvidelse av målrettet screening er svak i det bare en liten andel av de gravide vil ha en uoppdaget diabetes, mens nytten av intervensjon på de med beskjeden økning av blodsukkernivå er uavklart.
Sammenhengen mellom fedme, livsbelastning, negativ selv-vurdert helse, diabetes og sen- komplikasjoner er kompleks og kan ikke forstås som lineær kausalitet. Gravide er i utgangspunktet vare for alle former for kommunikasjon av at noe ikke er som det skal være. Å gjøre flertallet av de gravide urolige for sin og barnets helse uten at det er en medisinsk grunn for en slik uro er bør unngås. De foreslåtte retningslinjer, hvor alle førstegangsgravide som er over 25 år eller har BMI over 25 skal undersøkes med måling av HbA1c vil føre til at omtrent 3 av 4 førstegangsgravide vil gå hjem fra sin første svangerskapskontroll med ny kunnskap om at deres barn er i risiko for skade. Kvinner fra land utenfor Europa skal alltid undersøkes med HbA1c.
Det er slik Legeforeningen forstår det ikke gjennomført studier som viser effekt på endepunkter av intervensjon tidlig i svangerskapet på lett øket blodsukkernivå. Man står derfor igjen med et ønske om å undersøke svært mange for å finne de få med pregestasjonell diabetes, som også kan være kvinner med BMI godt under 25.
Det gjøres i dag mange rutineanalyser ved første svangerskapskontroll. Legeforeningen mener at HbA1c bør bli en del av rutineanalysene fordi dette vil være et mindre inngripende og billigere tiltak enn den foreslåtte modell, hvor ca. 70 % av alle gravide vil bli sykeliggjort, og hvor behovet for beroligende veiledning fra fastlege og jordmor vil være stort og i mange tilfeller tidkrevende.
I utkastet til retningslinje er kostnad for måling av HbA1c hos ca. 70 % av de gravide anslått til 5,5 millioner pr år, basert på Normaltariffens satser for måling av HbA1c. Man har da ikke regnet med øket tidsbruk som følge av veiledning av de som skal ha utført analysen basert på individuell risikovurdering, og videre oppfølging av all helseangst som dette vil generere. Det er grunn til å tro at screening av alle vil falle langt rimeligere, spare ressurser i primærhelsetjenesten og redusere mye unødig helseangst hos friske gravide.
Det foreligger så vidt vi kan se ikke god dokumentasjon for nytte av å gjøre glukosebelastning på ca. 70 % av de gravide i uke 24. Legeforeningen savner en redegjørelse for muligheten av en mer avgrenset målgruppe for glukosebelastning gitt at mange av de som defineres som risikogruppe vil ha en måling av HbA1c med så lav verdi ved første gangs svangerskapskontroll at dette må anses som tilstrekkelig avklaring. I motsatt fall må det være slik at HbA1c i uke 10-12 kun er egnet til bekrefte eller avkrefte pregestasjonell diabetes – uansett hvor lav Hba1c er, og uansett hvor slank og ung den gravide er (med BMI >25 og alder >25).
Kapittel 4: Behandling av hyperglykemi og svangerskapsdiabetes
Det er ingen uenighet om at gravide med diabetes skal henvises til spesialisthelsetjenesten. Kunnskapsgrunnlaget for henvisning av gravide med HbA1c i området 5,9-6,4 % er imidlertid svakt. Dette antas å gjelde 2-3 % av de gravide, ca. 12-1800 pr år.
Det anføres at mange av disse på et tidspunkt vil ha behov for behandling med metformin eller insulin for å nå behandlingsmålene. Dette er ikke i seg selv en god grunn for vilkårsløst å overføre disse kvinnene til oppfølging i spesialisthelsetjenesten. Fastleger har betydelig erfaring og kompetanse i non-farmakologisk behandling av diabetes, og bør i samråd med lokal spesialpoliklinikk avklare når den enkelte gravide med Hba1c 5,9-6,4 % bør henvises.
Kapittel 5: Postpartum oppfølgning av kvinner som har hatt svangerskapsdiabetes
Her er det en rekke svake anbefalinger, spesielt for henvisninger til ultralyd, planlegging av fødsel og vurdering av induksjon. Legeforeningen ønsker igjen å påpeke at svake anbefalinger kan medføre økt variasjon i helsetjenesten. Vi ser at en intensjon om å lage mest mulig komplette retningslinjer basert på mange svake anbefalinger kan bidra til både over- og underbehandling.
Den norske legeforenings sentralstyre,
Etter fullmakt
Geir Riise
generalsekretær
Bjarne Riis Strøm
fagdirektør