Helsedirektoratet
Deres ref.: Vår ref.:16/5582 Dato:18.1.2017
Høring - Nasjonal retningslinje for demens
Det vises til brev av 19.10. 2016 fra Helsedirektoratet.
Utkastet er et viktig initiativ på et utfordrende felt både i kommune- og spesialisthelsetjenesten. Dokumentet er gjennomarbeidet, velskrevet og oversiktlig, og bør bli nyttig i klinisk praksis. Det elektroniske formatet og redigeringen gjør det enkelt å finne fram i en omfattende tekst.
Organisatoriske anbefalinger
Legeforeningen støtter føringen om at diagnostisk utredning som hovedregel skal skje i kommunehelsetjenesten, med en rekke unntak som bør medføre henvisning til spesialisthelsetjenesten. Vi vil peke på at samordningen mellom spesialitetene nevrologi, alderspsykiatri og geriatri mange steder er uklar på dette feltet, og etterlyser anbefalinger som vil gi bedre oversikt for henviser.
I kapittel 5 gis sterk anbefaling til kommunene om å opprette dedikerte demensteam/hukommelsesteam som skal bidra til den diagnostiske prosessen og ha en koordinatorrolle overfor enkeltpasienter. Anbefalingen er ikke belagt med relevant forskning, men på erfaring fra opprettede teamordninger i en rekke kommuner.
Primærhelsemeldingen St.m.26 (2014-15) peker på at team for brukere med sammensatte behov i kommunene bør baseres på funksjonelle/individuelle behov, ikke diagnose, og teamene bør knytte til seg og samarbeide med den kompetansen som er nødvendig for den enkelte brukeren. Legeforeningen støtter dette hovedsynspunkt.
En stor andel av demente innbyggere vil ha flere kroniske sykdommer med behov for koordinert innsats. Det fremheves også i retningslinjen at demente bør ha færrest mulig fagpersoner å forholde seg til. Det arbeides for tiden med veileder for oppfølgingsteam i kommunene i Helsedirektoratet. I dette arbeidet er en opptatt av at tendensen i kommunene til å organisere tjenester som «siloer» nå blir bremset, i tråd med primærhelsemeldingen.
Dette betyr ikke at kommunale tjenester ikke skal ha kompetanse i utredning av demens, men oppfølgingen bør skje i generalist-team med støtte av spesialister i kommune eller spesialisthelsetjeneste.
Legeforeningens utredning «Sammen for en bedre primærhelsetjeneste 2015»
anbefaler å utvikle en team-modell basert på «klinisk mikrosystem» tankegang, uten å opprette nye organisatoriske strukturer, men med sterk forankring og oppfølging fra ledelsesnivå i kommunen som en sentral forutsetning[i].
Retningslinjen gir fastlegene en sentral rolle i diagnostikk og oppfølging. Samordning av tjenestene krever her, som for andre pasientgrupper med sammensatte/flerfaglige behov, økt ressursbehov i fastlegeordningen og i kommunal samfunnsmedisin.
Faglige anbefalinger
De overordnede anbefalingene i kap 3 og 4 om kompetansekrav og personsentrert omsorg og behandling er forankret i sentralt lovverk (Helse- og omsorgstjenesteloven og Pasient og brukerrettighetsloven), noe som bør nevnes.
Anbefalinger for utredning hos fastlegen er oversiktlige med lenker til ressurser hos Nasjonal kompetansetjeneste for aldring og helse. Leger må allikevel alltid kunne søke veiledning/henvise til spesialisthelsetjeneste når hensynet til omsorgsfull helsehjelp tilsier det. Under 6.1.2 er det angitt lenke for «spørreskjema til pårørende» - her burde det presiseres nærmere hvilke(t) skjema som anbefales. Under bruk av kognitive tester er det det anbefalt MMSE-NR2, mens skjema som kommer fram har nr 3.
I 6.1.3 er det sterk anbefaling at primærlegen bør følge opp pasientens demenssykdom hver 6.-12. måned. Et bedre uttrykk for helhetlig tilnærming vil være «pasienten med demenssykdom».
Begrepet "Atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens" brukes i retningslinjen, mange steder kun med forkortelse. Hvis en ikke kjenner forkortelsen må en søke opp kapittel 14 for å forstå sammenhengen. Siden en retningslinje som regel ikke leses fortløpende, bør betegnelsen skrives helt ut.
I kap 8.4 om dagaktivitetstilbud står det at slike bør inneholde «kognitive aktiviteter». Språkbruken bør være mer presis, f.eks. «kognitivt stimulerende aktiviteter».
Kapittel 13 om behandling med demenslegemidler understreker betydningen av legemiddelgjennomgang. Det vil likevel være nyttig å ta med kriterier for kontroll og eventuell seponering av slike legemidler.
Med hilsen
Den norske legeforening
Geir Riise Bjarne Riis Strøm
Generalsekretær fagdirektør