Nasjonal kompetansetjeneste for prehospital akuttmedisin
Oslo Universitetssykehus
Deres ref. Vår ref.: 16/5950 Dato: 14.12.2016
Høring - Norsk indeks for medisinsk nødhjelp - utgave 4
Det vises til høringsinvitasjon fra Nasjonal kompetansetjeneste for prehospital akuttmedisin (NAKOS) av 3.11. 2016, samt NAKOS' utsettelse av høringsfrist av 8.11. 2016.
Legeforeningens sekretariat videreformidlet høringsdokumentene til våre organisasjonsledd, og tilbakemeldinger og kommentarer fra disse er lagt til grunn ved utformingen av Legeforeningens høringsuttalelse.
Høringsuttalelsen er inndelt i tre nummererte kategorier i henhold til ønske fra NAKOS.
1. Generelle kommentarer
Manglende elektronisk versjon
Inntil 2013 var Legeforeningen ansvarlig for det faglige innholdet i NIMN, som ble utgitt av The Laerdal Foundation. Helsedirektoratet har nå overtatt rettighetene til NIMN etter avtale med The Laerdal Foundation.
Det har i mange år vært et ønske fra brukerne (AMK- og legevaktsentralene) at NIMN blir tilgjengelig på elektronisk plattform. Flere prosjekter har vært gjennomført, men av forskjellige grunner har imidlertid ingen av prosjektene vært vellykkede.
Legeforeningen vil oppfordre Helsedirektoratet, som ansvarlig for NIMN, å sørge for at det utvikles en elektronisk versjon av NIMN, med nødvendig integrasjon i helseinstitusjonenes journal- og pasientadministrative systemer.
a. Helhet
Fjerde utgave av Norsk indeks for medisinsk nødhjelp (NIMN) i papirversjon fremstår etter vårt syn som et gjennomarbeidet og oversiktlig hjelpemiddel for AMK- og legevaktsentraler, med god struktur og oversiktlig layout.
Oppslagene fremstår svært oversiktlige, spesielt tilleggsspørsmålene og råd til innringer, som begge er markert med egne overskrifter.
Flytdiagram for trippelvarsling (varsling av de øvrige nødetatene) bør innarbeides i indeksen der dette er aktuelt.
«Brøset Violence Checklist» bør vurderes innarbeidet i indeksen på aktuelle kort.
b. Struktur og design
Mange av oppslagskortene har tekstbokser (øverst) med henvisning til andre kort i
Indeksen. Tekstboksene bør etter vårt syn ha hvit bakgrunn for å fremstå mer synlige enn utkastets mørkerøde bakgrunnsfarge, som er ganske lik fargen på de røde kriteriene.
c. Gjennomgående feil og mangler
Hovedredningssentralen (HRS mangler) på flere av kortene under "vurder varsling av:..."
2. Andre endringsforslag som gjelder hele dokumentet
Kommunikasjon
Spørsmål og råd til innringer er gjennomgående velformulerte og nyttige, men Legeforeningen mener redaksjonen bør vurdere å utforme noen råd om hvordan telefonoperatørene best kan ivareta kommunikasjonen når innringer er et barn, samt når innringer ikke behersker norsk språk fullstendig (for eksempler fremmedspråklige, og personer med dysfasi og andre språkforstyrrelser). Kommunikasjonssentralene bør ha rutiner for å kunne koble inn en tolk i samtalen.
Barn som pårørende
I 2010 kom det et eget punkt i helsepersonelloven om ivaretakelse av barn som
pårørende.
I akuttsituasjoner kan det være lett å tenke at ivaretakelse av barn som pårørende ikke er akuttpersonellets ansvar.
Som helsepersonell har man imidlertid et ansvar for å finne ut om den voksne pasienten har barn eller omsorg for barn, samt om barnet er godt nok ivaretatt når den voksne nå er blitt syk eller skadet. Helsepersonellet i utrykningssituasjonen må ta ansvar for
ivaretakelsen av barn som pårørende. Det er også de som er best egnet til å informere
barn om hva som skjer der og da, og om det det sannsynlige forløpet den nærmeste
tiden. Ofte er det nettopp den konkrete og nære informasjon som er avgjørende for å
skape trygghet for et barn i en utrygg og skremmende situasjon.
Erfaringer fra Sverige (Bjärbo, under arbeid) viser at det er barn under 18 år tilstede i omtrent 20% av utrykningene i kategoriene gul og rød.
For at utrykningspersonell skal i ivareta barn som pårørende på best mulig måte, er
forberedelse og ansvarsfordeling av stor viktighet. Ofte er AMK og legevaktsentraler i
kontakt med pasient eller andre på hentestedet før utrykningspersonell. Innhenting av
informasjon om hvorvidt det er barn under 18 år tilstede på hentestedet vil kunne ha
stor betydning for planlegging og gjennomføring av et oppdrag.
3. Tilbakemeldinger på de enkelte oppslag
Om Rollefordeling og generelt anbefalt respons
Rød – akutt AMK
Pkt 1 og 2: Bør være likt på rollefordelingskortet og alle oppslagskort. Her er trippelvarsling nr. 2, på oppslagskortene er trippelvarsling nr 1.
Pkt 7: Forslag til ny tekst: "Spesialist i sykehus/AMK-lege ordinerer prehospital behandling ved behov (STEMI, Slag, Øye, ØNH m.m.)"
Rød – akutt LVS
Pkt 2: Forslag til ny tekst: "Varsle LV-legen dersom ikke annet er forhåndsavtalt
med AMK". Det er unødvendig tidsbruk og forstyrrende for legen å få to alarmer. Samtalen settes over til AMK som sender alarm til lege og ambulanse. Det er bedre å bli alarmert sammen med ambulansen, da kan avtaler gjøres om samband og utrykning.
Pkt 4: Kan vurderes fjernet, ivaretas av kommunenes og LV-sentralenes beredskapsplaner
Rød – akutt Ambulanse
Pkt 3: Åstedsrapport bør vurderes endret til Situasjonsrapport. Åsted er sted for kriminell handling. Dette punktet bør stå øverst fordi utrykningspersonellet ofte ikke har oversikt over vitale funksjoner så tidlig.
Gul – Haster AMK
Pkt 4: Supplere med: "kontakt evt. lokale ressurser"
Gul – Haster Ambulanse
Pkt 3: Åstedsrapport bør vurderes endret til Situasjonsrapport. Dette punktet bør stå øverst.
Grønn – Vanlig LVS
Pkt 3: Vurder nødvendigheten av dette punktet. De har ringt LV-sentralen, og oppfordringen om fornyet kontakt er pkt. 4 nedenfor.
Grønn – Vanlig Ambulanse
Pkt 3: Åstedsrapport bør vurderes endret til Situasjonsrapport. Dette punktet bør stå øverst.
11 Brystsmerter / hjertesykdom
Under tidligere sykehistorie bør det også spørres om tidligere utblokking av coronarkar (PCI), på lik linje med tidligere hjerteoperasjon
17 forgiftninger
Overskriften "Salicylater" er ikke dekkende for innholdet i avsnittet, som omtaler både salicylater, paracetamol og planter. Dette kan løses f.eks. ved å ta linjeskift slik at "Planter" blir et eget avsnitt, og endre den opprinnelige overskriften til "Salicylater og paracetamol".
20 Hodepine
Nakkestivhet er et vanlig symptom ved subarachnoidalblødning, og bør få selvstendig plass – i utkastet kun «A.20.10 Mistanke om feber og: Medtatt, stiv i nakken»
Smerteintensitet (numeric rating scale 0-10) bør brukes, slik at en eventuell utvikling fra det prehospitale forløpet kan følges når pasienten ankommer akuttmottaket.
25 Krampeanfall
Under «Om krampeanfall» bør det stå noe om psykogene non-epileptiske anfall (PNES). En andel av pasientene med krampeanfall har kjent PNES, og tidligere tilgjengelig informasjon bør brukes i en slik vurdering.
26 Magesmerter/ ryggsmerter
Ideelt sett burde kapitlet deles i to, da punktene i rød, gul og grønn respons går i hverandre vedørende magesmerter og ryggsmerter.
Røde flagg ved ryggsmerter (nyoppståtte pareser, nedsatt førlighet i underlivet/ «ridebukseanestesi», nyoppstått vannlatingsforstyrrelse) bør stå under rød respons.
Vurdering av smerte: I en telefonsetting brukes numeric rating scale, ikke VAS.
Generelt et bra oppslag med god oppbygning og god oversikt for operatør selv om årsaksbildet kan være meget variert og omfattende.
I tips til operatør og i kapittelet side 2 i oppslaget blir operatør oppfordret til å spørre om andre sykdommer. Det blir og gitt eksempler på flere tilstander. Det vil være vanskelig å være dekkende her og man har forståelse for en avgrensning. Likevel mener vi det bør vurderes å omtale malign sykdom, som ikke nevnt. Det er mange pasienter med malign sykdom og en del av disse utvikler metastatisk sykdom til skjelettet. De kan få ganske akutt forverring av smerter og eventuelt truende tverrsnittslesjoner. Disse pasientene kan ha store skader uten traumer eller annen opplagt forklaring.
28 Mulig hjerneslag/ nedsatt bevissthet
«Nyoppstått ustøhet/ falltendens», eventuelt «svimmelhet med nevrologiske utfall» kunne med fordel ha vært med som symptom på hjerneslag fra bakre kretsløp
I tillegg til intravenøs trombolyse kan pasienter være aktuelle for trombektomi, med et tidsvindu på 6 timer etter symptomdebut. Pasienter med påvist proksimal trombe på CT angiografi er aktuelle for slik behandling.
Tilleggsspørsmål og tips til operatør: "Våknet pasienten med symptomer («wake-up stroke»)?"
29 Psykisk lidelse/selvmordsforsøk
Under råd og tips til operatør anbefales begrepet "psykiatriske problemer" vurdert byttet ut med "psykiske helseproblemer". Begrepet "psykiatrisk" brukes i liten grad lenger, og da stort sett knyttet til den medisinske spesialisten psykiatri.
Overskriften "Reaktive tilstander" framstår noen gammeldags. Begrepet brukes ikke lenger i psykisk helsevern eller diagnostikk. Det er bedre å bruke begrepet "Kriser knyttet til dramatiske livshendelser" eller lignende
30 Pustevansker
Akutte pustevansker hos pasient med alvorlig nevrologisk sykdom, som amyotrofisk lateral sklerose (ALS), myastenia gravis og Guillain Barré syndrom kan forverres i løpet av kort tid, og bør markeres med et eget punkt og få høy prioritet (gul eller rød respons)
I kap. 30 (pustevansker) er Cheyne-Stokes respirasjon plassert under overskriften Epiglotitt, men bør gis en egen overskrift?
32 Sykt barn
Overskriften: "Sepsis/meningitt/organtranplantasjon" fremstår med uklart meningsinnhold. Det menes antagelig immunsupprimerte pasienter, men disse er heller ikke omtalt eksplisitt, bortsett fra at svekket immunforsvar som risikofaktor for sepsis er nevnt i avsnittets siste setning.
33 Sår/brudd/småskader
Generelt et bra oppslag med god oppbygning og fin oversikt.
I oppslagets side 2 er det et avsnitt om armbrudd/beinbrudd. Her oppfordres det til grovreposisjon ved aksedeviasjon. Dette støttes. Likeledes står det at man skal undersøke perifer status. Grovreposisjon kan påvirke perifer status, oftest i positiv retning, men kan og resultere i forverring. Det bør presiseres at perifer status bør sjekkes før og etter grovreposisjon. Spesielt viktig etter. Dette for å hindre at man igangsetter lang transport med påvirket sirkulasjon. For å dekke dette foreslår vi et endret avsnitt.
"Mistanke om brudd skal vurderes av lege. Undersøk sensibilitet, motorikk og blodforsyning perifert for bruddet. Ved aksedeviasjon bør bruddet grovreponeres og stabiliseres på skadestedet. Ved reposisjon gjenta undersøkelse av perifer status etterpå. Ved åpne......"
34 Trafikkulykker
Generelt et bra oppslag med god oppbygning og fin oversikt. Gode henvisninger til andre aktuelle oppslag. Relevant innen ortopedi 35. Ulykker
35 Ulykker
Generelt et bra oppslag med god oppbygning og fin oversikt. Gode henvisninger til andre aktuelle oppslag. Relevant innen ortopedi 33. Sår/Brudd/Småskader.
37 Vold/mishandling
Generelt et bra oppslag med god oppbygning og fin oversikt. Gode henvisninger til andre aktuelle oppslag. Relevant innen ortopedi 33. Sår/Brudd/Småskader og 35. Ulykker.
Med hilsen
Den norske legeforening
Geir Riise Bjarne Riis Strøm
generalsekretær fagdirektør