Deres ref.:Astrid Hernes Kvalnes Vår ref.:16/4698 Dato:31.10.2016
Høringssvar - Nasjonale faglige retningslinjer for skolehelsetjenesten og helsestasjon for ungdom
Legeforeningen takker for muligheten til å gi innspill.
Dette høringssvaret er todelt. Først gir Legeforeningen generelle tilbakemeldinger som fokuserer på mangler og forhold som ikke knytter seg til spesifikke retningslinjer. Deretter gir Legeforeningen detaljert tilbakemelding på spesifikke retningslinjer.
Generelle innspill
Overordnet etterlyser Legeforeningen en mer eksplisitt kobling mellom det epidemiologiske utfordringsbildet og tiltakene retningslinjene skisserer. Folkehelseinstituttet peker på[1]:
- Ulykker er årsak til om lag 10 % av alle dødsfall (0-17 år).
- 15-20 % av barn og unge (3 -18 år) har psykiske plager som angst, depresjon og atferdsproblemer.
- 8 % av barn (6 -15 år) bor i husholdninger der foreldrene er i konflikt med hverandre.
- 410 000 barn har en eller to foreldre med en psykisk lidelse
- 90 000 barn vil ha minst én forelder som misbruker alkohol
- Mellom 15 og 20 % av barn har overvekt/fedme
- Forekomsten av seksuelle overgrep mot barn i Norge, 8 - 22 % (jenter) og 1 -14 % (gutter) (forekomst varierer i ulike studier).
Retningslinjene burde i større grad skille mellom gruppe og individnivå i det forebyggende og kurative arbeidet. Særlig etterlyser Legeforeningen arbeidsmåter og metoder for barn og unge som har store oppfølgingsbehov. Videre at retningslinjene tydeliggjør hvilke ansvar for et sunt og godt oppvekstmiljø helse som skal ligge hos helsetjenesten.
Ressurser og rekruttering
Legeforeningen anser de omfattende retningslinjene for oppfølging av barn og ungdom som nødvendige, men erfarer at den enkelte helsestasjon vil ha vanskelig for å følge opp alle områder uten ytterligere ressurser. Skolehelsetjenesten er gratis, og har potensiale til å være et sosialt utjevnende tiltak. Manglende ressurser har ført til at tjenesten flere steder ikke har et slikt potensial. Opprusting og øremerking er vesentlig.
Retningslinjene gir ingen anbefalinger om bemanningsnormer. Behovet for helsetjenester er betydelig for eldre barn og ungdommer. Stor tilbudsvariasjon kommuner i mellom kan ikke forklares med ulike tjenestebehov i brukergruppen.
Legeforeningen erfarer at skolehelsetjenesten og HFU i liten grad har systematisk arbeidet med kvalitetsheving og fagutvikling. Retningslinjene reflekterer dette, og adresserer i liten grad hvordan tjenestene skal sikre kompetansehevende tiltak, som kunne økt rekruttering av leger til dette viktige området.
Samhandlingsutfordringer
Fragmentering og uoversiktlige tjenestetilbud er en fare når det er mange ulike tjenestetilbydere i kommunen. En kritisk mangel i retningslinjene er mangel på anbefalinger om IKT-støtte på tvers av helsetjenestene. Det er behov for statlig finansiert utvikling av IKT-systemer for meldingsutveksling mellom helsestasjon, skolehelsetjeneste og fastlege.
For å bedre tverrfaglig samarbeid må skolehelsetjenesten være tilknyttet norsk helsenett, og ha mulighet for samtykkebasert elektronisk utveksling av informasjon. I samhandling omkring barn og unge med psykiske plager kan skolehelsetjenesten ha viktig informasjon til foreldre, barnevern, PPT, fastlege, kommunepsykolog eller spesialisthelsetjeneste.
Et annet integreringstiltak ville vært om retningslinjene i større grad konkretiserte samarbeid med og henvisning til fastlegetjenesten. En svakhet ved retningslinjene er manglende konkretisering av hvordan den helsefremmende og forebyggende skolehelse- og helsestasjonstjenesten skal kommunisere avvikende funn og iverksatte tiltak til fastlege. Om fri egenandel hos fastlegene heves til 20 år, vil dette styrke tjenestetilbudet og bedre samhandlingen skolehelsetjenesten og HFU har med fastlegetjenesten.
Over- og underdiagnostikk
Retningslinjene presenterer en rekke omfattende forslag til tiltak overfor barn og foreldre, som screeningprogram og helseundersøkelse. Ethvert slikt program, selv om det er veletablert og særlig der det er omfattende og langvarig, burde vurderes kritisk opp mot muligheten for å gjøre skade. Legeforeningen kan ikke se at slike vurderinger er gjort i disse retningslinjene.
Sårbare ungdomsgrupper
Et trygt psykososialt skolemiljø for sårbare grupper av elever, det være seg etnisitet, nedsatt funksjonsevne, fattigdom, seksuell orientering og eller kjønnsidentitet/-utrykk, kan ikke undervurderes. Legeforeningen savner konkrete tiltak for disse områdene i retningslinjene.
Helsedirektoratet adresserer at retningslinjen skal bidra til en helsetjeneste som inkludere alle, uansett kjønn. Legeforeningen gjør oppmerksom på at formuleringer som "begge kjønn" med fordel kan byttes ut med "alle kjønn". Vendinger som "gutter og jenter" kan byttes ut med "barn" eller "ungdom" osv. For å inkludere kjønnsmangfoldet anbefaler Legeforeningen å bruke de tre begrepene seksuell orientering, kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk, når tematikken berøres.
Dokumentasjon av fravær i skolen
Legeforeningen støtter fraværsgrensen i skolen, men ikke dagens dokumentasjonsregler. Skolefrafall er komplekst, og krever at tjenester arbeider sammen over tid, noe også retningslinjene reflekterer. Dessverre begrenses fastlegenes tilgjengelighet og kapasitet til å ta imot elever som trenger det på kort varsel, på grunn av økt arbeidsmengde etter innføringen av nye dokumentasjonsregler for fravær i skolen høsten 2016. Legeforeningen anbefaler foreldremelding/egenmelding som gyldig dokumentasjon på sykefravær opp til 10 %. Fastlegene får da anledning til å ta seg av den egentlige risikogruppen, elever med samlet fravær over 15 % (s. 74 i retningslinjen). Legeforeningen er bekymret hvordan de nye reglene fører til økt smittepress og kapasitetsproblemer på fastlegekontoret.
Psykososialt skolemiljø
Legeforeningen vil påpeke at retningslinjene mangler grep for økt kompetanse, og bedre rutiner for regelmessige møteplasser mellom foreldre, skoleansatte, skolehelsetjenesten, pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) eller barnevern. Det kan for eksempel være fora hvor bekymrede foreldre og skoleansatte kan drøfte barn eller ungdommer de er bekymret over sammen med helsepersonell, PPT eller barnevern. Videre bør det være skolemiljøutvalg ved alle skoler, slik at foreldre, elever og skoleledelse kan informeres og involveres så tidlig som mulig dersom det er problemer ved skolen som har konsekvenser for helse og trivsel.
Spesifikke innspill
I det følgende har Legeforeningen samlet innspill som retter seg mot spesifikke deler av retningslinjene.
Om anbefalingen "Skolehelsetjenesten bør ta initiativ til et systemrettet samarbeid med skolen" (s. 41). Her framholder Legeforeningen at "bør" justeres til "skal".
Om anbefalingen "Skolehelsetjenesten bør ha tilgjengelig lege" (s. 79). Her framholder Legeforeningen at "bør" justeres til "skal". Dette vil kunne skape økt samarbeid mellom fastlegekorpset og øvrige kommunale tjenester. Skolelegen vil kunne gi viktige bidrag til systematisk kvalitetsforbedring, ledelse og rådgiving i skolehelsetjenesten.
Om anbefalingen " Helsestasjon for ungdom bør ha en tilgjengelig lege" (s. 101). Her foreslår Legeforeningen at "bør" justeres til "skal", som vil kunne bedre integrasjonen til øvrige tjenestetilbud samt overbringelse av tall og statistikk til kommunens oversiktsarbeid om folkehelse.
Om anbefalingen "HFU bør vurdere tiltak for å nå gutter i større grad" (s. 103). Her poengterer Legeforeningen at personer som ikke går på skole, ikke er inkludert i skolehelsetjenesten. Dette fordrer samarbeid med HFU, Nav eller Oppfølgingstjenesten i fylket. Ungdom som er i ferd med å droppe ut av skolen, bør også opplyses om tilbud ved HFU, samt at informasjon om ungdommen overføres fra skolehelsetjenesten til HFU.
Om skolestart-undersøkelsen (s. 12) vil Legeforeningen påpeke at fastlegeordningen også bør informeres om på 1. trinn, ikke bare 8. trinn. Dette ikke minst for å tydeliggjøre ansvarsfordelingen mellom forebyggende tjenester og fastlegeordningen.
Om vold, overgrep og omsorgssvikt. Dette er sensitive tema, som setter særlige krav til helsepersonell. Legeforeningen etterlyser kompetansehevende tiltak, særlig i screeningsammenheng som fort kan få en instrumentell tilnærming. Legeforeningen påpeker at retningslinjene i flere kapitler bør linke til Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress (NKVTS) sin "Håndbok for helse- og omsorgspersonell ved mistanke om barnemishandling": https://www.nkvts.no/sites/barnemishandling/Pages/index.aspx. tema som vold, overgrep og omsorgssvikt kan være vanskelig for barn og unge å ta opp på voksnes premisser i screeningundersøkelser eller med foreldrene til stede. Tilstrekkelig åpningstid hos helsesøster og en "åpen dør" kan være vel så viktige tiltak. Enkle tiltak som å snakke med barn om hva som er "gode" og "dårlige" berøringer av egen og andres kropp, eller "gode" og "vonde" hemmeligheter, krever ikke spesialistkompetanse (se NKVTS).
Angående punktet "Sex i samfunnet; holdninger, verdier, mangfold gjennom normkritikk" (s. 49-50), anbefaler Legeforeningen Skeiv Ungdoms håndbok i normkritisk tilnærming "Riv gjerdene", som en nyttig ressurs i dette arbeidet.
Angående kjønnsidentitet. I tillegg til å løfte frem Rosa kompetanse (s. 82) anbefaler Legeforeningen at tilsvarende gjøres med Skeiv Ungdoms skoleprosjekt Restart.
Om fysisk aktivitet. Legeforeningen ser at Helsedirektoratet foreslår en rekke tiltak for å tilrettelegge for fysisk aktivitet. Legeforeningen anbefaler at det kan inkluderes et punkt om vurdering av garderobeforhold, for eksempel tilbud om egen garderobe for elever med særskilt behov (slik som spiseforstyrrelser eller kjønnsidentitetsproblematikk). Legeforeningen erfarer at det er en gruppe som faller ut av kroppsøvingsundervisningen, på grunn av dette.
Om anbefalingen "Helsestasjon for ungdom bør tilby oppfølgende samtaler til ungdom ved behov" (s. 94-95). Bifile og homofile elever utsettes oftere for mobbing, og særlig gutter rammes. Legeforeningen foreslår å legge til "seksuell orientering og kjønnsidentitet" som helsevariabler som bør tas opp, sammen med andre generelle kriterier som psykisk helse, seksuell helse, rus og voldsproblematikk.
Det ser ut til å være en feil under "Informasjon om vaksiner" på 10. klassetrinn (s. 86). BCG-vaksinasjon i 14-årsalder har ikke vært aktuelt siden 2009, barn i risikogrupper for tuberkulose får nå tilbudet i første leveår. Også hepatitt B-vaksine gis i første leveår. Det er ikke lenger poliovaksine som tilbys på 10. trinn, men kombinert DTP-IPV (difteri-tetanus-kikhoste-poliovaksine).
Legeforeningen anbefaler at forkortelser skrives helt ut minst en gang i hvert kapittel de forekommer, i tillegg at forkortelser forklares i en ordliste (synlig fra alle enkeltkapitlene i den nettbaserte løsningen).
Den norske legeforenings sentralstyre,
etter fullmakt
Geir Riise Bjarne Riis Strøm
generalsekretær fagdirektør