Høring - Nasjonal faglig retningslinje for diabetes

Helsedirektoratet 
Postboks 7000 St. Olavs plass 
0130 OSLO  

Høring - Nasjonal faglig retningslinje for diabetes  

Legeforeningen takker for muligheten til å avgi høringssvar til Helsedirektoratet om ny nasjonal faglig retningslinje for diabetes. Denne vil erstatte gjeldende nasjonale faglige retningslinje IS-1674 fra 2009. Det er innvilget utsatt frist til 23. mai for avgivelse av vårt høringssvar.  

Målgruppen for retningslinjen er fastleger og annet helsepersonell ansatt i kommunale helse- og omsorgstjenester, og beslutningstakere i helse- og omsorgsadministrasjon både kommunalt og regionalt. Det er lagt vekt på å beskrive henvisnings- og samhandlingsrutiner med spesialisthelse­tjenesten med den hensikt å styrke fastlegers kompetanse og trygghet i å håndtere stadig flere pasienter med diabetes og annen kronisk sykdom som hovedsakelig følges i kommunene. Denne avgrensningen fører også til at hovedvekten av anbefalingene gjelder personer med diabetes type 2.  Hovedfokus for retningslinjen er «Tidlig diagnose og forebygging av komplikasjoner ved etablert diabetes … også tiltak for personer som etter risikovurdering klassifiseres å ha høy risiko for å utvikle diabetes.»  

Legeforeningens innspill fokuserer på:

• Overordnede forhold angående retningslinjens lesbarhet, anvendelighet og innhold,
• Diagnostikk, oppsporing av personer med risiko for å utvikle diabetes, og begrensninger ved enkeltdiagnose-retningslinjer
• Involvering av andre kommunale tjenester enn fastlegekontorene
• Anbefalinger om bruk av NOKLUS diabetesskjema
• Enkeltkapitler og anbefalinger i retningslinjen, særlig knyttet til diabetes og svangerskap.

Lesbarhet, anvendelighet og innhold
Hovedformålet med retningslinjer for enkeltsykdommer vil være å fungere som et lett tilgjengelig oppslagsverktøy for helsepersonell i en travel klinisk hverdag. Retningslinjer skal også bidra til en mest mulig enhetlig, kunnskapsbasert tilnærming, både når det gjelder oppsporing av syke, utredning av disse, behandling i primærhelsetjenesten og eventuell henvisning til spesialisthelsetjenesten.

Nasjonal faglig retningslinje for diabetes er et svært omfattende dokument på 252 sider.  Legeforeningen er positiv til forsøket på å strukturere informasjonen i nettversjonen, slik at overordnede anbefalinger er fremhevet mens utdypninger og begrunnelser er «gjemt bak» disse og kan hentes frem ved behov. Lesbarheten og anvendeligheten kan allikevel bli bedre. Dersom man forsøker å søke seg frem til ønsket informasjon, kan nettversjonen til en viss grad fungere, men skrifttyper og grensesnitt fører til mye scrolling/leting på nettsiden. Forsøker man å lese gjennom veilederen ut fra kapittelinndelingen fungerer denne formen dårlig. 

Vi er klar over at dagens form er laget i et format som skal gjøre det mulig å integrere retningslinjer og veiledere direkte inn i EPJ. Det er dessverre et stykke frem til at dette kan implementeres, og for at allmennleger allerede nå skal kunne nyttiggjøre seg retningslinjene bør grensesnittet også være tilpasset dagens mulighetsrom. Legeforeningen vil for øvrig bemerke at vi har fått tilbakemeldinger om at formatet er mer lesbart på nettbrett en pc.

Retningslinjen er blitt svært ordrik.  Noen anbefalinger virker overflødige ved at de omtaler generell kompetanse som må kunne forventes å finnes hos helsepersonell.  Andre omtaler komorbide tilstander såpass detaljert at det anbefales å søke i annen litteratur ved spørsmål knyttet til disse. Noen områder i retningslinjen blir så detaljerte, forklarende og nesten banale at de likner mest på en grunnleggende lærebok, hvilket ikke kan være målet for en retningslinje. Det er mulig at dette henger sammen med at Helsedirektoratet ønsker å nå en bred målgruppe i kommunene, som ikke nødvendigvis innehar grunnleggende medisinsk kompetanse.

Anbefalingene er gradert.  Noen av anbefalingene har til dels svak eller usikker dokumentert effekt, og det kan være vanskelig å vite hvordan man bør forholde seg til dette i praksis. 

Diagnostikk, oppsporing av personer med økt risiko for diabetes, og begrensninger ved enkeltdiagnose-retningslinjer
Retningslinjene drøfter ikke ny kunnskap knyttet til overdiagnostikk, og kjente begrensninger i effekt av individrettet forebygging som er godt kjent fra internasjonal forskning og helsepolitisk debatt[1]. Legeforeningen vil peke på at det er relativt intensive  intervensjonsprogrammer overfor prediabetikere som i kontrollerte forsøk er vist å kunne forsinke overgang til type 2 diabetes, og det burde vært tydeliggjort hvorvidt dagens primærhelsetjeneste ansees å kunne tilby tilstrekkelig intensive intervensjoner innenfor dagens rammer og innenfor en rimelig prioritering av tjenestenes samlede oppgaver. 

Befolkningsrettede forebyggende tiltak er sannsynligvis en minst like viktig strategi som identifisering av enkeltindivider med økt risiko for fremtidig sykdom, og individrettede tiltak bør først og fremst forbeholdes pasienter med mer alvorlig sykdom. Legeforeningen støtter derfor  at screening ikke bør være en strategi. Case-finding blant pasienter i risikogrupper med hypertensjon, adipositas, hjerte- og karsykdom, behandling med steroider eller psykofarmaka mm er viktig og nødvendig. Fastlegeordningen, med sin personlige og kontinuerlig oppfølging av den enkelte borger over tid er åpenbart den best egnede arena for dette arbeidet.

Fragmentering av tjenestetilbudet må unngås
Det bemerkes i retningslinjen at primærhelsetjenesten slik den er i dag ikke har ressurser til å følge opp personer med høy risiko for å utvikle diabetes. (s. 21).  Man foreslår at det derfor etableres lokale lavterskeltilbud.  Dette forstås som et annet tilbud enn fastlegen.  Legeforeningen vil advare mot en slik fragmentering av tilbudet. Pasienter med diabetes eller personer som har forhøyet risiko for å utvikle diabetes har ofte sammensatte helseutfordringer og bør derfor følges av sin fastlege. I den grad det er hensiktsmessig å legge større vekt på å identifisere og følge opp personer med høy risiko for å utvikle diabetes bør det ikke opprettes flere særtjenester ved å flytte screening og diagnostikk fra fastlegekontoret men ved å styrke tjenestetilbudet i fastlegekontoret. Der kan annet personell arbeide på delegasjon fra, og i tett samarbeid med fastlegen.

Der hvor ulike typer kommunalt organisert trening eller samlinger av annet slag kan være nyttig for enkeltpasienter, bør disse tiltakene være kjente og lett tilgjengelig for fastlegekontoret, slik at de som er motivert for slike tiltak kan kanaliseres dit.

NOKLUS diabetesskjema
Legeforeningen vil minne om at Kunnskapssenteret for helsetjenesten 15. 03. 2016 har publisert en rapport med tittelen «Bruk av skjema i oppfølging av diabetes i allmennpraksis» med oppdatert kunnskap angående bruk av elektroniske skjema i diabetesomsorgen.

Kunnskapssenterets kunnskapsoppsummering viser at det hersker usikkerhet om nytte og ulemper ved bruk av elektroniske skjema som NOKLUS diabetesskjema. Det er pr. i dag ikke grunnlag hverken for å anbefale eller advare mot dette bruk av dette skjemaet. Retningslinjen bør oppdateres slik at den gjenspeiler denne kunnskapen. Legeforeningen ser at strukturert informasjon i elektronisk pasientjournal gjør det enklere å hente ut data til helseregistre til formål som forskning, styring og kvalitetsforbedring. Innhold og funksjonalitet må imidlertid først og fremst understøtte det kliniske primærformålet om best mulig behandling av den enkelte pasient og effektive verktøy for legen.

Enkeltkapitler og anbefalinger
Kapittel 2.2. Oppfølging i primærhelsetjenesten er konsist og med mye nyttig informasjon. Beskrivelsen av hvordan oppfølgingen av pasienter med dårlig regulert type 2 diabetes skal deles mellom sykehuslege og fastlege er imidlertid relativt overflatisk og av begrenset verdi.

Kapittel 3 som omhandler kommunikasjon kan vurderes fjernet. Kommunikasjonsferdigheter er viktige for alle helsearbeidere, men vil bare unntaksvis kreve spesielle retningslinjer for en enkelt sykdom.  

I kapittel 4 gis praktiske råd angående fysisk aktivitet for personer med diabetes type I som er konkrete og matnyttige (4.1.1.).  Videre er det fornuftig at aktuelle forsiktighetsregler ved diabetes er drøftet (s. 61).  

I kapittel 5 tar man for seg medikamentell blodsukkersenkende behandling ved diabetes.   Det er åpenbart at dette er helt sentralt i denne retningslinjen.  Kapitlet er dessverre noe uoversiktlig lagt opp slik at budskapet til dels forsvinner.  Det er til en viss hjelp at man har laget et flytdiagram med essensen av anbefalingene (s. 125). Gjennomgangen av fordeler og ulemper ved 2. valgs medikamenter er nyttig og oversiktlig.  

I kapittel 6 gjennomgås blant annet valg av antihypertensiva hos pasienter med både diabetes og hypertensjon.  Dette vurderes absolutt relevant i retningslinjen for diabetes.  Imidlertid anses det lite hensiktsmessig å drøfte prosedyrer for blodtrykksmåling.  På samme måte kan avsnittet som omhandler statiner kortes ned til det som gjelder diabetes.  Eksempelvis mener vi at diskusjon omkring strategi ved uønskede bivirkninger knyttet til behandling med statiner ikke hører hjemme i denne retningslinjen.

Kapittel 10 omhandler depresjon hos personer med diabetes.  Man konkluderer med at depresjon må behandles, og at effekt av antidepressiva og psykoterapi er like stor.  Særlig den siste konklusjonen oppfattes som noe forhastet da kunnskapsgrunnlaget om fordeler og ulemper ved psykoterapi og antidepressiva generelt og hos pasienter med diabetes spesielt er usikkert. Innholdet i kapitlet dreier seg mye om basale behandlerferdigheter for leger og skiller seg ikke ut for diabetesfeltet spesielt. Vi anerkjenner de gode intensjonene bak vektleggingen av psykiske lidelser, men vil påpeke at denne tematikken ble vel så godt drøftet i den forrige versjonen – der den ble innlemmet i kapittelet «Å leve med diabetes».

Legeforeningen vil også minne om betydningen av at helsepersonell har innsikt i psykososiale forhold som kan påvirke hvordan den enkelte håndterer egenbehandling av diabetes. Såkalte strukturelle sosiale relasjoner (ikke å ha en partner eller å se familien mindre enn én gang i måneden) er  bl.a. vist å ha signifikant sammenheng med variasjonen i HbA1c.

Den forhøyede risikoen for å utvikle diabetes hos personer som behandles med nyere antipsykotika bør løftes mer frem. Oversykelighet og – dødelighet som følge av somatisk sykdom hos personer med alvorlige psykiske lidelser må få større oppmerksomhet enn tidligere. Vi peker i denne forbindelse gjerne på Legeforeningens rapport ”Et fullverdig liv[2]” hvor disse forholdene er grundig drøftet.

Legeforeningen savner også en omtale av særlige forhold rundt diabetes og vaksinasjon mot influensa.

Særskilt om diabetes i svangerskapet
Gravide diabetikere er spesiell gruppe, og det foreligger egne retningslinjer for gravide med pre eksisterende diabetes, samt svangerskapsdiabetes i Norsk Gynekologisk Forenings veileder, revidert 2014[3] Denne høringen innbefatter «Svangerskap ved kjent diabetes». Det er derfor ønskelig at disse retningslinjene stemmer over ens.

I kapitlet «Ansvarsfordeling og samhandling mellom primær- og sekundærlinjetjeneste» bør det spesifiseres at gravide med pre eksisterende diabetes skal følges opp i sekundærlinjetjenesten.

I kapitlet «Diabetes i svangerskapet» har man valgt å beskrive anbefalinger for induksjon, samt anbefalt blodsukkerregulering. Denne retningslinjen hovedmålgruppe er fastleger og annet helsepersonell ansatt i kommunale helse- og omsorgstjenester, og beslutningstakere i helse- og omsorgsadministrasjon både kommunalt og regionalt. Det virker derfor unødvendig at disse punkter skal spesifiseres her, da disse målgruppene verken vil vurdere indikasjon for induksjon/forløsning eller stå for behandlingen under fødsel. Det er viktig at retningslinjene samsvarer med anbefalte retningslinjer fra spesialistforeningen. Mer relevant kunne det være å spesifisere at disse kvinnene med medikamentelt behandlet diabetes skal forløses på fødeavdelingen med barnelege i vaktberedskap, da det vil ha betydning for seleksjonen av de gravide. 

Med hilsen
Den norske legeforening

Geir Riise
generalsekretær

Bjarne Riis Strøm
medisinsk fagdirektør