Deres ref.:16/30362 Vår ref.:16/4649 Dato:05.12.2016
Høring - Nasjonal faglig retningslinje for bruk av elektrokonvulsiv behandling - ECT
Legeforeningen ønsker ny Nasjonal faglig retningslinje for bruk av elektrokonvulsiv behandling velkommen. På grunn av tilstandenes alvorsgrad, bivirkninger av behandlingen og de spørsmål som er knyttet til samtykke, juridiske og etiske problemstillinger er behovet for nasjonale faglige retningslinjer på dette området stort.
I. Overordnede kommentarer til dokumentet som helhet:
I all hovedsak finner Legeforeningen at dette er gode retningslinjer som vil være til hjelp i klinisk praksis. Vi støtter særlig at klinisk erfaring og brukererfaring er vektlagt i retningslinjene, i tillegg til relevant evidens. Vi finner også grunn til å støtte punkt 6.1.1 ECT som førstevalgsbehandling ved alvorlig depresjon der behovet for spesielt rask effekt er til stede på grunn av overhengende fare for liv og helse, samt punkt 6.10.3 ECT til eldre og 6.10.3.1 ECT til eldre med demens.
Legeforeningen ønsker samtidig å fremheve viktigheten av informert samtykke. Det er særdeles viktig at pasienten gis tilstrekkelig informasjon slik at de får et godt nok grunnlag for å vurdere om det bør gis samtykke. Vi anbefaler at det understrekes tydeligere at innhenting av informert samtykke ved behandling av svært alvorlig syke (for eks. ved katatoni) kan være særlig krevende og god kvalitet avhenger av tilstrekkelig prosess
Innledningsvis bør det gis en tydeligere beskrivelse av formålet med retningslinjen og målgruppe. Eventuelle avgrensninger i forhold til pasientgrupper kunne også vært omtalt.
Juridiske forhold, som i hvilken grad retningslinjene skal oppfattes som veiledende eller normerende bør også komme tydeligere frem.
Rekkefølgen i anbefalingene:
Under overskriften Indikasjoner (6) for ECT kunne gjerne ECT ved schizofreni og schizoaffektiv lidelse kommet rett etter hverandre, og ECT ved katatoni og malignt nevroleptikasyndrom også kommet i rekkefølge.
Litteraturgjennomgangen og bred kunnskapsgjennomgang bør skyves lenger bak i dokumentet.
II. De etterspurte kommentarer
A. Strukturen i dokumentet
Retningslinjedokumentet fremstår i sin helhet som svært langt, noe som kan redusere brukervennligheten. Innledningen bør forklare hvilken metode som er anvendt i utarbeidingen av de nasjonale retningslinjene, inklusive forklaring av skala for DECIDE og GRADE, gjerne like før oppsummeringen av de sentrale anbefalingene. Formuleringer som "Lav kvalitet/Retningslinjer. Svak anbefaling» kan misforstås hvis det ikke er grundig redegjort for hva som innebærer lav kvalitet og hva en svak anbefaling er.
B. Er det temaer som ikke hører hjemme i en nasjonal faglig retningslinje? Ingen kommentar.
C. Er det avsnitt som er for detaljerte?
Noe tung formulering på side 61: "ECT gitt ved spesielt smal pulsbredde (Ultrasmal pulsbredde 0,25-0,30 ms, USPB) er spesielt lav ved HUL, 20-30mC (222;223). Krampeterskelen ved 0,5ms, 1,0 ms og 1,5 ms har muligens ganske lik krampeterskel (hhv 77.8, 73.9 og 75 mC) (223-225), mens både bitemporal USPB og bitemporal 1,5 ms pulsbredde har krampeterskel vesentlig høyere enn den tilsvarende pulsbredde med unilateral elektrodeplassering (hhv 60 mC og 165 mC). Dette synes også å gjelde for bifrontal elektrodeplassering (226)".
D. Er det noe som savnes behandlet?
I vedlegg 3, Pasientinformasjon, bør det tilføyes at kunnskapen om langtidsbivirkninger av ECT på kognitiv funksjon er mangelfull.
Man burde kanskje nevne at regjeringen i prop. 147 L (2015-16) nevner at de har satt ned et lovutvalg som bl.a. skal utrede behov for å revidere og modernisere reglene om bruk av tvang i helse- og omsorgssektoren, og se på lovverket knyttet til ECT behandlingen.
Hvorvidt ECT skal/kan gis som monoterapi eller i kombinasjon med medikamentell behandling er ikke behandlet i retningslinjen. Dette er et viktig klinisk spørsmål, der vi savner vurdering og eventuell anbefaling.
E. Er det feil i dokumentet?
- s 8: Propofol eller tiopental bør velges dersom det er behov for å forlenge varigheten av krampeanfallet (2.2.7)- skal være 7.2.7
- 6.3 Schizofreni. Bør det stå "sterk anbefaling mot "? Det settes spørsmålstegn ved om det er riktig å hevde at dokumentasjonen på dette punktet er av "høy kvalitet". Harmonerer ikke med formuleringene i DECIDE-skjemaet ("Studiene som er inkludert i oppsummeringen viser store variasjoner i effekt og metodekvalitet"). Blir det da riktig å komme med en såpass sterk anbefaling mot bruk av ECT ved schizofreni? Er det pga bivirkningsprofilen? PICO-spørsmålet var jo ECT i stedet for antipsykotika ved schizofreni.
- 6.6 Personlighetsforstyrrelser. Ikke angitt anbefaling. Bør man ikke bruke anbefalingen svak eller sterk anbefaling mot ved rene personlighetsforstyrrelser?
III. Spesielle bemerkninger:
Klart språk - fagspråk (s.11)
Vi anbefaler følgende endring av setningen i andre avsnitt: "De mest vanlige teoriene går ut på at blodsirkulasjonen, nevrotransmittorer, nevroendokrine systemer og nydannelsen av nerveceller (nevrogenese) stimuleres."
Historisk gjennomgang (s. 11)
Innledes med: «Selv om forestillingen om elektrisitetens terapeutiske potensial kan spores tilbake til antikken, ble moderne elektrokonvulsiv behandling (ECT) først utviklet i mellomkrigstiden, og var da relatert til hypotesen om en antagonisme mellom epilepsi og schizofreni.» Dette bør endres siden begrepet elektrisitet slik det senere er forstått vel ikke eksisterte i antikken?
Nyeste kunnskap (s.18)
Er det i arbeidet med retningslinjen gjort et nyere systematisk litteratursøk enn april 2014? Hvis dette ikke er tilfelle kan man ha gått glipp av ny og viktig kunnskap publisert etter denne dato.
Endringer i hjernens koblingsmønstre ved ECT-behandling (s.24)
Endringer i hjernens koblingsmønstre (konnektivitet) kan legges til som en mulig virkningsmekanisme, da flere studier indikerer at ECT kan endre hjernens konnektivitet.[i]
[ii] [iii]
Virkningsmekanismer ved ECT (s.24)
Kortikal fortykning kan legges til som en mulig virkningsmekanisme, siden flere studier publisert i 2016 tyder på at ECT kan øke hjernebarkens tykkelse, som i temporallappen.[iv] [v] [vi]
Andre skadevirkninger ved ECT (s.27)
Avsnittet kunne eventuelt vært supplert på denne siden med følgende: «Faren for dødsfall og komplikasjoner er betydelig mindre enn risikoen ved annen biologisk behandling.[vii] Suicid under og etter ECT behandling er også sjeldne hendelser estimert til mindre enn 1 % av alle suicid i en nasjonal britisk studie.[viii]
Ketamins antidepressive effekt - betydning for ECT-indikasjon? (s.39)
Påvisningen av ketamins rasktvirkende antidepressive effekt ved terapiresistent depresjon (effekt etter enkeltdose ketamin i løpet av timer til få dager) er et mulig betydelig gjennombrudd for depresjonsbehandling.[ix] Nylig viste også Singh et al at gjentatte ketamininfusjoner ga vedvarende (over uker) antidepressiv effekt.[x] Sannsynlige mekanismer bak ketamins antidepressive effekt er avdekket[xi] og det gir håp om utvikling av ny, effektiv og rasktvirkende antidepressiv medikasjon uten ketamins potensielle bivirkninger. Dersom forskningen skulle vise at gjentatte ketamininfusjoner er effektiv og trygg depresjonsbehandling og/eller nye og effektive og rasktvirkende medisiner - basert på ketamins virkningsmekanismer - utvikles, vil disse kunne være alternativer til ECT blant enkelte pasienter. Foreløpig kan man ikke anbefale ketamin som depresjonsbehandling utenom forskningsprosjekter, men dette kan endre seg i løpet av kortere tid.
Retningslinjen kan evt kort diskutere disse momentene i et avsnitt i Kapittel 6. Det bør da understrekes at ketamin per i dag ikke er et alternativ til ECT, men disse framskrittene kan i nær framtid få betydning for ECT-indikasjon, f.eks blant pasienter med alvorlig, terapiresistent depresjon.
Ketaminanestesi ved ECT? (s.53)
Med bakgrunn i ovenstående kommentar er det kanskje rimelig å diskutere kort om ketamin bør foretrekkes som anestesimiddel ved ECT i kapittel 7.2. Såvidt vites er det per i dag ikke grunnlag for det, selv om enkelte studier indikerer øket antidepressiv effekt av ECT ved ketaminanestesi.[xii]
Flere kommentarer:
- Som nevnt innledningsvis er det særdeles viktig at pasienten gis tilstrekkelig informasjon slik at de får et godt nok grunnlag for å vurdere om det bør gis samtykke. På denne bakgrunn foreslår vi at overskriften til kapittel 5.2 endres til "Rettslig grunnlag for bruk av ECT – informert samtykke".
- I metodekapittelet forklares og anbefales begrepsparene bør-anbefales brukt ved sterke anbefalinger og kan-foreslås brukt ved svake anbefalinger. Likevel bruker man i tillegg "kan tilbys", "kan vurderes" ved enkelte anbefalinger.
- I anbefalingene skrives det enkelte steder «faglig forsvarlig». Andre steder brukes uttrykket «Lav kvalitet/Retningslinjer. Svak anbefaling». Det menes vel ikke at «faglig forsvarlig» impliserer at de anbefalinger som ikke har denne påskrift er faglig uforsvarlig?
- Man bruker f.eks ved "6.1 Indikasjon" og andre steder begrepet "Moderat til alvorlig depresjon". Mener man her moderat og alvorlig depresjon iht til ICD 10 ?
- Det bør fremgå tydeligere av veilederen hvilken rettslig hjemmel det er mest naturlig å ta utgangspunkt i ved nødrettssituasjoner.
- Formuleringen "Propofol eller tiopental bør velges dersom det er behov for å forlenge varigheten av krampeanfallet" er litt upresis, da det kan høres ut som det å gi disse søvnmidlene forlenger krampeanfallene i seg selv. Man mener vel at man skal bruke disse søvnmidlene framfor andre søvnmidler om man ønsker lange anfall.
- s. 80 muskelavslappende midler: Dette krever telling av sekunder og også tilpasning av strømstøtet i forhold til effekten av suksametonium. Hva innebærer telling av sekunder?
Vedrørende vedlegg DECIDE-skjemaer og GRADE-tabeller.
Man finner her flere tekniske mangler og innholdsmessig uklarheter som indikerer at disse må gjennomgås nøye før publisering: Noen eksempler:
- Når man trykker på "mer detaljerte vurderinger" på ulike tema hopper man uansett til s. 89 uten at det er noe mere detaljert der.
- Nummerering på forklaringene på nedgraderingene på flere GRADE tabeller (f.eks ECT vs Sham) stemmer ikke overens.
- Delvis vanskelig å skjønne logikken i hvor nedgraderingene er plassert (risk of bias, inconsistency, indirectness, imprecision) i forhold til de nummererte begrunnelsene.
- På spørsmål Nr. 1 Skal ECT tilbys ved depresjon der annen behandling ikke har ført frem fremgår det i GRADE tabellene at overall quality er "very low ". I DECIDE-skjemaet "hvor sikre er vi på dokumentasjonen", ender man opp på "moderat", hva er forklaringen på dette?
- Spørsmål 2. Når kan ECT være førstevalg? trykker man på evidensprofil, ender man opp med evidensprofil på spørsmål 1. (Det gjør man ofte/alltid når man trykker på evidensprofil uansett spørsmål)
- Evidensprofil i GRADE skjema "ECT som førstevalg" mangler forklaringer på nedgraderingene og kan dermed ikke ettergåes eller forstås.
- På spørsmål 2 er de temaene som er gradert, vurdert som "low", men i DECIDE-skjemaet som "moderate".
- På spørsmål 5 ECT ved schizofreni krysser man av for "svært vesentlig" for forventet effekt. Er det riktig? Og er det riktig som det står i anbefalingen at dokumentasjonen er av "høy kvalitet"?
Med hilsen
Den norske legeforening
Geir Riise
generalsekretær
Jan Emil Kristoffersen
fung. fagdirektør
Referanseliste:
[i] Perrin, Jennifer S., et al. "Electroconvulsive therapy reduces frontal cortical connectivity in severe depressive disorder." Proceedings of the National Academy of Sciences 109.14 (2012): 5464-5468.
[ii] Lyden, H., et al. "Electroconvulsive therapy mediates neuroplasticity of white matter microstructure in major depression." Translational psychiatry 4.4 (2014): e380.
[iii] Abbott, C. C., et al. "Hippocampal structural and functional changes associated with electroconvulsive therapy response." Translational psychiatry 4.11 (2014): e483.
[iv] Van Eijndhoven, P., et al. "Bilateral ECT induces bilateral increases in regional cortical thickness." Translational Psychiatry 6.8 (2016): e874.
[v] Pirnia, T., et al. "Electroconvulsive therapy and structural neuroplasticity in neocortical, limbic and paralimbic cortex." Translational psychiatry 6.6 (2016): e832.
[vi] Sartorius, Alexander, et al. "Electroconvulsive therapy increases temporal gray matter volume and cortical thickness." European Neuropsychopharmacology 26.3 (2016): 506-517.
[vii] Østergaard, Søren Dinesen, et al. "No causal association between electroconvulsive therapy and death: a summary of a report from the Danish Health and Medicines Authority covering 99,728 treatments." The journal of ECT 30.4 (2014): 263-264.
[viii] Hunt, Isabelle M., et al. "Electroconvulsive therapy and suicide among the mentally ill in England: A national clinical survey." Psychiatry research 187.1 (2011): 145-149.
[ix] Newport, D. Jeffrey, et al. "Ketamine and other NMDA antagonists: early clinical trials and possible mechanisms in depression." American Journal of Psychiatry 172.10 (2015): 950-966.
[x] Singh, Jaskaran B., et al. "A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled, Dose-Frequency Study of Intravenous Ketamine in Patients With Treatment-Resistant Depression." American Journal of Psychiatry (2016).
[xi] Zanos, Panos, et al. "NMDAR inhibition-independent antidepressant actions of ketamine metabolites." Nature (2016).
[xii] Rybakowski, Janusz K., et al. "Ketamine Anesthesia, Efficacy of Electroconvulsive Therapy, and Cognitive Functions in Treatment-Resistant Depression." The journal of ECT (2016).