Høring - Reviderte prioriteringsveiledere for 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten

Helsedirektoratet 
Postboks 7000 St. Olavs plass 
0130 OSLO  

Sendt kun pr. e-post: horingerprio2@helsedir.no  

Høringsuttalelse - Reviderte prioriteringsveiledere for 33 fagområder i spesialisthelsetjenesten  

Det vises til høringsnotat til reviderte prioriteringsveiledere. Høringsnotatene har vært på intern høring i relevante organisasjonsledd. Høringsuttalelsen er behandlet av Legeforeningens sentralstyre.  

Legeforeningen vil levere en samlet høringsuttalelse hva gjelder den generelle delen. Denne har vi ikke lyktes å få inn i skjemaet på en god måte, så vi beklager at den ikke blir levert på aktuelle skjema, men håper den vil bli hensyntatt likevel. Vi vil i tillegg til dette dokumentet oversende 18 skjemaer – for konkrete fagområder.  Dette innebærer at Legeforeningen vil levere 19 dokumenter i denne saken, hvor dette er 1/19. 

Legeforeningen er positiv til at prioriteringsveilederene nå revideres, og støtter arbeidet med å harmonisere vurderingene av henvisningene som helseforetakene mottar.  

Innledningsvis vil vi påpeke at prioriteringsveilederene bør revideres både hyppigere og mer systematisk. De medisinske fagene er i stadig utvikling, og samfunnets forventninger til helsetjenesten øker. Samtidig stilles det stadig høyere krav til effektivitet og rasjonalisering. Legeforeningen har ved flere anledninger påpekt at det det faglige arbeidet med prioritering må styrkes. Herunder må arbeidet med faglige veiledere må prioriteres og gjennomføres på alle nivåer i helsetjenesten. Veiledere i prioritering må forankres i fagmiljøene for å sikre legitimitet, enhetlig praksis og løpende oppdatering. Styring av og rammevilkår for helsetjenesten må understøtte rett til prioritering i alle ledd.  

Det er økende oppmerksomhet rundt prioritering i helsevesenet og en åpen prioriteringsdebatt er både nødvendig for tilliten til helsetjenesten og for å sikre en riktig og rettferdig fordeling av helsetjenestens ressurser. Gode prioriteringsveiledere og et godt implementert regelverk vil være viktige premisser for å sikre riktige prioriteringer og at behandlingskapasitet benyttes målrettet.  

Generelle kommentarer
I hovedsak mener vi at både den generelle delen i prioriteringsveilederen og de fagspesifikke kapitlene er gode. Versjonen som ligger på direktoratets nettsider er oversiktlig og fremstår brukervennlig. Vi har imidlertid noen generelle kommentarer, noen punkter vi mener bør tydeliggjøres og enkelte kommentarer til de enkelte veilederne.  

Prioriteringsveiledere er et sentralt verktøy for å få riktig og rettferdig håndtering av henvisninger, og dermed sikre «riktige» prioriteringer. Imidlertid vil vi understreke at gode, harmoniserte vurderinger av henvisningene også vil avhenge av at regelverket er godt implementert. Dersom man skal lykkes i få en likere vurdering, må Helsedirektoratet også ha fokus på å implementere regelverket. Det bør i denne forbindelse lages en nasjonal plan slik at man ikke får variasjoner mellom RHF’ ene.  

Riktig vurdering av henvisninger forutsetter også en tilstrekkelig og god henvisning, og en god samhandling mellom henvisende lege og spesialisthelsetjenesten. Det må tilrettelegges for at henvisningene gir best mulig grunnlag for prioriteringer. Gode systemer og god elektronisk informasjonsflyt mellom 1. og 2. linjetjeneste er avgjørende for å kunne oppnå dette. Det vil også kunne bidra til en langt raskere avklaring av søknader, sikre rutiner og tidligere start av utredning/behandling enn tilfellet er i dag. Veilederen åpner for innhenting av ytterligere informasjon fra henviser. Dette mener vi er nyttig og riktig for å få tilstrekkelige og presise henvisninger slik at pasientene kan få vurdert sine rettigheter og en riktig frist for behandling.  

I denne forbindelse har vi høye forventinger til de kommende henvisningsveiledere for fastleger, og håper disse er gode, relevante og harmoniserte med prioriteringsveilederene. For at henviser skal få hjelp med å gi de rette opplysningene innenfor hvert kliniske område, er det svært viktig at dette blir en beslutningsstøtte integrert i journalsystemet. Vi mener også at det bør fremgå tydelig hvilke krav som kan stilles til henviser om nødvendig informasjon i henvisningen, slik at spesialisthelsetjenesten får nødvendig informasjon for å kunne avgjøre om pasienten har rett på prioritert helsehjelp og hvilken frist.  

Vi forstår høringsnotatet dithen det gir uttrykk for at pasienter som ikke gis rett til helsehjelp vil kunne få behandling i primærhelsetjenesten. Det er en utfordring at Samhandlingsreformen har ført til økende uklarhet om grensedragningen i oppgavefordeling mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Det er behov for en god og løpende lokal dialog om dette. Når fastlegen har henvist en pasient, er dette et uttrykk for at fastlegen ikke ser seg kompetent til å behandle pasienten. Det vil derfor også ofte være behov for dialog rundt henvisningen av enkeltpasienter, og det er viktig at det tilrettelegges for dette, f.eks. med elektroniske dialogmeldinger.  

Ønske om tydeliggjøring
For det første bør konsekvensene av at skillet mellom rettighetspasient og behovspasient har opphørt tydeliggjøres og forklares nærmere.  Hva er den praktiske konsekvensen av dette? Vi mener dette grepet vil ha stor innvirkning på prioriteringer og samlet ressursbruk.  

Kap 3 og kap 4.

Videre bør det klargjøres hva som ligger i at «frister i prioriteringsveilederne er juridisk bindende» (kap. 3), samtidig som at anbefalingene i prioriteringsveilederne ikke er «bindende for tjenesteyteren» (kap 4).  Generelt kunne kap. 4 om «prioriteringsveilederne som verktøy ved rettighetstildeling» vært tydeligere og bedre forklart. Dette gjelder særlig forklaringene om hvilken status prioriteringsveilederne skal ha, og hva som ligger i « krav på nødvendig helsehjelp med en forsvarlig standard». Det bør tydeliggjøres at det er en juridisk rettighet som den offentlige helsetjenesten er lovpålagt å yte, og at det er en minstestandard som er uavhengig av tilgjengelige ressurser. Vi stiller spørsmål ved hva som ligger i at prioriteringsveilederne «er et bindeledd mellom helsefaget og regelverket om prioritering», og mener at dette må forklares nærmere og bedre. Vi mener også at det i siste avsnitt hvor det står om tilfeller hvor tjenesten velger en annen praksis enn det som foreslås i prioriteringsveilederne kan det må fordel stå at dette må dokumenteres.  

I kap. 4.1 om hvordan veilederne skal brukes etterlyser vi noe om prosess når man ikke har et tilbud, eller tilbudet er for dårlig til å oppfylle pasientens rettighet.  

Kap 5

Vi etterlyser også en spesifisering av hvem som kan foreta rettighetsvurderinger, jf. punkt 5.1. Dette er vi kjent med at er utfordring i den praktiske hverdagen. Vi mener at det ved henvisning til spesialisthelsetjenesten må være en medisinsk faglig spesialist i aktuelle fagområde som rettighetsvurderer. Dersom andre skal rettighetsvurdere, bør det angis hvilke personellgrupper som kan utføre dette, eventuelt begrenset til spesifikke fagområder. Dette mener vi må omtales spesifikt i den generelle veiledningen.  

Avsnittet om hvem som kan henvise sett i sammenheng med reglene om finansiering må også gjøres tydeligere og enklere. Det bør komme frem at det ikke er ønskelig at helsepersonell henviser pasienter til spesialisthelsetjenesten selvom den ikke utløser refusjon. Dette ligger i både den faglige og samfunnsøkonomiske begrunnelsen bak henvisningsordningen.  

Rettighetsvurdering ut fra prioriteringsveileder er helt avhengig av henvisers utvalg av opplysninger, og inntaksansvarliges vurdering eller tolkning av henvisningsopplysningene. Det er i seg selv sårbart, og særlig når henviser ikke kjenner til vurderingskriteriene. Det vil derfor være viktig at prioriteringsveilederen bruker begreper og klassifiseringer som henviser er fortrolige med, og som i størst mulig grad er entydige. Dette må man spesielt være oppmerksom på innenfor psykiatrien.  

Pakkeforløp for kreft

Det fremgår her at pasienter med tilstander som omfattes av pakkeforløpene for kreft, også skal rettighetsvurderes i tråd med pasient – og brukerrettighetsloven og prioriteringsforskriften og få en juridisk bindende frist.  

Legeforeningen vil påpeke at forholdet mellom prioriteringsveielederens rettigheter og pakkeforløpene fremstår uklart og dobbeltkommuniserende.  Det er ikke logisk at den samme pasienten skal vurderes etter to regelverk der det ene (pakkeforløpet) alltid skal ha forrang mens det andre (prioriteringsveilederen) gir juridiske rettigheter.  Dette bør enten harmoniseres eller slås sammen til ett håndterbart regelverk.  

Særlig om informasjon
Pasientene mottar mye informasjon fra sykehuset. Vi har fått flere tilbakemeldinger på at informasjonen om rett til nødvendig helsehjelp oppleves ofte som forvirrende for pasientene.

Det viktigste for pasientene må anses å være at prioriteringene er «riktige» utfra tilstanden og behov – og at det er forutsigbart om de får et tilbud eller ikke, og når.  

Legeforeningen er positiv til at det nå gis klare føringer for at både informasjon om rettighet og timeavtale gis i samme brev. Vi understreker viktigheten av at pasientene får informasjon utformet slik at forskjellen på de ulike datoene er forståelig. Forutsatt at tidspunktet kan fastsettes med rimelig sikkerhet, er det en fordel med så detaljert informasjon som mulig, på et så tidlig tidspunkt som mulig. Det er imidlertid viktig å unngå at pasientene får fastsettelse av datoer og tidspunkter som er usikre, og som må følges opp med ny informasjon om endret tidspunkt, i verste fall flere ganger. Det vil bli forvirrende og frustrerende både for pasient og henvisende lege, og det vil kreve betydelige, unødvendige administrative ressurser i helsetjenesten.  

Vi mener det på bakgrunn av ovennevnte fortsatt kan arbeides noe med veiledningsmaterialet på dette punktet.  

Ventetid – behov for harmonisering
Det er positivt at mange av tilstandene er gitt korte frister, spesielt for yngre pasienter. Det må være et overordnet mål å få ned ventetiden.  

Tilstandene graderes i følgende alvorlighetsgrader:  

1) å være alvorlig
2) sannsynligvis å være alvorlig
3) under tvil
4) ikke å være alvorlig

Imidlertid ser ut som det ikke har blitt gjort forsøk på å ha en enhetlig tidsfristangivelse for samme alvorlighetsgrad, og garantitidene som er satt synes påfallende. Innen urologi er ingen krefttilstander gitt kortere garantitid enn 6 uker. Innen geriatrien skal falltendens utredes etter 2 uker. Dette kan være vanskelig å se logikken i. For nyresykdommer har tilstanden som gradert som ”å være alvorlig” gitt veiledende frisk for start utredning varierende fra 1, 8, 12 til 26 uker. For kvinnesykdommer er tilstander gradert som ”å være alvorlig” gitt en tilsvarende frist fra 2-4 uker.  

Det er ikke redegjort for den prosessen man har brukt for å angi alvorlighetsgrad, og det er til dels uforståelige forskjeller mellom fagområdene. Det bør tilstrebes en harmonisering av de ulike prioriteringsveilederene.  

Vi vil også påpeke at veiledende frister på over 52 uker bør unngås, da dette oppleves som meningsløst for både pasient og henviser.  

Forholdet til avtalespesialistene
Avtalespesialistene er en integrert del av den offentlige spesialisthelsetjenesten, men er unntatt fra dagens fristbestemmelser i pasientrettighetsloven. Legeforeningen påpekte i høringen til endringer i pasient- og brukerrettighetsloven mener det ville være naturlig i forbindelse med denne videreutvikling av regelverket å drøfte et tydeligere ansvar for avtalespesialistene i forhold til prioritering av pasienter.  

Helse – og omsorgsdepartementet har fått hjemmel til å gi forskrift med nærmere bestemmelser om at private aktører skal kunne tildele pasientrettigheter. Det tas i denne forbindelse sikte på å lage et forsøksprosjekt, med sikte på å skaffe informasjon for å ta stilling til om alle avtalespesialister skal gis kompetanse til å tildele pasientrettigheter.  

Legeforeningen er positiv til at dette piloteres, og støtter som utgangspunkt at avtalespesialister skal få anledning til å tildele pasientrettigheter.  

Det bør innen de ulike spesialitetene gjøres avklaringer av til hvilket nivå i spesialisthelsetjenesten pasienter med ulike problemstillinger skal henvises. Noen pasientkategorier bør henvises direkte til sykehus, mens andre bør utredes hos avtalespesialist før de eventuelt henvises videre til sykehus. Noen sykehus krever at supplerende undersøkelser, som røntgen, CT, MR av pasientene skal utføres ved sykehusenes egne laboratorier. Avtalespesialistene bør derfor få adgang til å henvise til slike undersøkelser på lik linje med sykehusenes egne leger.  

Med hilsen
Den norske legeforening