Høring - Helsekrav til førerett

18. desember 2014

Høringsuttalelse

Vegdirektoratet   

Deres ref.:

2014/153083-001

Vår ref.:

11/3960

Dato:

13.03.2015

Legeforeningens svar på høring om endring av førerkortforskriften vedlegg 1 om helsekrav 

Legeforeningen mottok Vegdirektoratets høring om endring av førerkortforskriften vedlegg 1 om helsekrav 12. desember 2014.  

Legeforeningen mener at utkastet til nye helsekrav er betraktelig bedre enn dagens regelverk. De er også godt presentert med tabeller som gir god oversikt. I all hovedsak anvendes det et tydelig og lettfattelig språk.  

Det fremgår at det vil bli utarbeidet ny helseattest i tråd med de nye helsekravene. Legeforeningen ønsker å understreke at det er svært ønskelig at dette også fører raskt frem til en modul med elektronisk beslutningsstøtte med integrasjon mot alle relevante elektroniske pasientjournalsystem.  Helseerklæring må bli funksjonelt integrert i elektronisk pasientjournal og må kunne oversendes elektronisk til relevante mottakere.  

Legeforeningen mener det er sannsynlig at de nye helsekravene vil føre til en økt etterspørsel av praktiske førerprøver. Det er viktig at denne etterspørselen møtes med både økt tilbud og økt kompetanse på vurdering på trafikkstasjonene og i private sjåførskoler. Det bør også utvikles standarder for trafikkfaglige vurdering og tilbakemelding på disse til relevant myndighet og leger som henviser til praktiske prøver.  

Endringen i helsekravene vil føre til mindre arbeid for fylkesmannsembetene som nå bruker ca. 50 årsverk på behandling av førerkortsaker. Når fylkesmennenes arbeid med førerrettspørsmål minimaliseres i henhold til nytt regelverk, må man anta at de gradvis taper sin kompetanse i trafikkmedisin. I dag er fylkesmennene en viktig ressurs for leger når de har behov for rådgivning i trafikkmedisinske vurderinger. Det er vesentlig at denne rådgivende tjenesten opprettholdes i en eller annen form og med den samme gode tilgjengelighet som vi har i dag.  

Legeforeningen er opptatt av at de foreslåtte endringene ikke skal føre til økt trafikkfare. Vi vil derfor foreslå at den nye ordningen evalueres etter en tid. Vi ønsker også å understreke at vei- og helsemyndighetene må arbeide for en økt forståelse i befolkningen om at den enkeltes førerrett må begrenses dersom det øker risikoen for andre trafikanter. Bilførere leser i liten grad regelverk og veiledere, og andre informasjonskanaler må derfor tas i bruk.  

De følgende tilbakemeldingene er sortert etter kapitler og paragrafer. De stedene hvor vi har kommentarer til tabellene, er disse representert ved kulepunkter med teksten fra kolonne A og aktuell rad.  

Kapittel 2 – Generelle bestemmelser

Legeforeningen mener det er hensiktsmessig at helsekravbestemmelsene endres slik at de fleste som i dag får dispensasjon kan få retten til førerkort avklart hos legen ved at helsekravene fremgår klarere og mer detaljert i forskrift med vedlegg.  

Endringene i forskriften er omfattende og vil kunne føre til betydelig merarbeid for legene. Det er derfor som nevnt ovenfor behov for en godt tilpasset helseattest som gir relevant elektronisk beslutningsstøtte underveis.  

Kapittel 4 – Syn

§ 9. Helsekrav til syn  

  • Synsstyrke og synsfelt

Endringene i helsekrav er foreslått endret slik at de fleste førerne som i dag får dispensasjon, vil oppfylle helsekravene. Samtidig skal muligheten til dispensasjon fra de nye helsekravene innskrenkes. Gitt dette, stiller Legeforeningen spørsmål ved at kravene til synsstyrke og synsfelt er uendret. Dette vil medføre at de fleste som tidligere har fått dispensasjon fra kravene til synsstyrke eller synsfelt ikke vil kunne føre motorvogn.  

  • Dobbeltsyn

Om dobbeltsyn foreslår Helsedirektoratet følgende forslag for førerkortgruppe 1: «Helsekravet er ikke oppfylt de første måneder etter at dobbeltsyn oppstod. Helseattest kan deretter utstedes dersom øyelege attesterer at det er gjennomført tilfredsstillende kompenserende tiltak og praktisk kjørevurdering er gjennomført med tilfredsstillende resultat.»  

Legeforeningen foreslår at teksten endres til:

«Helsekravet er ikke oppfylt de tre første måneder etter at dobbeltsyn oppstod. Helseattest kan deretter utstedes dersom øyelege attesterer for at pasienten har stabil diplopi ved blikk rett frem, og  som lett og stabilt kan korrigeres med prismebrille».  

Dersom undersøkelsen hos øyelegen fungerer godt, burde det være unødvendig med praktisk kjørevurdering.  

  • Mørkeadapsjon, blendingsfølsomhet og kontrastfølsomhet

Det er tre nye krav til synsfunksjon: Mørkeadapsjon, blendingsfølsomhet og kontrastfølsomhet. Dette er viktige funksjoner, men per dags dato finnes det ingen gode tester for å måle dette. Helsedirektoratet skriver at veilederen vil gi ytterligere veiledning på spørsmål som kan stilles til pasienten for å vurdere om disse helsekravene er oppfylt. Legeforeningen foreslår at man flytter disse spørsmålene til egenerklæringen, og vurderer om det er hensiktsmessig å sløyfe krav til mørkeadapsjon, blendingsfølsomhet og kontrastfølsomhet inntil standardiserte målemetoder foreligger.  

  • Plutselig betydelig reduksjon av syn på ett øye
    For plutselig betydelig reduksjon av syn på ett øye, foreslår Helsedirektoratet følgende tekst for førerkortgruppe 1:
    «Helsekravet er oppfylt når øyelege attesterer for tilfredsstillende generell synsfunksjon» 

    Legeforeningen foreslår at teksten erstattes med:
    «Plutselig reduksjon av syn på ett øye inntil fingertelling 3 meter. Helsekravet er oppfylt når øyelege attesterer for at synsstyrke og synsfelt på det gode øyet er i henhold til regelverk.» 
    For førerkortgruppe 2 og 3 bør dette punktet sløyfes, i og med at minimum synsstyrke på det dårligste øyet da er 0,1.  

  • Plutselig tap av syn på ett øye
    For plutselig tap av syn på ett øye for førerkortgruppe 1, foreslår Helsedirektoratet følgende helsekrav:
    «Helsekravet er oppfylt etter seks måneder dersom øyelege attesterer for tilfredsstillende generell synsfunksjon og praktisk kjørevurdering er gjennomført med tilfredsstillende resultat.»  

    Legeforeningen foreslår at teksten endres til:
    «Plutselig reduksjon av syn på ett øye til fingertelling mindre enn 3 meter og tap av syn på ett øye. Helsekravet er oppfylt etter seks måneder dersom øyelege attesterer for at synsstyrke og synsfelt på det gode øyet er i henhold til regelverket». 

    Praktisk kjørevurdering er ikke et krav i dag, og Legeforeningen stiller spørsmål ved om denne innskjerpingen er nødvendig.

Kapittel 6 – Kognitiv svikt

§ 15. Helsekrav ved kognitiv svikt

Helsekravet ved kognitiv svikt lyder i sin helhet: «Helsekrav er ikke oppfylt når det foreligger redusert oppmerksomhetsevne, redusert psykomotorisk tempo, nedsatt hukommelse, nedsatt evne til å forstå eller handle i forhold til ulike trafikkmønstre, redusert dømmekraft eller forlenget reaksjonstid, der slik svekkelse kan føre til økt trafikksikkerhetsrisiko».

Legeforeningen mener at man isteden for å starte med en liste over rekke symptomer, burde bruke en generell formulering om at helsekrav ikke er oppfylt når den kognitive svikten er så uttalt at den kan føre til økt risiko i trafikken. Etter et slikt utsagn kunne man vise til en liste med aktuelle symptomer hvor de mest relevante kommer først (oppmerksomhet, rom-retning- og eksekutiv svikt).  

Helsekrav til kognitiv svikt kan være vanskelig å vurdere ut fra samtale og undersøkelse på et legekontor. Det vil ofte være tvil om pasienten har nedsatt evne til å forstå eller handle i ulike trafikkmønstre. Slik kapittelet fremstår nå gir det imidlertid lite veiledning til fastleger og andre uten spesialisert kompetanse på kognitiv svikt.  

Ved tvil om førerkortsøkers kognitive funksjon, anbefaler Helsedirektoratet at man henviser til nevropsykolog. Denne typen tjenester er det svært begrenset tilgang på per i dag, og Legeforeningen mener at det er mer formålstjenlig at fastlegen kan henvise til praktisk kjøreprøve.  

Slik høringsnotatet forstås tar ikke Helsedirektoratet sikte på screening av kognitiv funksjon av personer over en viss alder, for eksempel 75 år. Legeforeningen er uenig i dette, og foreslår at det innføres krav om test for kognitiv svikt over en viss alder, eller når det ellers fremstår som nødvendig. I Danmark bruker man f.eks. «Klokketesten». Dette er en relativt sensitiv test som også er rask å gjennomføre på legekontoret.  

Kapittel 7 – Nevrologiske sykdommer

§ 17. Spesielle bestemmelser ved noen nevrologiske sykdommer

Helsekrav ved nevrologiske sykdommer er oversiktlig framstilt i tabellform. Det er imidlertid mange ulike tidsbegrensninger for varighet av helseattest som kan være vanskelig å holde oversikt over. For at fastlegen skal kunne holde oversikt over detaljene forutsetter Legeforeningen at helseattesten utformes på en slik måte at man har beslutningstøtte underveis i utfyllingen.  

  • Demens
    Legeforeningen mener det ikke er hensiktsmessig å sende alle personer med lett grad av demens til nevrolog med spesialkompetanse. En slik kapasitet er ikke til stede i helsetjenesten. Punktet om demens i § 17 kan også vurderes fjernet ettersom det er dekket inn av § 15. 

    Det er ikke klart hvorfor kun nevrologer med spesiell kompetanse skal vurdere demens, mens det er krav om at en nevropsykolog skal vurdere kognitiv svikt. Legeforeningen mener det er flere spesialiteter som kan vurdere om helsekravene er til stede eller ikke, der fastlege finner at det er behov for ytterligere vurdering. I tillegg til nevrologer og nevropsykologer har psykiatere med alderspsykiatrisk erfaring og geriatere denne kompetansen. Helsedirektoratet bør vurdere å legge til disse gruppene i formuleringene i kapittel 6 og 7.

Kapittel 8 – Epilepsi og epilepsilignende anfall

Legeforeningen mener at det er unødvendig at det utstedes en ny helseattest fra nevrolog hvert år i fem år hos pasienter som har hatt epileptiske anfall, men så vært anfallsfrie i minst ett år. Dette er et av flere eksempler hvor det legges opp til en unødvendig ressurskrevende vurderingsprosess i spesialisthelsetjenesten.  

Kapittel 9 – Bevissthetstap og bevissthetsforstyrrelser av annen årsak enn epilepsi, hjertesykdom og diabetes

Legeforeningen stiller spørsmålstegn ved Helsedirektoratets inndelingen av synkoper som oppfyller eller ikke oppfyller helsekravene. For følgende synkoper er helsekrav oppfylt for alle førerkortgrupper:  

  • «Synkope under alvorlig sykdom eller skade med blodtap eller sterk vagusaktivitet».
  • «Situasjonsbetinget synkope som kun har opptrådt ved vannlating eller defekasjon».

Og for følgende synkope er helsekrav oppfylt for førerkortgruppe 1. For førerkortgruppe 2 og 3 er helsekravet oppfylt dersom relevant spesialist vurderer mindre enn 2 % årlig risiko for ny synkope:  

  • «Refleksjonssynkope under medisinske prosedyrer, etter vasovagal stimulering eller stimulering av carotissinus, dersom anfallet var en enkeltepisode uten sammenhengen med høyrisikoaktivitet».

Vasovagal synkope oppstått i andre situasjoner krever 6 måneder uten anfall før helsekrav er oppfylt. Vi gjør oppmerksom på at dette for eksempel kan gjelde vasovagale synkoper i forbindelse med oppkast i forbindelse med gastroenteritt, eller vasovagal synkope i dusjen etter natt med lite søvn og mye alkohol.  

Legeforeningen foreslår at teksten endres slik at helsekrav er oppfylt ved engangs-synkope som av fastlegen vurderes som vasovagal med kjent ufarlig medisinsk utløsende årsak som kan unngås ved bilkjøring.  

Kapittel 10 – Søvnsykdommer

Bestemmelsen om søvnsykdommer er ny og virker rimelig ut fra kunnskap om økt trafikkrisiko for denne pasientgruppen. Samtidig er Legeforeningen bekymret for at denne bestemmelsen kan føre til at pasienter ikke tør snakke med fastlegen om søvnvanskene sine. Det bør presiseres at det er sykelig forøket tretthet og søvnepisoder på dagtid  som er risiko som skal vurderes, og ikke f.eks. snorking som isolert fenomen.  

Forskriften er detaljert på dette området, og Legeforeningen er usikker på om epikrise fra spesialisthelsetjeneste vil ha nok opplysninger til å vurdere om helsekrav er oppfylt. Epikriser fra spesialister er ofte skrevet ut fra en sykdomsutredning og uten at behandler har hatt førerrett i tankene.  

Legeforeningen stiller også spørsmål ved om helsekravene er for strenge. De vil sette store krav til utreder og behandlingsinstitusjonene. Man kan tenke seg at mange i påvente av utredning for søvnapne må sykemeldes og kanskje oppgi sitt arbeide på grunn av dette. Det er ca. 2,5 millioner nordmenn i aldersgruppen 30-65 år. Om man tolker rad 1 i tabellen bokstavelig og tenker at halvparten har førerkort og 16 prosent har apnehypoindeks (AHI) > 5, handler det om en gruppe på anslagsvis 200 000 bilførere som skal ha en særskilt vurdering.  

Man bør vurdere om effekt av behandling kan måles ved søvnregistrering ved simultan CPAP-behandling eller annen relevant behandling, og at man brukte denne AHI-verdien som utgangspunkt for vurdering av førerrett eller ikke. Pasienter med hypersomni etter definisjon f.eks. med Epworth Sleepiness Scale (ESS) > 15 burde om mulig testes objektivt, f.eks. ved multiple sleep latency test (MSLT) for å få godkjenning.  

At man innskrenker kjørekortregler for pasienter med BMI > 35 er neppe hensiktsmessig. Legeforeningen tviler på at det er hensiktsmessig å sette fedme, og dårlig regulert hypertensjon som risikofaktor for å sovne ved rattet. Fedme med OSAS kan gi en økt risiko ved bilkjøring, men da er det koblet til søvnsykdommen og ikke overvekten per se. Dårlig behandlet hypertensjon gir ikke økt risiko verken for OSAS eller for å sovne ved rattet av andre grunner.  

Det kommer heller ikke klart frem hvordan man skal forholde seg til overvektige personer som ikke har vært til undersøkelse for obstruktiv søvnapne (OSA). Legeforeningen mener at formålet må være at føreren ikke er trett, søvnig eller ha svekket kognisjon under bilkjøring. Om det kan dokumenteres at pasienten får riktig behandling, bør dette være tilstrekkelig for å innfri helsekravene til førerrett.  

Når det gjelder kravet om bruk av CPAP minst 4 timer daglig 70% av dagene (nettene) så er heller ikke dette uproblematisk. Det er tre måter å monitorere dette på. Den ene er å spørre pasienten. Den andre er å lese av minnekortet i CPAP- maskinen, slik rutinen er i dag. Den tredje er en trådløs løsning som er i ferd med å etablere seg. De to siste kan innebære en type elektronisk overvåkning sett fra Datatilsynets ståsted.  Det bør kanskje klareres med dem. For helsevesenet blir det et kollisjonspunkt mellom å være behandler og å fungere som overvåkningsorgan.  

§ 24. Helsekrav ved spesifikke søvnsykdommer

Helsedirektoratet viser til rapporten «New Standards and Guidelines for Drivers with Obstructive Sleep Apnoea syndrome» fra 2013. Legeforeningen ønsker å gjøre oppmerksom på at det i etterkant har kommet oppdatert forskning som nyanserer konklusjonene i rapporten. En rapport fra American Thoracic Society publisert i 2013 gir langt mer konservative anbefalinger og finner mangelfull evidens for restriksjoner unntatt for førere i høyrisikogruppen (tidligere ulykke eller nestenulykke) [1].  

Videre synes den europeiske rapporten ikke å problematisere innvirkning av forskjellige definisjoner av hypopné. Alvorlighetsgrad må være relatert til definerte standarder for gradering av hypopné. Begrepene mild, moderat og alvorlig OSA synes derfor meningsløse uten nærmere beskrivelse av hvilken definisjon av hypopné som ligger til grunn.  

Legeforeningen gjør også oppmerksom på de norske prevalensestimatene for OSA som ble estimert i 2010[2]. Prevalensestimatene i denne studien ble basert kun på antall pustestopp da bruken av spørreskjemadata i en generell befolkning ble vist å være svært upresis. Forfatterne av den Europeiske rapporten synes ikke å ha tatt hensyn til problemer med å bruke spørreskjemadata i en generell befolkning.  

Mange pasienter med OSA ikke klarer å bruke CPAP. Det synes derfor uhensiktsmessig å spesifikt forfatte kriterier på ett av flere tilgjengelige behandlingsvalg.  

  • Mild obstruktiv søvnapne syndrom (OSAS) a) apne-hypoindeks (AHI) mindre enn 15 og b) Epworth Sleepiness Scale (ESS) mindre enn 15.  

Dersom alle med mild OSAS (AHI 5-15) skal ha CPAP for å kunne kjøre bil i førerkortgruppe 1,2 og 3 tror Legeforeningen at det kan føre til overbehandling. Vi gjør oppmerksom på at man ikke kan stille diagnosen mild OSAS uten å ha AHI 5-15 i tillegg til anamnestisk informasjon om søvnighet på dagtid. Slik forslaget nå er formulert kan det synes som om man har mild OSA med AHI >5 uavhengig av søvnighet.  

Det er beregnet en forekomst på AHI >5 i Norge på 16 % (uavhengig av søvnighet) i aldersgruppen 30-65 år. Det er derfor et spørsmål om det er kapasitet til å etterkomme dette.

ESS har også sine svakheter, og er subjektiv, så det kan diskuteres generelt om denne testen bør tillegges så stor verdi som denne høringen legger opp til. Det bør eventuelt presiseres om ESS scoringen skal skje før eller etter behandling.  

  • Moderat OSAS a) AHI 15-30 og b) ESS over 15

 Legeforeningen er enig i at OSA skal behandles, men her er konsekvensen at alle med BMI >35 eller som ikke har velregulert hypertensjon ikke oppfyller kravene til førerkort. Legeforeningen stiller spørsmål om dette er en ønsket utvikling.  

Konsekvensen for personer med førerkortgruppe 2 og 3 er at de ikke oppfyller helsekrav selv med CPAP behandling/ annen behandling. Legeforeningen mener at man bør vurdere om helsekravene er oppfylt om ESS, eller en annen objektiv test som f.eks. MSLT, er innenfor normalen med behandling.  

  • Alvorlig OSAS a) AHI over 30 og b) ESS over 15

Helsedirektoratet legger opp til at ingen med AHI >30 kan kjøre bil uavhengig av respons på CPAP-behandling. Man bør vurdere om dette helsekravet er for strengt.  

§ 25. Vurdering av helsekrav må skje hos nevrolog eller spesialist i søvnsykdommer  

Legeforeningen gjør oppmerksom på at obstruktiv søvnapné-syndrom i Norge hovedsakelig behandles av øre-neste-hals-leger. «Søvnspesialist» er en uklar betegnelse i norsk sammenheng, og det finnes kun fem norske leger med Europeisk akkreditering som somnologist. Listen over spesialister som kan vurdere egnethet for bilkjøring ved OSAS bør derfor minst ha med spesialister i lungesykdommer og øre-nese-hals-sykdommer.  

Kapittel 12 – Diabetes mellitus

Legeforeningen støtter at Helsedirektoratet ikke tar sikte på å utforme en egen helseattest for diabetes. Dette er en fornuftig forenkling. Personer med diabetes type 2 med behov for medikamentell behandling er en stor gruppe i befolkningen, og det vil også være yrkessjåfører i denne gruppen. Legeforeningen mener det er viktig at det i forskriften kommer frem hvilke medikamenttyper som kan gi hypoglykemi. Hvis ikke, kan yrkessjåfører med diabetes type 2 og som bruker medikamenter som ikke kan gi hypoglykemi feilaktig bli fratatt førerkortet.  

Kapittel 13 – Psykiske lidelser, utviklingsforstyrrelser, hyperkinetiske forstyrrelser, personlighetsforstyrrelser og utviklingshemminger  

§ 34. Generelle helsekrav ved psykiske lidelser, utviklingsforstyrrelser, hyperkinetiske forstyrrelser, personlighetsforstyrrelser og utviklingshemminger  

I denne paragrafen skriver Helsedirektoratet at:
«Helsekrav er ikke oppfylt ved psykisk lidelse dersom... kan medføre en risiko i trafikken».  

Legeforeningen foreslår følgende omformulering: «Helsekrav er ikke oppfylt ved psykisk lidelse dersom... kan medføre en økt risiko i trafikken».

§ 35. Helsekrav ved noen spesifikke psykiske lidelser

For pasienter med schizofreni, personlighetsforstyrrelse og tidligere mani vil det være rimelig at de ved stabilitet over en viss tid kan få helseattest med vanlig varighet, slik det praktiseres i dag. Slik dette er formulert i tabellen under § 35 kan det se ut som om man må fortsette med hyppige helsekontroller resten av livet. Det vil i tilfelle være en innskjerping av reglene overfor tidligere psykisk syke eller mennesker med stabile psykiske lidelser. Legeforeningen mener dette kan oppfattes som diskriminerende, og vi kan ikke se at det er noen faglige grunner for en slik innskjerping og ressursbruk.   

  • En manisk episode/Flere sykluser med maniske episoder

Legeforeningen vil understreke at det vil være stor variasjon mellom ulike pasienter. Det kan virke strengt alltid å kreve 6 måneder stabilitet når pasienten har hatt mani-episode nummer to, gitt at man er underlagt de samme vilkår som ved én episode.

Kapittel 14 – Bruk av midler som kan påvirke kjøreevnen  

§ 36. Generelle helsekrav ved bruk av midler som kan påvirke kjøreevnen  

Denne paragrafen legger en stram og tydelig generell føring for dette området: «Helsekrav er ikke oppfylt dersom alkohol, rusmidler eller legemidler brukes i et omfang og på en måte som fører til helsesvekkelse med økt trafikksikkerhetsrisiko.» Legeforeningen er imidlertid bekymret for at  innholdet i § 36 kan bli krevende å følge opp i praksis, grunnet en detaljert og omfattende men likevel ufullstendig rusmiddeloversikt i § 37.  

§ 37. Helsekrav ved bruk av noen midler som kan påvirke kjøreevnen.  

Det er nyttig og forenkler oversikten når alkohol, rusmidler og medikamenter omtales i samme kapittel. Det bør imidlertid klarere defineres hvilke midler som kommer inn under rusmiddelbegrepet og hvilke som skal karakteriseres som legemidler. Legeforeningen mener at legemiddelgruppen kun skal omfatte legemidler som er forskrevet av lege, benyttet av den som har fått det foreskrevet og i de foreskrevne doser. Det innebærer at legeforeskrevne preparater som inntas i et ruspreget mønster ikke skal vurderes i gruppen legemidler, men i gruppen rusmidler.  

LAR bør flyttes fra avsnittet som omhandler rusmidler til avsnittet om legemidler. LAR-medikamenter gir ikke ruseffekt ved stabil dose over tid. En plassering sammen med rusmidler er derfor ikke presis eller hensiktsmessig.  

Legeforeningen anser at det er svakt faglig grunnlag for noen påstander i høringsnotatet knyttet til dette området: «For både alkohol og andre rusmidler har vi fått laboratorieprøver som gir klare verdier for graden av inntak av ulike rusmidler i tiden før prøvetaking» (s. 63 i høringsnotatet) og «Dagens laboratorieparametre gir kvalitetssikrede verdier for graden av misbruk av rusmidler i tiden forut for prøvetakingen.» (s. 67 i høringsnotatet). Det er uklart hva som menes med disse utsagnene. Legeforeningen anser at laboratorieanalyser oftest vil  gi svært begrenset informasjon om rusinntak over tid, og at det også i forhold til å fastsette et inntak i en akutt rusepisode er begrensede muligheter for kvantitering av inntak, med et visst unntak for akutt alkoholrus.  

Legeforeningen foreslår at man i forskrift eller veileder definerer rusmidler som illegalt ervervede preparat samt legeforeskrevne legemidler inntatt med ruspreg og samtidig modifiserer listen og benytter preparatgrupper heller enn å nevne særskilte preparatnavn. Dette vil også medføre at den forskriftsfestede listen forblir oppdatert over en lengre tidsperiode. Det foreslås å benytte uttrykk som: cannabinoider, sentralstimulerende midler, opioider, hallusinogener, benzodiazepiner, midler med benzodiazepinlignende effekt, suprafysiologiske doser av anabole-androgene steroider samt et siste punkt på listen hvor det henvises til §36. Et slikt punkt vil kunne inkludere f.eks. gabapentin, GHB, GBL.  

Legeforeningen foreslår at uttrykket «månedlig oppfølging» endres til «minimum månedlig oppfølging» alle steder uttrykket er brukt i tabellen som er tilknyttet § 37.  

  • Alkohol

Kravene for alkoholforbruk er utydelige og uten nærmere presisering. Det skilles mellom skadelig bruk av alkohol og avhengighet til alkohol. Dette skillet er ofte vanskelig å trekke i klinisk praksis. Legeforeningen mener at det i denne sammenheng ikke gir merverdi å skille mellom skadelig bruk og avhengighet av alkohol.  

I kravene i tabellen om alkoholmisbruk og alkoholavhengighet bruker Helsedirektoratet begrepene «blodparametre» og «blodverdier». Dette er uklare betegnelser, samtidig som de utelukker bruk av urinprøver, utåndingsluftprøver eller annet. Legeforeningen mener det er viktig at anbefalte analyser kan utføres på de laboratoriene som fastlegekontorene benytter.

De foreslåtte tidsrommene for innfridde helsekrav er oversiktlige og i stor grad tråd med dagens praksis. Det er ikke dokumentert at kognitiv svikt ved skadelig alkoholbruk varer så lenge som seks måneder.  

  • Bruk med økt trafikkrisiko eller avhengighet av: Cannabis, amfetamin, metamfetamin, kokain, ecstasy o.l., LSD og hallusinogener, buprenorfin, heroin, ketamin, kodein, morfin, metadon, tramadol o.l.

Det er mulig at formuleringene som er foreslått her kan bli oppfattet som en liberalisering sammenlignet med dagens regelverk, hvor det angis at helsekravene ikke er innfridd ved bruk av illegale rusmidler ut over «sporadisk bruk». I dagens praksis er bruk av illegale midler utover to ganger per måned ofte den grensen som praktiseres for overholdelse av meldeplikten.  

Den oppførte listen over rusmidler er så omfattende at man kan komme i skade for å tro den er uttømmende, og at helsekravene derfor er innfridd dersom rusmiddelet som benyttes ikke står på denne listen. Hvis listen har til intensjon å omfatte alle de mest vanlige rusmidlene, bør blant annet benzodiazepiner, GHB, GBL og gabapentin oppføres. Det samme gjelder bruk av anabole androgene steroider utover fysiologiske doser, da mange brukere av disse preparatene utvikler hypomani, aggressivitet og atferdsforstyrrelser med redusert impulskontroll samt suicidale tanker.

Legeforeningen stiller spørsmål ved hvem som skal utføre de kvartalsvise kontrollene som er beskrevet i helsekravene, og hvordan dette arbeidet skal organiseres. Det er dessuten nødvendig å presisere om prøvetaking skal skje etter rettstoxikologiske standarder med pasienten som egenbetaler eller som ordinære kliniske prøver hvor folketrygden dekker kostnaden.  

  • Legemiddel assistert rehabilitering (LAR)

Legeforeningen mener at krav til 1 år med stabil dose kun bør være gjeldende ved oppstart i LAR, men ikke ved doseendring. I slike situasjoner er det i dag slik Legeforeningen erfarer det vanlig praksis at det ilegges 14 dager med muntlig kjøreforbud.  

Det var uklart for Legeforeningen hva som lå i punkt 4c: «Øvrige legemidler i hht kap 13». Etter henvendelse til Helsedirektoratet er denne angivelsen muntlig korrigert til kapittel 14, punkt 5-13. Punkt 4c oppfattes dermed å innebære at LAR-pasienter f.eks. kan benytte oxacepam, zopiklone, zolpidem og gabapentin i de doser som er angitt i tabellen og likevel inneha førerrett. Det må antas at en slik liberalisering kan tenkes å få negative trafikkmessige konsekvenser da noen LAR-pasienter supplerer legeforeskrevne doser med illegale doser av de tilsvarende medikamentene. Inntatte totaldoser vil forøvrig ikke kunne fremgå av rusmiddeltesting av urinprøve. Det antas forøvrig at ca 40% av LAR-pasientene bruker Z-hypnotika og/eller benzodiazepiner, enten forskrevet av lege eller ervervet illegalt[3] 

  • Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende legemidler – døgndoser

Legeforeningen er usikker på hvordan man har tenkt at helsekravene skal sees i forhold til bestemmelsene i vegtrafikkloven. Vil påvisningen av andre benzodiazepiner enn de nevnte i førerkortforskriften innebære at de ikke er brukt i samsvar med forskrivning av lege, jamfør «Forskrift om faste grenser for påvirkning av andre berusende eller bedøvende middel enn alkohol m.m.»?  

Sammenlignet med dagens praksis har Helsedirektoratet innskrenket grensene for bruk av midler som kan påvirke kjøreevnen, jamfør at oksazepam, zopiklon og zolpidem er foreslått som eneste tillatte legemidler ved kjøring og at man samtidig angir lav tillatt dose for alimemazin, prometazon og hydroksyzin. Konsekvensen av dette blir antakeligvis at en betydelig andel personer vil miste førerrett, i det minste for en periode. 

Legeforeningen er usikker på om forslaget vil få den ønskede effekt med færre bilførere med svekket oppmerksomhet på veiene, eller om det vil føre til uønskede konsekvenser. Legeforeningen er bekymret for at forslaget kan medføre økt skjult bruk, ved at pasientene skaffer seg legemidlene illegalt isteden for å be sin lege om dem, eller skaffer seg f.eks. diazepam fra pasienter som ikke kjører bil.  

Legeforeningen ønsker imidlertid også å gjøre oppmerksom på at z-hypnotika (zoplikon og zolpidem) også er vist å medføre økt risiko for å bli involvert i en trafikkulykke. Videre er det også vist at zoplikon kan gi påvirkning selv 10-12 timer etter vanlig bruk som sovemiddel[4],[5],[6].  

  • Opioder – kronisk smertebehandling

Slik Legeforeningen forstår helsekravene vil de i praksis innebære at faste brukere av Paralgin/Pinex Forte ikke oppfyller helsekravene. Dette vil gjelde en stor gruppe pasienter, og vil kunne medføre et stort antall dispensasjonssøknader og/eller utbredt overgang fra behandling med Paralgin Forte til langtidsvirkende sterke opioider eller tramadol. Legeforeningen mener dette er en uønsket utvikling. Tidligere har det vært akseptert å bruke kodeinnholdige medikamenter opp til en viss grense selv om de ikke var langtidsvirkende (180 mg kodein eller 150 mg tramadol per døgn).  

I kolonnen for Førerkortgruppe 1 stilles det krav om at legemidlene benyttes som depotpreparat for at helsekravene skal være oppfylt. Legeforeningen mener at man isteden bør bruke betegnelsen langtidsvirkende preparat, ellers vil man utelukke bruken av f.eks. metadon, som er et langtidsvirkende preparat men ikke et depotpreparat.

Pregabalin

I kolonnen for førerkortgruppe 1 står det «Helsekrav som for opioider». Dette er uklart. To øvrige punkter omhandler opioider, og mye av innholdet i dem passer ikke for pregabalin.  

  • Antihistaminer som sedativum – døgndoser

Legeforeningen stiller spørsmål ved om de foreslåtte grensene kan være for strenge. Tilvendte pasienter kan ta store doser av for eksempel Vallergan uten å bli vesentlig påvirket. Her vil man ikke fylle helsekravene ved å bruke en vanlig dose på 30 mg, da grenseverdiene er 10 mg. For en del pasienter vil det være en stor fordel å bruke antihistaminer som sovemedisin for å unngå avhengighetsproblematikk.

Kapittel 16 – Svekket førlighet

Legeforeningen mener at kapittelet fremstår for generelt og lite konkret. Pasienter med svekket førlighet dreier seg ofte om pasienter med sammensatte tilstander, og oftest om eldre pasienter. I mange tilfeller vil det være geriatere som bør vurdere om vedkommende oppfyller helsekravene hvis fastlege vurderer at spesialistvurdering er påkrevet.  

Kapittel 17 - Nyresykdommer

§ 43. Helsekrav ved nyresykdommer.  

  • Kronisk nyresvikt

Legeforeningen mener at kronisk nyresvikt bør defineres bedre, for eksempel ved å angi en GFR-verdi.  

Med hilsen
Den norske legeforening  

Geir Riise
generalsekretær

Bjarne Riis Strøm
fagdirektør

 
[1] Strohl KP, Brown DB, Collop N, George C, Grunstein R, Han F, et al. An official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: sleep apnea, sleepiness, and driving risk in noncommercial drivers. An update of a 1994 Statement. American journal of respiratory and critical care medicine. 2013 Jun 1;187(11):1259 -66. PubMed PMID: 23725615. Epub 2013/06/04. eng.

[2] Hrubos-Strom H, Randby A, Namtvedt SK, Kristiansen HA, Einvik G, Benth J, et al. A Norwegian population-based study on the risk and prevalence of obstructive sleep apnea. The Akershus Sleep Apnea Project (ASAP). J Sleep Res. 2011 Mar;20(1 Pt 2):162-70. PubMed PMID: 20561172.

[3] Grønnerud, Mahic og Bramness: Bruk av benzodiazepiner og z-hypnotika blant pasienter i LAR. Norsk farmaceutisk tidsskrift  10/2014; 53-57

[4] Vermeeren A, Riedel WJ, van Boxtel MPJ, Darwish M, Paty I, Patat A. Differential residual effects of zaleplon and zopiclone on actual driving: a comparison with a low dose of alcohol. Sleep. 2002 Mar 15;25(2):224-31. PubMed PMID: WOS:000174275400012. English.

[5] Verster JC, Veldhuijzen DS, Volkerts ER. Residual effects of sleep medication on driving ability. Sleep medicine reviews. 2004 Aug;8(4):309-25. PubMed PMID: 15233958.

[6] Leufkens TRM, Vermeeren A. Highway Driving in the Elderly the Morning After Bedtime Use of Hypnotics A Comparison Between Temazepam 20 mg, Zopiclone 7.5 mg, and Placebo. Journal of Clinical Psychopharmacology. 2009 Oct;29(5):432-8. PubMed PMID: WOS:000270099500005. English.

Saksbehandler

Ole Anders Stensen Medisinsk fagavdeling