Høring - plan for organisering, prioritering og lokalisering av avtalespesialister i regionen mot 2020

29. januar 2014

Høringsuttalelse

Helse Sør-Øst RHF
v/ Siri Lund  

Sendt kun pr. e-post:
postmottak@helse-sorost.no

Deres ref.:   Vår ref.: 14/525 Dato: 12.03.2014


Høringssvar fra Legeforeningen - plan for organisering, prioritering og lokalisering av avtalespesialister 
 

Det vises til forslag til handlingsplan om organisering av avtalespesialister i Helse Sør-Øst RHF, sendt på høring til Legeforeningen i samsvar med punkt 5.1 i Rammeavtalen mellom RHF og Legeforeningen om avtalepraksis for legespesialister. Etter avtale er det gitt utsettelse på høringsfrist til Sentralstyrets behandling den 11. mars. Foreliggende høringsuttalelse har vært forelagt relevante organisasjonsledd. Innspillene er lagt til grunn for denne uttalelsen som er behandlet av foreningens sentralstyre.  

Innledning
Legeforeningen vil påpeke at det er et grundig og godt arbeid som ligger til grunn for handlingsplanen. Legeforeningen mener at avtalepraksis er en sentral del av det totale offentlige spesialisthelsetjenestetilbudet. Denne type strategisk utredningsarbeid er et godt grunnlag for videre utvikling av avtalepraksis som en integrert del av spesialisthelsetjenesten.  

Innledningsvis vil Legeforeningen påpeke at avtalespesialistordningen knapt er utviklet de siste 10 årene etter at de regionale helseforetakene overtok ansvaret for ordningen. Det var en betydelig utvikling av ordningen da Fylkeskommunen hadde ansvaret for den og etter 1998.  

Med øket spesialisering og fusjoner av sykehus, er det et antatt høyere behov for avtalespesialistordningen som et desentralisert tilbud. Med samhandlingsreformen har behovet økt ytterligere. 

Legeforeningen vil reise spørsmål om dette henger sammen med at pasientforløpet er utenfor sykehus, mellom fastlegene og avtalespesialistene. Det er påfallende at denne rapporten inneholder svært lite av de faktiske pasientforløp og fastlegenes rolle. Handlingsplanen synes i liten grad å fokusere på samarbeidet mellom fastleger og avtalespesialister. 80-90 prosent av pasientforløpene i avtalepraksis er mellom kommunehelsetjeneste/fastlege og avtalespesialist. Kun et fåtall av pasientforløpene er mellom avtalespesialist og helseforetak. Det er positivt at fastlegene er konsultert i forbindelse med behovsanalysen i kapittel åtte. De kan gi viktige bidrag ved at de kjenner behovet for spesialisthelsetjenester sett fra kommunens side. Fastlegene er også nærmest til å vurdere hva kommunehelsetjenesten kan stille opp med i oppgavefordelingen. Fastlegene viser til at det særlig er ventetid og pasientens behov som er viktig når de henviser til avtalespesialist.  

Handlingsplanen inneholder flere forslag til tiltak for å bedre ordningen og utnyttelsen av den, og Legeforeningen er positiv til mange av forslagene. Men etterlyser et større fokus på avtalespesialistenes kjerneoppgaver – nemlig pasientbehandlingen.  

Legeforeningen må understreke at tiltakene i planen samlet sett vil føre til at det legges beslag på verdifull kapasitet til pasientbehandling. Det vil begrense dagens effektivitet. Avtalepraksis er små, moderne praksiser med erfarne leger, lite byråkrati og lave kostnader. Dette gjør dem til en kostnadseffektiv del av spesialisthelsetjenesten. Legeforeningen mener det er viktig at dette ivaretas, og at nye krav og oppgaver i minst mulig grad øker det administrative arbeidet og byråkratiske prosesser for denne gruppen.  

Det er positivt at planen har en grundig kartlegging av poliklinisk virksomhet i den regionale spesialisthelsetjenesten under ett, og sammenligner med situasjonen i de andre regionene.  At man ser avtalespesialistene og sykehusenes polikliniske tilbud under ett gjør det lettere å vurdere helheten i spesialisthelsetjenestetilbudet. Det er en grundig kartlegging som danner grunnlag for bruken av avtalespesialister og vurdering av antall fremtidige hjemler. Dette er en styrke for handlingsplanen.  

Legeforeningen er enig i mange av de vurderingene og konklusjoner som gjøres i planen. Våre kommentarer til de enkelte forslagene i planen fremkommer i det følgende.  

Prioritering/rettighetsvurdering
Legeforeningen har flere ganger tidligere foreslått en integrering av avtalespesialister i arbeidet med prioriteringsforskrift og fristfastsetting. Vi er positive til at dette foreslåes i planen. Dette ble senest tatt opp i høringssvar til endringer i fristreglene i pasient- og brukerrettighetsloven hvor lovendringen trådte i kraft 1. januar 2014. Vi forstår at det nå igangsettes et eget arbeid og bidrar gjerne med å utrede en modell for dette.

Finansiering
Nye behandlingsmetoder eller undersøkelsesprosedyrer er heller ikke integrert i finansieringsordningen. Det vises blant annet til at det ikke er fremforhandlet nye K-takster etter at RHf’ene overtok ansvaret for avtalespesialistene. RHF’ene har i forhandlingene gjort lite for å utvikle og ta i bruk finansieringsordningen som et virkemiddel for å oppnå ønsket aktivitet.  

Organisering av avtalepraksis
Legeforeningen er positiv til at planen foreslår at avtalespesialistene etablerer seg i gruppepraksis der det ligger til rette for det. Det er hensiktsmessig at en eventuell nærmere regulering av dette skjer i samarbeid mellom partene, og ikke som pålegg fra RHF’et.  

Legeforeningen støtter også i utgangspunktet at det utarbeides retningslinjer/normtall for antallet nyhenvisninger i avtalepraksis per år. Normtall for nyhenvisninger spesifiseres per spesialitet på tilsvarende måte som normtallene på aktivitet. Vi påpeker likevel at det er forskjeller mellom spesialiteter og behov hos enkelte pasientgrupper og at dette må gjenspeiles i eventuelle retningslinjer.  

Legeforeningen er i utgangspunktet positiv til at det foreslås å ta særskilt kontakt med avtalespesialister som driver en praksis der aktiviteten er betydelig over fastsatte normtall. Vi forutsetter at PSL er involvert i det videre arbeidet med dette.  

Legeforeningen er kjent med at det er IKT utfordringer i avtalepraksis. Avtalespesialistene er allerede forpliktet etter rammeavtalen til å ha elektroniske systemer som gjør det mulig å samhandle og som sikrer at RHFene kan kontrollere og planlegge den samlede spesialisthelsetjenesten, herunder utstyr for å foreta påkrevd rapportering. Det er et behov for videre utvikling av systemene. Generelt mener Legeforeningen at det er nødvendig at myndighetene finansierer og gjennomfører en omfattende modernisering av IKT-verktøyene i helsesektoren, slik at sektoren kan oppfylle befolkningens forventninger til rasjonell behandling av helseopplysninger som grunnlag for måten helsetjenestene planlegges og utføres. Alle løsninger må bygge på vedtatte standarder slik at det sikres at de forskjellige løsningene kan kommunisere med hverandre. Disse synspunkter gjelder fullt ut med tanke på IKT løsningene for avtalespesialistene.  

Planen foreslår at det innføres krav til avtalespesialister som gjennomfører operative inngrep bør kunne kontaktes av pasienter i akuttsituasjon fram til midnatt den dagen inngrepet er innført og det bør inngås en avtale med helseforetak om håndtering av postoperative problemer. Legeforeningen ser at det kan være behov for å sikre faglig oppfølging i akuttsituasjon, men mener at dette i stor grad ivaretas i dag. Pasientsikkerheten er ivaretatt av forsvarlighetskravet, og et generelt krav til tilgjengelighet antas å ikke være nødvendig. Et generelt krav vil kunne føre til lavere effektivitet og i mange tilfeller forsinket behandling for andre pasienter i praksisen. Behovet for oppfølgning må heller vurderes på grunnlag av faglig skjønn.  

Dersom det skal åpnes for at avtalespesialister inngår i vaktordninger ved helseforetak bør dette baseres på frivillighet og avtale mellom partene lokalt. Innholdet og rammer for en eventuell vaktordning er forøvrig lite beskrevet i planen, og det er derfor vanskelig å kommentere forslaget. Det er uansett viktig at vaktordninger ikke får et slikt omfang at det går utover aktivitet i praksis. Kjerneoppgavene i avtalepraksis er pasientbehandling, og en eventuell regulering av vaktordningen må ikke påvirke dette i for stor grad.  

Legeforeningen er positiv til at det foreslås å utrede hvordan arbeid delegert til hjelpepersonell kan honoreres. Honorering innebærer mange praktiske og organisatoriske spørsmål som må avklares nærmere.  

Kriterier for hvor omfattende forskning som kan gjennomføres i avtalepraksis bør vurderes. I planen mener HSØ at det bør stilles krav til at spesialister som ønsker å drive forskning «på lang sikt» må redusere hjemmelsprosenten permanent. Legeforeningen mener at rammeavtalens bestemmelser i utgangspunktet er dekkende for behovet, men at partene i samarbeid må bli enige om løsninger i enkelttilfeller. 

Vurdering av behov for avtalespesialister
Planen foreslår at det bør jobbes mot en bedre utjevning av det polikliniske tilbudet blant annet ved å opprette 15 nye hjemler per pr år i første fireårsperiode, og deretter en videre økning for å ta høyde for forventet befolkningsvekst og demografisk utvikling. Legeforeningen mener at forslaget er basert på grundige behovsanalyser i regionen og fordelt på behovene innen somatikken og psykisk helsevern. Vi støtter en gjennomføring av dette, men mener at det innenfor 4 års perioden bør løpende vurderes om dimensjoneringen er tilstrekkelig.  

Regional utjevning av avtalehjemler
Planen foreslår spesifikk regional fordeling innen enkelte spesialiteter, samt at det kan være hensiktsmessig å benytte delte stillinger mellom sykehus og avtalepraksis. Det har vært diskutert om avtalepraksis vil tappe sykehusene i distriktene for spesialister. Legeforeningen mener at flere avtalehjemler i et distrikt vil kunne virke rekrutterende for leger til dette distriktet.

Det kan være attraktivt for enkelte å få sykehusstilling i et distrikt der det er avtalehjemler, som vedkommende eventuelt kan søke på etter noen år på sykehuset. Selv om det som regel er et mål med 100- prosenthjemler må det vurderes konkret om det enkelte steder vil være mest hensiktsmessig med mulighet for kombinasjon av sykehusstilling og avtalehjemmel. Det finnes allerede flere delte løsninger og disse avtalene har virket i mer enn 10 år og danner godt erfaringsgrunnlag for denne type løsning. Erfaringen er så langt at disse avtalene har bidratt til å styrke rekrutteringen av spesialister på disse stedene.

Et system med flere avtale spesialister som samarbeider tett med sykehuset vil kunne virke rekrutterende både for avtalepraksis og for sykehusstillinger. Mangfold i typer legejobber stimulerer til rekruttering.

Ambulering
Som en del av desentraliseringsspørsmålet og tilgjengelighetsspørsmålet problematiserer handlingsplanen om utviklingen bør gå i retning av mer ambulering av sykehusleger eller bruk av avtalespesialister. For å sikre en mer lik tilgang i regionen spesielt i utkantdistrikter av sykehusområdene skisserer planen at det kan skje med økt ambulering fra helseforetakene til lokalmedisinske sentra og/eller etablering der, av nye avtalespesialisthjemler i hel- eller deltid. Ved deling av en hjemmel mellom sykehus og avtalepraksis anbefales en deling med 50 % på hver. Legeforeningen påpeker at det ikke lar seg gjøre å gi et entydig fasitsvar på hvilke modeller som er best. Hensiktsmessige modeller må vurderes konkret i forhold til behov. Vi vil likevel redegjøre for enkelte hensyn i en slik vurdering. Pasienter etterspør kontinuitet også i spesialisthelsetjenesten. Kontinuitet i behandlerrelasjonen er en styrke ved avtalepraksis som system. Ved bemanning av distriktsmedisinske sentra eller andre typer ”utekontor” vil en avtalehjemmel best sikre kontinuitet. Vi har mange eksempler på vellykket etablering av driftsavtaler ute i distriktene. 

Kontinuitet i forhold til primærhelsetjenesten vil også være bedre sikret ved en avtalespesialist; allmennleger velger som en hovedregel å henvise til avtalespesialist der dette er mulig.

Økende ambulering av sykehusleger vil være belastende for avdelingene med hensyn til planlegging av vaktturnus og annen aktivitet. Dette kan virke negativt inn på effektiviteten i sykehus.

RHF’ets oppsigelsesadgang
HSØ ønsker at virkemidler nedfelt i lov, forskrift og avtaleverk brukes mer aktivt for å oppnå jevnere geografisk fordeling raskere enn man til nå har klart. Med dette menes at RHF’et har sett på hvilke muligheter som eksisterer for å kunne omdisponere hjemler internt i regionen uten en vekst i antall hjemler. De viser til rammeavtalen § 11.2 om at «Avtalehjemmelen skal videreføres dersom det er behov for den.» Dette er hovedregelen om adgang til omdisponering. Men RHF’et viser også til at de har andre muligheter til å disponere hjemmelen ved å vise til oppsigelsesadgangen i rammeavtalens punkt 10.4.  

Legeforeningen mener det skal utvises en viss varsomhet med å bruke oppsigelsesadgang til å sikre geografisk fordeling/bedre dekning for de ulike spesialitetene. En for utstrakt bruk vil kunne føre til dårligere forutsigbarhet for spesialistene og kan påvirke investering og rekruttering på sikt. Legeforeningen er ikke kjent med at bestemmelsen er tatt i bruk i særlig utstrekning, og mener at det bør etableres en felles forståelse mellom partene om vilkår for bruk av bestemmelsen.  

RHF’ets omdisponeringsadgang
RHF mener videre at omdisponeringsadgangen etter 11.2 ikke er et enkeltvedtak i forvaltningslovens forstand og derfor ikke kan påklages. De viser til at i motsetning til avgjørelser om å tildele eller si opp en hjemmel, er ikke omdisponering rettet mot avtalespesialistens rettigheter, men er et helsepolitisk prioriteringsvedtak som har rent faktiske konsekvenser for avtalespesialisten.  

Legeforeningen er uenig i vurderingen. Det følger eksplisitt av Rammeavtalen at en avtalehjemmel skal videreføres ved ledighet dersom det "er behov for den”, jf Rammeavtalen 11.2. Hovedspørsmålet er hvordan dette skal forstås. Det ville være urimelig dersom dette skulle forstås slik at det kun var i tilfeller hvor det overhodet ikke var behov for en hjemmel at den kunne omdisponeres. Dette ville uforholdsmessig begrense RHFets muligheter til å styre ressursene der de trengs aller mest, jf "sørge for" ansvaret. Det må samtidig ses hen til at hovedbegrunnelsen for bestemmelsen er behovet for forutsigbare og stabile rammer for praksisdrift. Dette er altså en del av avtalespesialistenes rettighetsbestemmelser. Bestemmelsen begrenser RHFets muligheter til å omdisponere/inndra hjemler ved fratreden. Uten et slikt innhold er bestemmelsen meningsløs. En slik regel er også ofte en forutsetning for investering i praksisen fra avtalespesialistens side også mot slutten av karrieren. Disse forholdene tilsier at det skal godtgjøres en markert forskjell i behovet for å videreføre hjemmelen i forhold til alternativ disponering av midlene. Legeforeningen viser videre til helseforetaksloven § 5 (1) der det fremgår at «Forvaltningsloven gjelder for foretakenes virksomhet». Det er i loven kun gjort unntak fra denne hovedregelen for personalsaker. Det er ikke grunnlag for å slutte at avtalepartene har ment å innskrenke virkeområde til forvaltningsloven, og det er ingen holdepunkter for at omdisponeringsvedtak er ment å unntas fra forvaltningslovens regler. Omdisponeringsvedtak er inngripende overfor avtalespesialisten. Det er «bestemmende for rettigheter og plikter» og vi mener at det er et enkeltvedtak og kan påklages med hjemmel i forvaltningsloven § 28 første ledd.  

Samarbeid mellom helseforetak og avtalespesialister
Det bør vurderes nærmere om de regionale helseforetak skal være avtalepart. Avtalepart må være en annen enn helseforetakene, men det bør være et samarbeid mellom helseforetak og avtalespesialister ved behov.  

Dersom avtalepraksis skal være tilgjengelig for pasienter som henvises fra fastleger, kan det ikke legges opp til at helseforetaket skal «styre» avtalepraksis etter sine definerte behov. Det kan derimot legges opp til andre samarbeidsformer. Dette handler i stor grad om realisering av de muligheter for samarbeid som allerede ligger i avtaleverket. Dagens avtaleverk legger til grunn at avtalespesialister og lokale foretak er likeverdige samarbeidspartnere. Samarbeide om pasienter må være noe mer enn at avtalespesialistene skal ha en større del av kontrollkonsultasjoner. En utredning kan like gjerne starte hos avtalespesialist. Mange har avansert diagnostisk utstyr og gode systemer for elektronisk kommunikasjon av bl.a. billedmateriale. Vi har sett eksempler på at enkelte helseforetak ønsker å diktere innholdet i samarbeidsavtaler utelukkende ut fra egendefinerte behov. Dette gir ikke gir et godt grunnlag for videre samarbeid.  

Både helseforetakene og avtalespesialistene har et ansvar for å følge opp samarbeidsrelasjoner. Samarbeidet kan blant annet skje med felles fagmøter, gode samarbeidsavtaler som ivaretar avtalespesialistenes styrker samt innbyrdes hospitering mellom avtalepraksis og sykehus.

Helse Sør-Øst RHF foreslår at det må sette sterkere krav til at helseforetakene skal invitere til samarbeid med avtalespesialister, eventuelt også fastleger i eget sykehusområde. Dette kan gjøres gjennom å etablere samarbeidsgrupper/nettverksgrupper innen de ulike spesialitetene med deltakere fra sykehusavdeling, representanter for avtalespesialistene i den aktuelle spesialiteten og eventuelt praksiskonsulent. Legeforeningen er i utgangspunktet positive til dette, men også her er det viktig å se på de samlede totale kravene til nye oppgaver og nye arenaer hvor avtalespesialister etter planen skal medvirke.

Legeforeningen mener at når det gjelder samhandling mellom nivåene i helsetjenesten er det mangler i dagens system. Dette resulterer i manglende avklaring av ansvars- og oppgavefordelingen mellom legene i 1. og 2. linje. Dette gjelder så vel samhandlingen mellom sykehuslegene og fastlegene som mellom avtalespesialistene og fastlegene. Den store oppgaveoverføringen mellom 2. og 1. linje står i fare for å skje uten kvalitetskontroll og uten en hensiktsmessig avklaring mellom fagpersonene som skal følge pasientene om hvor pasienten kan bli best ivaretatt. Det er i dag et presserende behov for å få opprettet samhandlingsarenaer mellom legene i 1. og 2. linje og hvor avtalespesialistene bør delta som en del av spesialisthelsetjenesten i regionen.

Utdanning i avtalepraksis
Handlingsplanen går også inn for utdanning i avtalepraksis. Dette er noe Legeforeningen har arbeidet for gjennom flere år, og det er avgjørende for utdanning innen enkelte spesialiteter at dette nå skjer. Saken har flere ganger stoppet opp hos sentrale helsemyndigheter. Vi har utarbeidet løsningsforslag både mht faglige og økonomisk/ administrative forhold. Det er positivt at det nå ser ut til å være framdrift i saken da en pilotordning etter planen skal kunne igangsettes i løpet av året.

Samarbeid med kommunen
Man bør se på hvordan man kan bruke avtalepraksis for å få dekke spesialisthelsetjenestens tilstedeværelse i de lokalmedisinske sentra der hvor dette avtales lokalt med kommunene. Det anbefales at det igangsettes et arbeid for å se på hvordan dette rent praktisk kan løses.  Arbeidsgruppen anbefaler at dette kan benyttes ikke kun i forhold eventuelle nye hjemler, men at det også må gjøres slike vurderinger i forbindelse med spørsmål om videreføring av eksisterende hjemler. Legeforeningen er i utgangspunktet positiv til at avtalespesialister deltar i og samarbeider på andre arenaer enn tidligere. Å inngå et tettere samarbeid med lokalmedisinske sentra er i tråd med målsetningen i samhandlingsreformen. Legeforeningen har vært positiv til at avtalespesialistene kan bidra her, og dette gjøres også i dag. Det er likevel viktig å se på den samlende tidsbruken som går med til de oppgavene som foreslåes i planen. Eventuell deltakelse og oppgaver i lokalmedisinske sentre bør avtales mellom partene og være basert på frivillighet.  Avtalespesialistens styrke er at mer av legens tid går til undersøkelse og behandling av pasienter enn hva som er tilfellet i sykehus. Dette er en styrke ved avtalepraksis som må ivaretas i arbeidet med styrket integrering og samarbeid.  

Nettverksmodellen innenfor psykisk helsevern
Legeforeningen er enig i at det fortsatt må jobbes for bedre tilgjengelighet til avtalespesialistene innen psykisk helsevern. Grunntanken bak clusterordningen er at bedre kontakt mellom aktørene vil bidra til bedre henvisninger fra fastleger til avtalespesialist. Det foreslås en modell med samordnet henvisningsmottak i ett eller to av dagens geografiske clustere.  

Legeforeningen er positiv til at det det skal forsøkes en modell for å bedre tilgjengeligheten, og forutsetter at denne videreutvikles og evalueres slik at den bidrar til å oppnå den overordnede målsetningen.  

Som et virkemiddel for at henvisningsordningen skal fungere bedre foreslås det at fastlegene ikke skal kunne sende henvisning til mer enn en avtalespesialist. Legeforeningen ser at det kan være behov for å se på fastlegenes henvisningspraksis, men savner en problematisering av hvilke konsekvenser dette kan ha for pasienter.  

Med vennlig hilsen  

Geir Riise
Generalsekretær 

Anne Kjersti Befring
Direktør, jus og arbeidsliv

                                                                             

Dokumentet er godkjent elektronisk 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Saksbehandler

Siri Næsheim Avdeling for jus og arbeidsliv