Høring - Nasjonal faglig retningslinje: Bildediagnostikk ved a-traumatiske muskel- og skjelettlidelser, Anbefalinger for primærhelsetjenesten

Helsedirektoratet
postmottak@helsedir.no

Deres ref.: 11/6655                             Vår ref.  13/1020                              Dato: 18.6.2013

Høringsuttalelse - Nasjonal faglig retningslinje for bildediagnostikk ved a-traumatiske muskel og skjelettlidelser - anbefalinger for Primærhelsetjenesten

Det vises til høringsbrev og høringsnotat IS-1899.  

Generelle vurderinger  

Legeforeningen støtter arbeidet med å utvikle nasjonale retningslinjer for utredning, behandling og oppfølging av spesifikke sykdommer. Det foreliggende utkast er et godt utgangspunkt, og virker i hovedsak oversiktlig, veldokumentert og egnet for klinisk bruk. Riktig bruk av bilde diagnostikk, kan hindre unødige henvisninger til spesialisthelsetjenesten.

Vi savner en diskusjon om bruk av bildediagnostikk for å lage gode pasientløp fra primærhelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten. Det er sannsynlig at en bedre interaksjon mellom primærhelsetjenesten, radiologisk tjeneste og ortopeder/revmatologer/fysikalsk medisinere kan gi redusert ventetid og mer effektiv bruk av ressurser.  

Uten anbefalinger for fremtidig interaksjon mellom nivåene i helsetjenesten, vil anbefalingene framstå for mye som "instruks" fra annenlinjetjenesten mot primærhelsetjenesten.  

Det finnes svært mange og omfattende retningslinjer med relevans for allmennleger. Det er en uoverkommelig oppgave for den enkelte fastlege å holde oversikt over anbefalinger på alle områder til enhver tid. Det er derfor viktig at direktoratet legger til rette for at retningslinjer tas inn i de kunnskapskilder som norske fastleger bruker.  

Det er opplyst at retningslinjen skal bli tilgjengelig på internett. Et bruksvennlig format er viktig. Som eksempel nevnes Helsedirektoratets retningslinje for hjerneslag. Dette er publisert i en form som gjør den lett å bruke i en travel hverdag på et fastlegekontor.  

Når innledningen peker på at det har vært en betydelig økning av bruken av bildediagnostikk, spesielt MR - og disse retningslinjene rettes mot primærhelsetjenesten, er dette nærliggende å forstå slik at økningen har skjedd overveiende i primærhelsetjenesten. Det antas at det foreligger ukritisk henvisningspraksis fra primærhelsetjenesten. Dette kan være tilfelle, men her foreligger ikke dokumentasjon. Det samme materialet viser imidlertid en økning i bruk MR også i spesialisthelsetjenesten. Norge har ikke et spesielt høyt forbruk av billeddiagnostiske undersøkelser, men er på et omtrent gjennomsnittlig nivå blant sammenlignbare land. Det angis tall fra 2008 vedrørende utgifter  il polikliniske radiologitjenester. Det har vært en avflating i utgifter etter dette. Det anbefales å ta med oppdaterte tall for utgiftene.  

Vi er usikre på om retningslinjene vil bidra til en vesentlig reduksjon i bruken av de mer kostbare billeddiagnostiske undersøkelser. Vi vil peke på at økningen ikke bare kan knyttes til mangel på faglig kunnskap.  

• Det er grunn til å anta at en vesentlig årsak til økningen i bruken av spesielt MR, er økt tilbud gjennom etableringen av en rekke private «MR-institutter)) som tilbyr rask undersøkelse. Dette påvirker forventningene i befolkningen og dermed også etterspørselen. Retorikken i den offentlige helsedebatten rundt ((helsekøer)) og privat helseforsikring, er med på å øke rettighetstenkningen i befolkningen.  
• Tilsyn med helsetjenesten handler ofte om saker hvor diagnoser har vært oversett. Helsetilsynet problematiserer sjelden overforbruk av diagnostikk. Vi mener at dette også kan bidra til økt forbruk av diagnostisk teknologi.  
• Pasientgrunnlaget i en allmennmedisinsk praksis er uselektert. Pasienter frembyr et symptombilde som ofte er uklart og hvor selv grundig anamnese og undersøkelse etterlater tvil om diagnosen. Når det ved flere anledninger anbefales MR som første undersøkelse, kan dette medføre en forskyvning av bruken av bildediagnostikk fra vanlig røntgenundersøkelse til MR.  

Kapitlene som omhandler forskjellige ledd/regioner er ulikt bygd opp. En mer enhetlig mal for organkapitlene, med kapitlet om nakke som forbilde, vil lette bruken.

I varierende grad gjøres spesifikke diagnoser til utgangspunkt for anbefalinger. Siden retningslinjen nettopp skal gi hjelp til diagnostikk, er det nyttigere å ta utgangspunkt i symptomer og sykehistorie, og peke på differensialdiagnoser en bør vurdere og eventuelt utrede. Et eksempel fra side 40: ((Bildediagnostikk anbefales ikke ved uklare tilstander som likevel må henvises til spesialist, som for eksempel triangulærbruskskade.  

Retningslinjen virker en rekke ganger inkonsistent når den gir anbefalinger om traurnatiske tilstander. Beslutningen om å utelukke de traumatiske tilstander kan synes uhensiktsmessig. Det bør tas stilling til om dokumentet også skal omfatte disse.  

Spesifikke kommentarer til retningslinjens innhold 
I innledningen heter det: «Man kan stille spørsmål ved om enkelte har for stor tro på en modalitet som MR og om det er enklere å rekvirere en radiologisk undersøkelse enn å gjennomføre en grundig klinisk undersøkelse)). Vi finner en slik formulering overraskende i en retningslinje hvor faglige og vitenskapelige forutsetninger skal legges til grunn. En diskusjon med dokumentasjon kan være på sin plass, men som frittstående kommentar bør dette strykes.  

Pkt. 1.3.
Anbefalingene synes selvmotsigende når det ikke anbefales billeddiagnostikk ved langvarige korsryggsmerter, mens det samtidig anbefales ved symptomer ut over 4-6 uker. "Røntgen anbefales primært ved mistenkt strukturell deformitet, spondylolistese, iliosakralleddsartritt eller fraktur, mens CT anbefales ved mistenkt fraktur i bue, og som alternativ til MR ved nerverotaffeksjon." Disse retningslinjene angående bruk av røntgen og evt CT er etter vår mening utdaterte. I høy grad erstatter MR både røntgen og CT på disse problemstillingene.

Pkt. 1.4
Skulder, 1. avsnitt: "Røntgen anbefales.. . sarcom eller infeksjon kan mistenkes." Uansett om røntgen er negativt eller positivt i en slik situasjon må supplerende MR tas. Skulder, 3. avsnitt: Anbefalingen for bruk av bildediagnostikk bør være: "Ved mistanke om AC-leddsarthrose er bildediagnostikk vanligvis ikke nødvendig."?  

Pkt. 1.5
Albue: «MR anbefales ved bløtdelsplager hvor det ikke er behov for spesialistutredning og der bildediagnostikk vil gi avgjørende informasjon om tilstanden)). Dette er et uklart råd som bør omformuleres.  

Pkt. 1.8
Hoftesmerter
Det er usikkert om ultralyd gir god nok oversikt over større muskelrupturer. Ultralyd av muskel/skjelett er lite brukt på de fleste radiologiske avdelinger.  

Pkt. 1.9
Halebenssmerter: Røntgen er neppe nyttig ved utredning av halebenssmerter. Normalt er klinisk vurdering tilstrekkelig.  

Pkt. 1.11.
Ankel: Det anbefales ikke billeddiagnostikk etter ankelskade. Verken beskjedne eller omfattende skader av ankelen er enkle å vurdere klinisk. "Ingen bildediagnostikk av noe slag" bør begrunnes bedre, og i så fall hvilke andre tiltak som skal settes inn.

Siste avsnitt: "Artritter oppdages ofte ikke på røntgen eller MR, men artritt i øvre ankelledd kan ses på ultralyd." Dette er en uforståelig formulering. Hva er begrunnelsen for at røntgen eller MR ikke oppdager artritt i ankel, når modalitetene brukes til dette i de fleste andre ledd? Hvor er øvre ankelledd? Denne formuleringen må gjennomgås grundig på ny.  

Pkt. 2.1
13. Generelt, første avsnitt: Denne formuleringen er viktig og selve grunnlaget for å bruke bildediagnostikk. 
Generelt, tredje avsnitt: Disse spørsmålene bør fremheves som generelle, fornuftige vurderinger forut for enhver bildediagnostikk-henvisning.  

Pkt. 2.4.
Høringsnotatet åpner for økt bruk av ultralyd til diagnostikk av ulike tilstander i bevegeapparatet. Bruk av ultralyd i fastlegepraksis er tiltakende, og ultralyd er en metode som er hensiktsmessig å bruke til diagnostikk og utredning. Ultralyddiagnostikk av skader og sykdommer i muskel-skjelettsystemet er imidlertid vanskelig, krever opplæring og regelmessig mengdetrening. Disse kravene vil ikke kunne oppfylles i enhver allmennpraksis.  

Punkt 4.8, Modic:
Dette kapitlet er informativt og vi er enige i fonnuleringene. Imidlertid er vi usikker på om det har relevans i denne anbefalingen. Kapitlet handler om fortolkning av funn på MR, og har i beste fall en funksjon i den forstand at "Modic-forandringer i seg selv trenger ikke bildediagnostisk utredning eller kontroll". Men det er mange slike emner som kunne vært berørt i mange ledd, og er kanskje tema for en helt annen tekst, for eksempel "Slik forstår man funn som gjøres på MR". Vi ber arbeidsgruppen vurdere om dette kapitlet skal være med i anbefalingen.

Punkt 5.2: "de sjeldne SLAP-lesjonene".
Erfaringer med MR av skulder tilsier at SLAP-lesjoner ikke er så sjeldne som man tidligere har antatt. Er det riktig å omtale dem som sjeldne generelt. eller er det riktigere å si "behandlingskrevende SLAP-lesjoner er sjeldne"?  

Punkt 5.2.1 : "Anamnestiske opplysninger er utgangspunktet for diagnostikken. Den diagnostiske verdien av slike opplysninger er ikke undersøkt."
Dette er et paradoks eller en selvmotsigelse. Formuleringen bør endres/utdypes.

Punkt 5.4.
Tabell skulderdiagnostikk: Slike teksten er utformet kan man bli villedet til å tro at rantgen er metoden for å påvise sarcom og bentumores, mens MR ikke har noen verdi i en slik sammenheng. Det er neppe slik at MR ikke har fordeler fremfor røntgen.  

Omtalen av tumorutredning er svak i anbefalingen
Et eget kapittel om utredning av tumormistanke savnes i retningslinjen. Der kan utredning og pasientløp beskrives bedre enn det er gjort for eksempel i denne tabellen.

Siste avsnitt: "Radiologiske undersøkelser paviser vevsforandringer. På grunn av økende vevsforandringer med alder (aldersforandringer uten klinisk betydning) kan dette gi rom for tolkningsfeil". Dette er en kommentar som hører hjemme i et generelt kapittel om bildediagnostikk, dersom det skal ha noen plass i denne veilederen.

7.5 Hånd
Det listes opp diagnoser hvor bildediagnostikk ikke anbefales. Vi viser "Bildediagnostikk anbefales ikke.. ". Her kan man få inntrykk av bildediagnostikk ikke skal utføres ved de nevnte tilstander. Det kan neppe være riktig. En riktigere overskrift er trolig: "Henvisning til annenlinjetjenesten anbefales ved følgende tilstander, bildediagnostikk avtales med spesialist eller utføres av spesialist." Det bør poengteres at det i mange tilfeller er nyttig å utføre bildediagnostikk i påvente av time hos spesialist eller etter avtale med spesialist.
Generelt vil vi også kommentere at det at det "ikke anbefales bilder" er en påstand som fordrer at man kjenner diagnosen. Det er trolig betydelig vanskeligere å være så kategorisk hvis man har et symptom som skal utredes eller henvises. Som kommentert i generell del er det nyttigere med en symptomorientert, enn med en diagnoseorientert veiledning.

Pkt. 8 og 9.
Legeforeningen støtter at røntgenundersøkelse er hensiktsmessig i utredningen av artrose. Dette er god klinisk praksis i oppfølgingen av pasienter som skal leve med sine plager i mange år før en eventuell operasjon.  

Punkt 9.1, siste avsnitt: Dette er en generell betraktning som hører hjemme i en et generelt kapittel om bildediagnostikk. Slik det er plassert her kan man få inntrykk av at betraktningene gjelder kneet spesielt.  

Pkt. 13.4.
Begrepet «ved mistanke om» sidestilles her med en sikker diagnose (i dette tilfellet RA). Dette blir uklart. RA vil ofte kunne inngå i refleksjoner omkring en pasients symptomer uten at dette vil medføre behov for umiddelbart å henvise til spesialisthelsetjenesten. I denne fase av utredningen vil billeddiagnostikk være hensiktsmessig da differensialdiagnostiske overveielser om f.eks. artrose vil måtte avklares. Det savnes anbefalinger om hvordan en pasient med diffuse plager skal håndteres i primærhelsetjenesten, særlig hvis revmatologisk sykdom er en differensialdiagnose.  

Med hilsen
Den norske legeforening

Geir Riise
Generalsekretær

Bjarne Riis Strøm
Avdelignsdirektør

Tor Carlsen
Saksbehandler