Høring - sluttrapport fra utviklingsprosjektet ved Nordfjord sykehus – fremtidens lokalsykehus

04. juli 2013

Høringsuttalelse

Helse Vest RHF
Postboks 303 Forus
4066 Stavanger   


Deres ref.: 2013/257 - 2909/2013       Vår ref.: 13/3642           Dato: 30.9.2013  


Høringsuttalelse: Utviklingsprosjektet ved Nordfjord sjukehus - framtidas lokalsjukehus. Sluttrapport mars 2013

Vi viser til brev fra Helse Vest av 1.7.2013 – Høyring: Utviklingsprosjektet ved Nordfjord sjukehus – framtidas lokalsjukehus. Sluttrapport mars 2013. Innspill er hentet fra relevante organisasjonsledd i Legeforeningen og behandlet i sentralstyrets møte 26. september 2013.

Lokalsykehusfunksjonen er viktig i Norge, men innhold og plassering av lokalsykehusene har vært et politisk stridstema i mange år. Ingen lokalsykehus skal ifølge Stoltenberg-regjeringen legges ned, men samtidig oppleves det at flere sykehus til dels tømmes for innhold. Det har derfor vært stor interesse for utviklingsprosjektet i Nordfjord.  

Helse Vest har utarbeidet en grundig rapport med analyser av helsetjenesteforbruk og kommunenes og befolkningens behov i regionen. Legeforeningen vil imidlertid advare mot å generalisere fra konklusjonene i modellen. Lokalsykehusenes faglige tjenester må tilpasses geografiske utfordringer og mulighet for tilgang til faglig kompetanse. Arbeidet med Nordfjord-modellen er av den grunn svært viktig. Legeforeningen er imot flere av løsningsforslagene i rapporten. Vi mener Nordfjord-modellen ikke kan fungere som nasjonal pilot for fremtidig organisering av lokalsykehusene, og at modellen er uegnet for utvikling av norsk spesialisthelsetjeneste. Legeforeningen vil derfor advare mot særlig to prinsipielle utfordringer ved modellen:  

  1. Minstekrav for lokalsykehus 
    Legeforeningen har hatt en bred prosess for å finne frem til hvilke langsiktige krav som må stilles til akuttfunksjoner ved lokalsykehus. Legeforeningens standpunkt til akuttfunksjoner ved lokalsykehus er at de som minimum må inneholde vaktkompetanse innen indremedisin, generell kirurgi og anestesi, samt ha tilgang til klinisk-kjemiske og radiologiske støttetjenester. Legeforeningen er derfor på et medisinskfaglig grunnlag imot rapportens konklusjon om at lokalsykehuset ikke skal ha akuttkirurgifunksjon. Nordfjord er etter Legeforeningens krav om minstestandard for akuttfunksjoner ikke et lokalsykehus. 
        
  2. Uklare ansvarsforhold mellom nivåene i helsetjenesten
    Lokalmedisinsk senter (LMS) og distriktmedisinsk senter (DMS), som kommunalt eide sykehuslignende enheter, er løsninger som er valgt andre steder i landet. Legeforeningen mener den foreslåtte organiseringen ved Nordfjord i praksis innebærer en slik modell (LMS, DSM) som er eid av helseforetaket. Et slikt eierskap og organiseringsløsning skaper uklarhet om ansvarsforhold. Videre stiller Legeforeningen spørsmålstegn ved bl.a allmennlegenes rolle i modellen som er valgt. Kjerneoppgavene til fastleger er å være kontaktpunktet i kommunehelsetjenesten og fastlegene har et stort antall konsultasjoner i løpet av et år. Enkelte tiltak i rapporten trekker allmennlegene ut av kjerneoppgaver. Modellen trekker allmennlegene inn i spesialisthelsetjenesten på en måte som skaper uklarhet rundt ansvarsfordelingen mellom kommunehelsetjenesten og helseforetaket.

Legeforeningens videre synspunkter følger nedenfor

Legespesialister
Tilgangen på legespesialister er den mest sentrale og kritiske faktoren for lokalsykehusene. I denne rapporten fremstår tilgangen på anestesileger som den største utfordringen siden det ikke skal være tilbud som krever generell kirurgi (døgn- eller dagkirurgi). Dette er basert på tidligere vedtak om utflytting av bl.a. ortopedi og fødetilbud. Det legges ikke opp til dagkirurgi eller annen kirurgi unntatt skadepoliklinikk for lettere skader, bemannet av ortoped.

Denne utfordringen er beskrevet i vedlegg 17, hvor det står: «Det vil i utgangspunktet være svært krevende å rekruttere anestesileger til et så begrenset stillingsinnhold som så langt er planlagt. Dette vil trolig likevel ordnes rimelig greit ved at Helse Førde planlegger å dekke beredskapen dels med leger som ambulerer fra Førde sentralsjukehus og dels med innleide vikarer. Rekrutteringssituasjonen må likevel forventes å bli vanskeligere.»

Ambulering
Rapporten sier at sentralsykehuset må støtte lokalsykehuset for tilgang på kompetanse for eksempel gjennom ambuleringsordninger, slik også Nasjonal helse- og sykehusplan omtaler (jf. rapportens punkt 2.2.2).

Legeforeningen mener det er uholdbart å basere drift av sykehus på ambulering og innleide vikarer. Vi savner her en dialog med Legeforeningen, særlig når det gjelder hospiteringsmuligheter (i punkt 8.5.) som en metode til fagutvikling, styrking av fagmiljø osv., samt utdypning av forståelsen av «rotasjonsordninger». Det vil også være betydelige utfordringer i å øve som akutt-team basert på en ambuleringsordning.

Et eksempel på ambuleringsløsning er vurdering av poliklinisk pasientbehandling innen gynekologi/obstetrikk, som er anslått til 0,4 årsverk, dvs. spesialistbemanning to dager per uke.  

Akuttfunksjon
Nordfjord sykehus har ikke lenger kirurgisk akuttfunksjon, men har beholdt et akuttfunksjonstilbud for indremedisin med tilknyttet anestesilege og anestesisykepleier. Rapporten fremmer et forslag om en skadepoliklinikk bemannet av ortoped/kirurg på dagtid, og av allmennlege ved den interkommunale legevakten på kvelds og natt. Skadepoliklinikken vil også ha anestesipersonale. Legeforeningen er, basert på sitt generelle standpunkt om god pasientbehandling uenig i løsningen for akuttfunksjon som er valgt.

Rapporten bruker begrepet «stabiliserende lokalsykehus» om den modellen Nordfjord sykehus har valgt for akutt-tilbudet. Med dette begrepet menes det at helsepersonell ved lokalsykehus vurderer og stabiliserer akuttpasienter slik at de trygt kan sendes videre til et større sykehus for videre akuttbehandling. Det er da helt avgjørende at pasientvolumet er stort nok til at legene opparbeider og opprettholder den nødvendige akuttkompetansekompetansen til å foreta vurdering og stabilisering. Det stiller Legeforeningen seg tvilende til. Rapporten oppgir at gjennomsnittlig 2,4 akuttpasienter ankommer sykehuset hvert døgn mellom kl. 06-12, 3 akuttpasienter mellom kl. 12-18 og 1 akuttpasient mellom 18-06.

Med det begrensede innholdet som er skissert for akuttfunksjonen ved Nordfjord sykehus, vil Legeforeningen advare mot at «stabiliserende lokalsykehus» kan fører til forsinkelser i utredning og behandlinga av uavklarte akuttpasienter som burde ha kommet direkte til et akuttmottak med kirurg på vakt. Det er ingen stor faglig uenighet om at avansert, spesialisert behandling av sykdommer som alvorlig kreftsykdom, avansert brannskadebehandling, store traumer, hjertekirurgi, og hjernekirurgi bør sentraliseres til større sykehus. Imidlertid er det desentralisering, ikke sentralisering, av akuttfunksjoner - inkludert kirurgi - som gir bedre overlevelse og behandlingsresultat når de vanligste tidskritiske tilstander oppstår. Modellen med «stabiliserende lokalsykehus» byr også på store utfordringer med hensyn til fagmiljø og rekrutteringsmuligheter. I rapporten diskuteres det, for eksempel, hvilke andre oppgaver anestesipersonalet kan utføre, men man ser at oppgavene kan bli få og lite faglig utfordrende. Det diskuteres også at allmennlege dekker opp for kirurg/ortoped på deler av døgnet da behovet er lite. Legeforeningen vil påpeke at denne modellen er skjør med tanke på forsvarlighet, fagmiljø og attraktivitet for spesialister. Det vil ikke være mulig å ha utdanningskandidater i kirurgi og anestesi som trenger et robust fagmiljø med erfarne veiledere. En konsekvens er at rekruttering internt blir utelukket.

Øyeblikkelig hjelp-døgntilbud
Rapporten beskriver at øyeblikkelig hjelp-tilbudet for fem omliggende kommuner skal lokaliseres til Nordfjord sykehus og bemannes med sykepleieressurser fra lokalsykehuset. Legeforeningen mener at det kommunale øyeblikkelig hjelp-døgntilbudet ikke bør bli et underbruk at lokalsykehuset, dvs. ikke bli en ny sykehusavdeling. Det vil ikke oppfylle de intensjoner som ligger i føringene i det kommunale øyeblikkelig hjelp-døgntilbudet, og det vil kunne medføre at skillelinjene og ansvarsfordelingen mellom første- og annenlinjetjenesten blir uklare.

Som påpekt i Legeforeningens statusrapport Lokalsykehusenes fremtidige rolle er omforent fordeling av ansvar og handlinger en forutsetning for god organisering av samhandling. Felles mål og strategi må til for å lykkes i pasientbehandlingen både med hensyn til kvalitet og ressursbruk. Virkemidler kan f.eks. være standardiserte pasientforløp, samlokalisering av tjenester og kompetanseoverføring. Som grunnmuren i kommunehelsetjenesten må fastlegene være godt informert og en integrert del av en slik organisering.

Et sentralt virkemiddel i rapporten (kap.1 om samhandling) er «felles og fleksibel bruk av personellressursane, samlokalisering av tenester, tydelege ansvarsavklaringar, samanhengande pasientforløp».  Legeforeningen er bekymret for at man ikke vil oppnå tydelige nok ansvarsforhold og vil peke på følgende momenter fra rapporten:

  • Underpunkt 5.4 om «Skadepoliklinikk – ny modell» står det om «glidande overgangar mellom kommune- og spesialisthelsetenesta – fleksibel bruk av personellressursar». Legeforeningen er skeptisk til slike formuleringer da det vil kunne tilsløre ansvarsforhold og skape uforutsigbare arbeidsforhold.
  • Om skadepoliklinikken står det følgende: «... skadepoliklinikken på kveld og natt skal takast vare på av allmennlege som allereie er engasjert på den kommunale legevakta, med støtte frå Helse Førde. Spesialisthelsetenesta har ansvaret for pasientane i skadepoliklinikken døgnet rundt, og må sørgje for at det er tilstrekkeleg kompetanse tilgjengeleg heile tida.» Legeforeningen mener at det her fremstår uklart hvordan myndighet og ansvarsforhold er fordelt.
  • Dette kan også sies om det som fremkommer under punkt 8.1 om «Breiddekompetanse», hvor det fremgår at «fleksibel bruk av personellressursar mellom kommune- og spesialisthelsetenesta» kan utgjøre nye arbeidsformer for å understøtte samhandlingsreformen. Etablering av interkommunale øyeblikkelig hjelp-senger i medisinsk sengepost, hvor det er planer om at sykepleierpersonalet tilsatt ved sykehuset som skal drifte både spesialisthelsetjenestens indremedisinske senger og de kommunale sengene, mener Legeforeningen fremstår som uryddig og antirekrutterende, og tilslørende for ansvarsforholdene.
  • Under kap. 5 står det: «I spesialisthelsetenesta inneber dette å bruke ressursane på tvers av avdelinger, og gjennom kompetanseheving gjere eksisterande ressursar i stand til å dekke fleire områder enn i dag.» Legeforeningen mener at rapporten ikke klarer å synliggjøre hva man mener med ”tydelege ansvarsavklaringar”, men heller risikerer å tilsløre ansvarsforhold.

Fastleger og avtalespesialister
Det skisseres samarbeidsmodeller med kommunehelsetjenesten, men dette er ikke i samsvar med de mål som er satt for ordningen. Kjerneoppgavene til fastleger er å være kontaktpunktet i kommunehelsetjenesten og fastlegene har et stort antall konsultasjoner i løpet av et år. All samhandling må tilrettelegges slik at det er mulig å kombinere med god fastlegepraksis. 

Samarbeid med avtalespesialister er knapt nevnt, bare kort når det gjelder øyefaget og øre-nese-hals. Det er veldig få avtalespesialister i denne regionen, så det kan være noe av forklaringen. Men når rapporten tar mål av seg å beskrive en mulig organisasjonsmodell for framtidens lokalsykehus på landsbasis, er dette en svakhet. Behovet for ambulering reduseres ved bruk av avtalespesialister. Det er uforståelig at ikke RHF-et har sørget for god utvikling av avtalepraksis på bakgrunn av behov, særskilt etter samhandlingsreformen.

Avtalespesialister står for 30-40 % av de polikliniske konsultasjonene på landsbasis, og det kostnadseffektive perspektivet er veldokumentert. Rapporten burde derfor sett på mulig samarbeid med avtalespesialister og opprettelse av nye hel- eller deltidshjemler som en del av muligheten til å styrke tilbudet i denne regionen. Det er riktignok nevnt kort på side 64 at man kan opne for at avtalespesialist kan ha liten stillingsdel på eit lite sjukehus, men dette er ikke fulgt opp i hoveddelene av rapporten med unntak av de to nevnte fagområder.

Det finnes mange eksempler på at avtalespesialister kan overta lokalsykehusfunksjoner, eller ha klare samarbeidsavtaler med lokalsykehus og til og med ha sine praksiser i lokaler tilhørende lokalsykehus (Namsos, Kristiansund, Kongsberg). I denne rapporten pekes det stort sett bare på ett alternativ: ambulerende leger fra sentralsykehus. Noen få avtalespesialister kunne fylt mange av de oppgavene som er satt opp i tabell 3, side 27. Kombinasjonsstillinger sykehuslege/avtalespesialist er en modell som burde vært drøftet nærmere. Helse Midt har nylig utarbeidet en rapport for bruk av avtalespesialister i sin region. Forslag i denne kan være aktuelle å vurdere tatt inn her.  

Breddekompetanse
Legeforeningens rapport Lokalsykehusenes fremtidige rolle (2006) beskriver den kunnskap, kompetanse og teknologi som kreves for å ivareta en pasient med en uavklart eller sammensatt problemstilling med et bred faglig perspektiv – enkelt sagt evnen til å vurdere helhet. Denne breddekompetansen ivaretas på individ-, avdelings- og sykehusnivå. I rapporten fra Nordfjord-prosjektet står det at: «Breiddekompetanse og samhandlingskompetanse kan i stor grad bli ivaretatt gjennom uformell kompetanseheving, til dømes gjennom hospiteringsordningar og rulleringsordningar som legg til rette for at ein kan jobbe innanfor fleire fagfelt, og gjerne på tvers av forvaltningsnivåa.» Legeforeningen mener at dette avsnittet er for lite konkretisert med tanke på hvem dette angår og hvilke fagfelter det dreier seg om. Det fremstår også som noe lettvint når det gjelder å sikre god kvalitet i alle ledd. Begrepet breddekompetanse bør diskuteres ytterligere i rapporten.

Oppgaveglidning
Legeforeningen har et konstruktivt forhold til oppgaveglidning, men vil i denne sammenheng bemerke at sykepleiere er mangelpersonell og at overføring av oppgaver fra lege til sykepleier må være godt fundert. Oppgaveglidning må ikke tappe kapasitet fra mangelpersonell eller ta fra leger oppgaver som er nødvendig for å erverve eller opprettholde spesialkompetanse. Oppgaver av diagnostisk og utredningsmessig karakter, og hvor behandlingsplan skal legges, bør være underlagt leges faglige vurderinger. Den sentrale forutsetningen for at oppgaveglidning kan skje er at kvalitet og sikkerhet for pasientene opprettholdes eller forbedres. Oppgaveglidning bør kun gjennomføres etter grundig evaluering i et større perspektiv.

Rapporten beskriver også mulighet for oppgaveglidning mellom sykehus og kommune i form av at allmennlege kan ta over oppgaver fra sykehuslege, og at kommunene kan ta over oppgaver fra sykehus. Dersom oppgaver skal overføres fra sykehus/sykehuslege til kommune/allmennlege, må både kompetanse og kapasitet hos allmennlegen være til stede. Oppgavene må bare overføres etter en grundig dialog mellom partene hvor man har blitt enig om en klar og hensiktsmessig og oppgave- og ansvarsfordeling. Dette krever arenaer for kontinuerlig dialog mellom kommune og sykehus og mellom sykehuslege og allmennlege.

Tall fra Legeforeningens forskningsinstitutt viser at norske leger i snitt bruker 42,7 % av arbeidstiden på legeoppgaver. En årsak til dette er at antall merkantilt personale ved sykehus har blitt kraftig redusert. Tiden er inne for å styrke den merkantile bemanningen, slik at legene i all hovedsak arbeider med pasienter. Dette må gjøres før oppgavegliding vurderes.

Enklere kirurgiske prosedyrer på døgnbasis
Nasjonal helse- og omsorgsplan kap. 6 (jf. rapportens punkt 2.2.1 s.11) sier at lokalsykehus minst skal inneholde «kompetanse til å utføre enklare kirurgiske prosedyrar på døgnbasis.» Dette er omtalt i rapportens punkt 6.4 der det står at dette er prosedyrer (bl.a. for innlegging av dren i brysthula) som vil bli ivaretatt på skadepoliklinikken. Legeforeningen vil bemerke at skadepoliklinikken er planlagt bemannet av allmennlege kveld og natt og stiller spørsmål ved om allmennlegene som gruppe har den kompetanse det her dreier seg om. Legeforeningen mener videre det er problematisk at det legges opp til en modell som trekker allmennleger ut av sine primæroppgaver. Dette er etter Legeforeningens syn et eksempel på hvordan modellen skaper uklare ansvarsforhold mellom nivåene i helsetjenesten.

Stedlig ledelse
Stedlig ledelse er et gjennomgående krav fra leger ved norske sykehus. Dette gjelder også lokalsykehus. Sykehus og avdelinger uten stedlig ledelse har vist seg å fungere dårlig og lede til mistrivsel hos de ansatte. Det er avgjørende for de ansatte å ha lett adgang og kort vei til nærmeste leder med ansvar- og beslutningsmyndighet. I rapporten drøftes ulike ledelsesmodeller uten at det konkluderes. Det er en svakhet ved rapporten. Særlig sett i lys av behovet for rekruttering, mener Legeforeningen at det bør konkluderes tydelig for stedlig ledelse.

Vedr. punkt om utøvelse av lederskap
Legeforeningen mener at følgende avsnitt på side 76 er feil og hører uansett ikke hjemme i rapporten: ”Ein føresetnad for å utøve godt leiarskap er konstruktive medarbeidarar. Medarbeidarar som over tid utfordrar leiinga med sterk, og til dels usakleg og personfokusert kritikk, gir ikkje rom for å utøve godt leiarskap.” Dette avsnittet bør tas ut.

Vi mener at det generelt er viktig at alle parter er konstruktive og legger godviljen til for at vanskelige prosjekter/prosesser skal lykkes.

Laboratorie- og røntgentjenester
Legeforeningen vil her peke på at modellen har en sterkt begrenset tjeneste, uten tilgang til intervensjonsradiologi.

Nye modeller for medisinske enheter
Selv om Legeforeningen mener at løsningen som er valgt i Nordfjord ikke kan regnes som et sykehus, gir rapporten likevel et bidrag til å utarbeide nye modeller for sykehuslignende enheter som har et bredt spekter av elektive tilbud til befolkningen. Legeforeningen mener at det må utarbeides gode alternative modeller for medisinske senter og andre sykehus-lignende enheter. Men for ikke å forlede befolkning, pasienter og fagfolk, bør slike enheter ikke kalles for «sykehus».  

Med hilsen
Den norske legeforenings sentralstyre etter fullmakt                                                                                                                                                                                                 

Geir Riise
Generalsekretær

Jorunn Fryjordet
avdelingsdirektør

Saksbehandlere:
Gorm Hoel
Olve Moldestad
Anne Ringnes

Saksbehandler

Moldestad Olve Samfunnspolitisk avdeling