Helsedirektoratet
Postmottak.5060SPRF@helsedir.no
Deres ref.: 11/6655 Vår ref.: 12/3985 Dato: 14.12.12
Høring - Utkast til rundskriv om CFS/ME
CFS/ME er en tilstand som medfører stor lidelse for den rammede og de nærmeste, med betydelige symptomer og funksjonsnedsettelse. God kvalitet i diagnostikk, behandling og omsorg er av største betydning.
Rundskrivet har som mål å bidra til dette. I nåværende form er dokumentet ikke egnet til dette.
Rundskrivet har et format som er mindre egnet for praksisfeltet, både fordi teksten er omfattende, og det ikke er enkelt å finne fram. En betydelig del er generelt innhold, ikke spesifikt for CFS/ME. Selv i elektronisk utgave vil det neppe være tjenlig som referanse i klinisk hverdag. Dokumentet er videre stilet til en stor og sammensatt målgruppe, noe som tilsier at det vil bli lite lest.
Legeforeningen har sterke innvendinger mot innholdet i rundskrivet. Dokumentet oppfyller ikke to grunnleggende betingelser for at det skal kunne tas i bruk av norske fastleger:
- Faglig forsvarlig kunnskapsgrunnlag – Anbefalingene må representere vitenskapelig kunnskap som er utviklet og vurdert i tråd med spilleregler som det er bred internasjonal enighet om.
- Praktisk anvendbarhet i klinisk praksis – Konkrete anbefalinger om diagnostikk, behandling og oppfølging må ha realistisk målsetting og format innenfor fastlegens rammebetingelser.
Leseren får lett inntrykk av at innholdet er anbefalinger med status som retningslinjer. Det er vanskelig å vurdere hva som er forskningsbasert og hva som kommer fra andre kilder, og hvordan man har vurdert grunnlaget for anbefalingene som gis.
Flere av anbefalingene avviker vesentlig fra forskningslitteraturen. Dette er uheldig fordi det kan gi et for pessimistisk bilde av hva som kan gjøres for pasientene. I tillegg presenteres anbefalinger som det er vanskelig å følge opp i klinisk praksis. Dette kan gi inntrykk av at tilbud til denne pasientgruppen hører hjemme i spesialisthelsetjenesten og føre til at fastlegen ikke vil ta ansvar for utredning og behandling.
Legeforeningen vil i det følgende kommentere de fire punktene i høringsbrevet og utdype det foregående.
- Gir rundskrivet tydelig og konkret veiledning for praksisfeltet?
ME-betegnelsen er assosiert med nevropatologi og betennelse. Men ingen store studier viser klar assosiasjon til betennelse eller aktivitet i immunsystemet. Det er heller ikke funnet dokumentasjon for sykelige forandringer i nervesystemet. Betegnelsen ”Kronisk utmattelsessyndom” (CFS) er fortsatt mest i tråd med dagens viten om feltet.
Allmennmedisinsk diagnostikk av pasienter med CFS/ME, krever diagnostiske kriterier som er vitenskapelig robuste og håndterbare i praksis. ICC-kriteriene som presenteres i rundskrivet, er ikke egnet i dag. Se punkt 3.
Rundskrivet anbefaler et basisopplegg for utredning som er mer omfattende og inneholder flere mikrobiologiske prøver enn Canada-kriteriene anbefaler. For eksempel bør det presiseres at mikrobiologisk utelukkelsesdiagnostikk bør gjennomføres trinnvis, med antistoff -testing på de angitte mikrobene først, og deretter ved eventuelle positive funn gjøre påvisningsdiagnostikk for eksempel ved PCR.
Teksten legger for liten vekt på effekten av dokumenterte behandlingstilbud som kognitiv terapi og tilpasset treningsbehandling. Norske helsemyndigheter må gi fastlegen forskningsbasert informasjon og anbefalinger om behandling som har vist effekt for mange av disse pasientene. Teksten tar mange flere forbehold enn det som ellers er vanlig når man presenterer effektstudier (for eksempel at tiltaket ikke virker på alle, eller at tiltaket ikke har vært prøvd ut på de dårligste pasientene). Dette gir fastlegen inntrykk av at man har lite annet enn mestringsstøtte å tilby denne pasientgruppen. Dette kan bidra til unødig pessimisme som også formidles til pasientene.
Kapitlet om kognitiv atferdsterapi bør få en mer praktisk innretning. KAT ved CFS/ME symptomer rettes mot å bryte vedlikeholdende sirkler og støtte opp om gradvis økende aktivitet.
På dette området finnes det både publiserte studier som viser gode langtidseffekter hos ungdom (1), samt en studie som viser effekt av internettbaserte behandlingsprogrammer for ungdom (2) kasuistisk rapport om kognitiv atferdsterapeutisk innfallsvinkel til behandling av et alvorlig sykt barn (3) og selvhjelpslitteratur (4). Dette er behandlingsintervensjoner som fastleger og annet helsepersonell med fordel kan benytte.
Betydningen av å ha en fast plan som er tilstrekkelig gradert for å dempe oppmerksomheten om symptomer fra dag til dag (5), kommer ikke frem i dokumentet.
- Ansvars- og oppgavefordeling i helsetjenesten
Legeforeningen støtter at utredningen av voksne pasienter med CFS/ME hovedsakelig bør foregå hos fastlegen, eventuelt med bistand fra aktuelle spesialister for å utelukke annen underliggende sykdom. I dag står mange pasienter lenge på venteliste hos spesialist for å få diagnosen, og aktuelle tiltak blir forsinket. Rundskrivet bør få fram fastlegens rolle enda tydeligere, og legge til rette ved å gi pålitelige diagnostiske kriterier som lar seg håndtere i allmennpraksis.
Diagnostikk hos barn og unge er særlig krevende. Rundskrivet bør klargjøre spesialisthelsetjenestens rolle. Disse pasientene bør undersøkes av barnelege og i barne- og ungdomspsykiatrien, og diagnosen stilles av barnelege.
Fysioterapeuten er en viktig samarbeidspartner for fastlegen i arbeidet med denne pasientgruppen. Fysioterapeuter har kompetanse i å vurdere funksjon og kapasitet, dessuten i å tilrettelegge individuelle behandlingsopplegg basert på diagnosespesifikke forutsetninger. Disse avsnittene i teksten er også i for stor grad preget av forbehold, mens mulighetene for å gi spesifikk behandling og veiledning nedtones. Dette vil i liten grad anspore fysioterapeutene til å gi sine bidrag og fastlegene i å se fysioterapeuten som kompetent fagperson. Helsedirektoratet har tidligere bestilt utredning av hvordan fysioterapibehandling best kan tilrettelegges for denne pasientgruppen, og resultatene er presentert i en praksisnær form på www.cfstreningsbehandling.no. Om dette står det lite i rundskrivet, som dermed gir fastlegen lite konkret støtte for samhandling med naturlige samarbeidspartnere i førstelinjen.
Eksemplet fra Bærum er sannsynligvis ment som illustrasjon av tiltak for de aller sykeste innen denne pasientgruppen. Dette bør presiseres bedre, og man bør unngå gjentakelser i teksten.
Teksten som beskriver Nasjonal kompetansetjenestes mandat er uklar når det gjelder de to aktuelle miljøene. Disse er neppe kjent blant et bredere publikum og bør nevnes eksplisitt.
- Behovet for omtale av diagnosesystemer
Legeforeningen mener at rundskrivet må begrenses til å anbefale bruk av Fukuda- kriteriene.
Det foreligger i dag ca. 20 sett av diagnostiske kriterier for CFS/ME med noe varierende definisjon av kjernesymptomer og ulike krav til inkludering av tilleggssymptomer. Bare et fåtall av disse kriteriesettene har vært brukt systematisk i forskning, og det foreligger et svært begrenset antall studier der de ulike kriteriesettene valideres i forhold til hverandre på en måte som gjør det mulig å sammenlikne sensitivitet og spesifisitet.
For bruk i norsk allmennpraksis er det viktig å velge diagnostiske kriterier som er tilstrekkelig presise og selektive, der definisjonen av denne tilstanden ikke gjøres for bred og omfattende. Diagnosedefinisjonen må for eksempel kunne avgrense CFS/ME fra depresjon, utbrenthet og søvnsykdommer, der patogenese og behandlingsstrategier er andre enn for CFS/ME-pasienter. For klinisk praksis er det videre avgjørende å velge diagnostiske kriterier som er håndterbare og som har et format som er sammenliknbart med andre diagnostiske kriterier som allmennlegen forholder seg til, eksempelvis for diabetes mellitus eller for irritabel tykktarm. Sist, men ikke minst, må nasjonal implementering forutsette at de diagnostiske kriteriene har vært forskningsmessig validert.
I utkast til rundskriv anbefaler Helsedirektoratet to ulike diagnostiske systemer, Fukuda-kriteriene fra 1994 og ICC-kriteriene fra 2012.
Fukuda-kriteriene har fram til nå stått sentralt i forskning, og det foreligger til sammen et betydelig antall studier om prevalens, forløp, behandlingseffekt og pasienterfaringer basert på dette diagnostiske systemet. Fukuda-kriteriene, som har et praksisnært format, er også det diagnostiske systemet som i størst omfang har vært systematisk sammenliknet med andre kriteriesett for diagnose av CFS/ME, selv om forskningen på dette feltet er begrenset.
Vi mener at foreløpig er uheldig å anbefale ICC-kriteriene til bruk blant norske fastleger, fordi disse ennå ikke er validert, og fordi formatet har dårlig tilgjengelighet og brukbarhet i klinisk praksis. Formålet var å etablere selektive kriterier med høy spesifisitet, der andre sykdomstilstander i minst mulig grad inkluderes. Om dette formålet er oppnådd, vet man imidlertid ikke før ICC-kriteriene systematisk har vært sammenholdt med andre relevante diagnostiske systemer for CFS/ME. Kriteriene presenteres som konsensus-baserte, uten at selve konsensusprosessen er nærmere beskrevet med støtte i empiriske studier, slik det ellers er vanlig i utvikling av diagnostiske kriterier (for eksempel for reumatoid artritt eller for irritabel tarmsyndrom). Presentasjonen av ICC-kriteriene i rundskrivet demonstrerer at dette diagnosesystemet har et svært omfattende format som er lite egnet for allmennpraksis.
Vår konklusjon er at det ikke er behov for omtale av flere diagnostiske verktøy i rundskrivet. Den nåværende teksten om diagnostiske systemer kan bidra til å øke usikkerheten i praksisfeltet og bidra til at norske fastleger overlater dette ansvaret til spesialisthelsetjenesten. For rundskrivets formål er det også unødvendig å liste opp diagnosesystemer som i vekslende grad har vært i bruk tidligere.
- Litteraturlisten
Litteraturlisten er preget av referanser av svært ulik kvalitet og tyngde. Legeforeningen anbefaler kvalitetssikring av referanser som brukes som underlag for de ulike anbefalingene. Særlig gjelder dette begrunnelse for ulike behandlingstiltak. Her bør man vektlegge systematiske sammenfatninger av forsvarlig kvalitet og unngå tilfeldige enkeltstudier.
En solid litteraturliste vil styrke tilliten til at de anbefalingene som gis, er faglig forsvarlige.
De pediatriske kriteriene (Jason 2006) mangler i litteraturlisten.
Referanser:
- Knoop H et al Efficiacy of cognitive behavioral therapy for adolescents with chronic fatigue syndrome: Long term follow-up of a randomized controlled trial. Pediatrics 2008; 121;3; 121;3;e619e625
- Nijhof SL et al (2012) Effectiveness of internet-based cognitive behaviourak treatment of adolescents with chronic fatigue syndrome (FITNET): a randomised controlled trial. Lancet 379(9824):1412-8
- Burgess M, Chalder T (2011)Adolescents with severe chronic fatigue syndrome can make a full recovery BMJ Case Reports 2011; doi:10.1136/bcr.01.2011.3716
- Overcoming chronic fatigue. A self-help guide using Cognitive Behavioral techniques" Mary Burgess with Trudie Chalder. Robinson 2005, "Self help for chronic fatigue syndrome. A guide for young people" Trudie Chalder, Kaneez Hussain. Blue Stallation Publications 2002
- Wyller VB et al Can sustained arousal explai the chronic fatigue syndrome, Behav Brain Funct 2009; 23;5:10. doi: 10.1186/1744-9081-5-10.
Med hilsen
Den norske legeforening
Geir Riise
Generalsekretær
Bjarne Riis Strøm
Fagdirektør
Tor Carlsen
Saksbehandler