Helse- og omsorgsdepartementet
19.1. 2011
Høringssvar – Ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester
Det vises til høringsnotat med forslag til ny lov om kommunale helse- og omsorgstjenester.
Høringsnotatet har vært forelagt interne organisasjonsledd og er behandlet av
Legeforeningens sentralstyre.
Legeforeningen støtter forslag om å utvikle kommune- og helsetjenesten og ser behovet for
harmonisering av lovgivningen. Legeforeningen støtter også mange av de mål som er satt i
utviklingsarbeidet. I høringsuttalelsen rettes oppmerksomheten mot forslag vi mener bør
endres i forbindelse med utarbeidelse av lovproposisjonen.
En hovedinnvending mot foreliggende lovforslag er knyttet til valg av virkemidler som ikke
anses å oppfylle målene som er satt. Enkelte av lovforslagene har åpenbare negative effekter,
som ikke fremgår av generelle motiver og begrunnelser. Andre forslag bygger på ”påstander”
løsrevet fra både begrensninger i regelverk og klare styringsignaler fra departementet
tidligere. Valget av virkemidler i denne loven skjer således uavhengig av rettslige skranker i
annen lovgivning.
Legeforeningen oppfatter dette slik at forslaget på disse punktene ikke er tilstrekkelig utredet
før forslaget ble sendt på høring og vil oppfordre til at dette gjøres før innholdet i en
lovproposisjon fastsettes. Til innholdet i lovforslaget har vi noen hovedinnvendinger. I tillegg
kommenteres endringer i annen lovgivning.
Legeforeningen vil fremheve fem særskilte utfordringer i forhold til foreliggende
lovforslag:
1. Et større ansvar på kommunene når det gjelder organisering og finansiering av helse
og omsorgstjenester, herundet økt ansvar i forhold til kartlegging og forebygging, vil
kunne medføre risiko for et svekket helsetjenestetilbud sammenlignet med i dag.
Særlig i lys av at forslaget er fremsatt uavhengig av de faktiske utfordringer i
kommunene i dag. Vi etterlyser en konsekvensvurdering i forhold til valg av
virkemidler
2. Befolkningen må gis større trygghet - og forutsigbarhet i forhold til helse- og
sosialtjenester. Både når det gjelder hvilken kompetanse kommunene må tilby,
kvalitet i helsetjenestetilbudet, innholdet i rettigheter og muligheter for overprøvning
av kommunenes beslutning. Slik lovforslaget er formulert øker risikoen for større
ulikheter etter bosted.
3. Klage- og tilsynsorganers rolle som korrektiv til kommunene og staten som eier av
helse- og omsorgstjenestene svekkes. Det fører til svekkede pasient- og
brukerrettigheter
4. Andre og mer målrettede virkemidler kreves for å styrke fastlegetilbudet i ønsket
retning. Fjerning av dagens hindringer for finansiering av sykebesøk og oppsøkende
virksomhet bør være første valg. Dette er ikke sett eller vurdert.
5. Bedre tilrettelegging for gode pasientforløp og samhandling innen helsetjenesten - og
mellom nivåene i helsetjenesten, er nødvendig. Dette er angitt som et mål med
lovforslaget, men det er ikke foreslått virkemidler som i tilstrekkelig grad vil
understøtte målet.
Legeforeningen mener dagens situasjon tilsier behov for finansiering, organisering og
lovgivning som gir likhet i tilbudet av helse- og omsorgstjenester nasjonalt – ikke mindre.
Nedenfor gis en redegjørelse for disse fem hovedpunktene. Dernest merknader til konkrete
endringsforslag.
I. Nærmere om hovedutfordringene
1.1 Et større ansvar på kommunene når det gjelder organisering og finansiering av
tjenesten vil kunne medføre svekket tjenestetilbud
Legeforeningen mener det er nødvendig med lovkrav og finansiering som bidrar til likhet i
helsetjenestetilbudet i hele landet.
Med lovforslaget pålegges de 430 kommunene med sine ulikheter og utfordringer et
betydelig ansvar uten at innholdet i kravene og finansieringen er tilstrekkelig klargjort.
Sik forslaget til nye lovbestemmelser er formulert pålegges kommunene en rekke nye
oppgaver knyttet til kartlegging og forebygging av helse over hele befolkningen. Det vil få
betydning for prioritering av helseressurser internt i den enkelte kommune.
I lovforslaget pålegges kommunene et ”sørge for” ansvar. Formålet med dette grepet er å
tydeliggjøre både det overordnede ansvaret, men også gi kommunene en fleksibilitet i forhold
til hvilke virkemidler som kan anvendes for å ivareta ansvaret.
Begrepet ”sørge for” er velkjent fra spesialisthelsetjenesten, hvor de regionale
helseforetakene (RHF) er pliktsubjekt og hvor finansieringsansvaret i hovedtrekk er knyttet
til ”sørge for” ansvaret.
Legeforeningen mener det er nødvendig med bedre tilrettelegging organisatorisk før ansvaret
”flyttes” slik det foreslås. Legeforeningen mener at finansieringen i større grad må være
knyttet til befolkningens behov for helsetjenester og aktivitet for å muliggjøre endringer av
dette omfanget uten hensyn til organisatoriske forhold og muligheter i de ulike kommuner.
Legeforeningen etterlyser en vurdering av mulige konsekvenser i forhold til det som er
dagens utfordringer i kommunene.
1.2 Befolkningen må gis større trygghet - og forutsigbarhet
Befolkningen bør ha trygghet og forutsigbarhet for at de får nødvendig helsehjelp ved behov.
Forslaget svekker kravene til å ha nødvendig helsefaglig kompetanse gjennom
profesjonsnøytralitet i flere sammenhenger. Det bør i tillegg stilles krav til kvalitet i
helsetjenestetilbudet og til innholdet i rettigheter. Det er avgjørende for pasient – og
brukerrettigheter at beslutninger fra kommunen knyttet til tilbud om tjenester kan overprøves
av en klageinstans utenfor kommunen. Når denne er svekket ved at klageinstansen kun kan
henvise til ny behandling av kommunen, innebærer dette en reell svekkelse av etablerte
rettigheter. Slik lovforslaget er formulert øker risikoen for større ulikheter etter bosted.
Legeforeningen mener det bør stilles krav til kompetanse, kvalitet, innholdet i rettigheter og
muligheter for overprøvning av kommunenes beslutning. Slik lovforslaget er formulert øker
risikoen for større ulikheter etter bosted.
Befolkningens rett til spesialisthelsetjenester – og dermed RHFs ansvar – er i langt større
grad definert enn hva tilfellet er i foreliggende lovforslag. RHFenes forpliktelser til å yte
spesialisthelsetjenester bestemmes i pasientrttighetslovgivningen, herunder av en
prioriteringsforskrift og utfyllende veiledere og retningslinjer.
Med unntak for fastlegeordningen er det allerede i dagens situasjon en utfordring at
kommunenes ansvar for å tilby befolkningen helse- og omsorgstjenester er svært
skjønnsmessig, og de reelle muligheter for overprøving i realiteten begrensede. Kommunene
bør ha frihet med hensyn til hvordan tilbudet skal organiseres, men det må stilles nasjonale
krav til innhold, omfang og kvalitet. Det er behov for større likhet i tilbudet nasjonalt – ikke
mindre.
Lovendringene skal i følge departementet videreføre grunnleggende verdier som trygghet,
respekt, valgfrihet og medvirkning. Samtidig skal overordnede målsetningene om å redusere
sosiale helseforskjeller, og å sikre alle pasient- og brukergrupper lik tilgang til likeverdige og
individuelt tilpassede tjenestetilbud av god kvalitet - når de trenger det - ivaretas. Den nye
lovgivningen skal ivareta den enkelte brukers og pasients rettsikkerhet; det skal være lett å
sette seg inn i hva spesialisthelsetjenestens og kommunens helse- og omsorgstilbud skal
omfatte, hvilke rettigheter den enkelte har og hvordan rettighetene skal oppfylles.
Legeforeningen er enig i målene, men mener at forslaget til lovendringer ikke innebærer at
målene kan nås.
Slik lovforslagene nå foreligger vil det etter Legeforeningens vurdering være vanskelig både
for tjenesteytere og tjenestemottakere å identifisere hvilke tjenester søkere har rettskrav på,
og hva slags funksjons- og helsesvikt som utløser retten til helse- og omsorgstjenester.
Legeforeningen mener lovforslagene samlet sett innebærer en risiko for større lokale
variasjoner i tilbudet av helse- og omsorgstjenester og svekkede pasient- og brukerrettigheter.
1.3. Klage – og tilsynsorganers rolle som korrektiv til kommunene og staten som eier av
helse- og omsorgstjenestene svekkes
Endringer i klagebestemmelser gir svekkede korrektiver til kommunens helse- og
omsorgstjeneste – dette fører til svekkede pasient- og brukerrettigheter. I tillegg til at
kommunenes skjønnsmessige adgang til å organisere tjenestetilbudet blir større, er det
foreslått å endre klageregler i betydelig grad. Legeforeningen er kritisk til forslagene om en
betydelig begrensning av klageinstansens kompetanse.
For det første er det foreslått at klageinstansen skal legge stor vekt på det kommunale
selvstyret. Her innfører man et nytt forvaltningsrettslig prinsipp med konsekvenser som kan
være vanskelige å overskue. Vi kan ikke se noen grunn til en så vesentlig styrking av
kommunens skjønnsmyndighet innenfor helse- og omsorgsområdet – snarere tvert imot.
Dette kan heller ikke være i kommunenes interesse.
For det andre foreslås det at klageinstansen ikke skal kunne fatte nytt vedtak, men kun
oppheve vedtaket og sende det tilbake til kommunen for ny behandling. Dette vil medføre at
korrektivene til kommunene svekkes, ved at man ut fra klageinstansens praksis i langt mindre
grad enn i dag kan utlede føringer med hensyn til vedtakenes materielle innhold. Ordningen
vil medføre en forsinkelse i klagebehandlingen. Man risikerer også at kommunen treffer nytt
vedtak uten vesentlig nytt innhold. En større frihet for kommunene til hvordan
tjenestetilbudet skal organiseres tilsier et behov for en sterkere statlig klageinstans – ikke
svekket.
Legeforeningen mener at lovforslangene samlet sett svekker korrektivene til kommunale
helse- og omsorgstjenester.
1.4. Mer målrettede virkemidler må til for å styrke fastlegeordningen
Behov for økt kommunal styring er gjennomgangstema i de høringsdokumenter som nå
foreligger. Legeforeningen mener dette må nyanseres utfra hva som er de faktiske
utfordringer i dag og hvilke virkemidler som virker for å nå målene. Etter Legeforeningens
vurdering er det et forpliktende samarbeid, og ikke ensidig styring, som er oppskriften på
videreutvikling av ordningen. Et forpliktende samarbeid vil medføre bedre tilpasninger og
ansvarstaking av flere, enn ved ensidig styring.
Virkemidlene må tilpasses dette. De endringer i finansieringsordningen som er signalisert vil
være i strid med samhandlingsreformens målsettinger og må unngås. Vi vil for øvrig også
vise til det høringssvar vi har avgitt til Fremtidens helse- og omsorgsplan.
For å nå samhandlingsreformens målsettinger er det behov for øket kapasitet og øket
tilgjengelighet til fastlegen. Flere av forslagene til virkemidler vil medføre utilsiktede
konsekvenser, blant annet svekket kapasitet og tilgjengelighet.
Fastlegeordningen er utformet for å gi innbyggerne i landets kommuner mest mulig lik
tilgang til allmennlegetjenester - uavhengig av bosted. Fastlegen er et fast og forutsigbart ledd
i behandlingskjeden. Ordningen er laget for å være robust mot lokale variasjoner, men er
fleksibel ved forutsetningen om at tett samarbeid/samhandling mellom partene skal ivareta
behovet for å løse behov – også nye behov.
Legeforeningen mener den høye graden av brukertilfredshet henger sammen med nettopp
dette. Fastlegeordningen er skjermet mot lokale variasjoner i styring av ressursene. Dette er
en verdi som det blir avgjørende å beholde i det videre arbeidet med samhandlingsreformen
og utvikling av fastlegeordningen. En kommunal og ensidig styring rettet mot tilgangen til
tjenesten vil rokke ved selve grunntanken i fastlegeordningen. Dette vil være svært uheldig
og kan i ytterste konsekvens være ødeleggende for hele fastlegeordningen.
Fastlegeordningen har et ideologisk og styringsmessig grunnlag i det trepartssamarbeid den
er tuftet på. Den tok utgangspunkt i de erfaringer man hadde med allmennlegetjenesten i
kommunene og det var et klart mål at fastlegeordningen skulle være en nasjonal ordning, med
styring gjennom et sentralt trepartssamarbeid. Dette samarbeidet mellom ansvarlig
myndighet, bestiller (kommunene) og utfører (fastlegene) har vært avgjørende for
gjennomføringen av og suksessen med ordningen.
Avtalebaserte løsninger gir forpliktelse, engasjement og mulighet for fleksibel tilpasning i
tråd med skiftende behov. De totale rammebetingelsene er et resultat av et sett ulike
virkemidler. Endring i balanseforholdet mellom de ulike virkemidlene kan påvirke
strukturelle forhold i ordningen på en uønsket måte.
Departementet nevner flere ganger at henvisningspraksis skal monitoreres og styres av
kommunen. Her vil Legeforeningen presisere at det fortsatt må være fastlegen som tar den
medisinsk faglige avgjørelsen om hvem som trenger spesialisthelsetjenester i tråd med det
som utvikles av faglige standarder. Vi stiller spørsmål ved hvordan en kommunal instans skal
kunne overprøve diagnosegrupper eller enkelthenvisninger til sykehusinnleggelse (av
innsparingshensyn jf kommunal medfinansiering), ei heller at kommunene ønsker å påta seg
et slikt ansvar.
Dette betyr at det må være tett og forpliktende samarbeid mellom fastlegene og kommunene,
og at kommunene også vil ha ulike behov for å få bistand fra fastlegene i sin totale
oppgaveløsning. Dette samarbeidet kan flere steder bedres. Utvikling av allmennlegeutvalget
og lokalt samarbeidsutvalg er en sentral del av dette. God og tett dialog og etablerte arenaer
for slik dialog, kan aldri erstattes med ensidig styring dersom kvalitet og pasienthensyn skal
vektlegges.
Forskriftsregulering bør forbeholdes forhold hvor myndighetspålagte forpliktelser er
nødvendige for å oppnå en ønsket utvikling. Forskriftsregulering kan være hensiktsmessig for
å oppnå ønsket prioritering og ressursallokering.
Legeforeningen er enig i at dette kan være et hensiktsmessig virkemiddel når det gjelder
overordnede krav til å implementere nasjonale kvalitetsstandarder og rapporteringssystemer.
Her er det tale om å forplikte kommunene og legene til å anvende nasjonale systemer for
monitorering av utvikling av fastlegeordningen, herunder å sikre at det ikke utvikles ulike
lokale løsninger. Vi vil her tilføye at det er av avgjørende betydning at innholdet i slike
systemer utarbeides i samarbeid med fagmiljøene, slik at systemene blir en integrert og nyttig
del av virksomhetenes kvalitetsarbeid. Videre vil forskriftsregulering kunne være et
hensiktsmessig virkemiddel når det gjelder en tydelig forpliktelse for leger og kommuner til å
prioritere de lokale samarbeidsarenaer. Vi viser til nærmere omtale om disse forhold i
uttalelsene til planen.
Legeforeningen har påpekt en rekke behov for regelverksendringer når det gjelder
finansieringsgrunnlaget for fastlegens virksomhet, blant annet for å gjøre det tillatt for legen å
i større grad reise i sykebesøk, drive mer oppsøkende virksomhet mv. Etter vår vurdering vil
slike regelverksendringer være langt mer treffsikre for å oppnå de mål som er satt i
forbindelse med samhandlingsreformen.
Legeforeningen mener forslagene til forskriftsreguleringer ikke er egnet til å løse de
utfordringer vi har i dagens situasjon og de målsettinger samhandlingsreformen inneholder.
1.5. Lovforslagene bidrar ikke til samhandling i helsetjenesten i tilstrekkelig grad
Sammenslåing av regelverket for kommunale helse- og omsorgstjenester er i utgangspunktet
en lovteknisk opprydning som støttes. Antakelig vil en slik sammenslåing i seg selv ha
enkelte fordeler i et samhandlingsperspektiv, men en slik effekt bør antakelig ikke overdrives.
Utover reguleringen av samhandlingsavtaler er det etter vår oppfatning få konkrete
virkemidler i lovforslaget som vil bidra til samhandling i særlig grad. Tvert i mot vil en økt
kommunal frihet i organisering av helse- og omsorgstilbudet kunne føre til en større grad av
ansvarsfraskrivelse og spill mellom første- og annenlinjetjenestene, noe som medfører
uklarheter i forhold til forankring av ansvaret for pasienten.
Legeforeningen mener at de effektive samhandlingstiltakene ligger utenfor de foreliggende
lovforslagene. En effektiv samhandlingsreform handler mye om en kultur- og
holdningsendring. For å lykkes med dette kreves engasjement, tillit og involvering av alle
aktører. Dette er utfordrende med det tidsløp som nå er lagt for prosessene. Videre er
ressursdimensjonen i forslagene svært uklart beskrevet. Det vil nødvendiggjøre investeringer
og satsinger på en rekke områder, særlig i kommunene, dersom reformen skal lykkes.
II. Merknader til forslag om ny lov
2.1 Analyser av forslagene om omprioriteringer bør innhentes
Vi etterlyser en vurdering av viktige utviklingstrekk i kommune – og sosialtjenesten som
grunnlag for endringsforslaget.
Legeforeningen ser behov for målrettede prioriteringer av helseressurser i en situasjon der
dette oppfattes som et knapphetsgode. I denne sammenhengen mener Legeforeningen det er
nødvendig med høy bevissthet om hvilke ulemper det innebærer at stadig flere tilstander får
sykdomsnavn og at friske personer får diagnoser.
En utvikling i retning av mer uklare grenser mellom ulike risikotilstander og sykdom, hvor
det skal ”mer” til for å oppfattes som frisk, skaper nye utfordringer for helsetjenesten.
Stor oppmerksomhet om risiko og symptomer, rettet mot den delen av befolkningen som ikke
selv definerer seg som syk, vil ha virkninger som ikke er vurdert i forhold til virkninger
generelt – eller for helsetjenesten spesielt.
En slik analyse burde foreligge når kommunenes oppgaver knyttet til hele befolkningen
utvides med vekt på kartlegging og forebygging.
I denne sammenhengen burde det også foreligge en vurdering av konsekvenser knyttet til de
reduserte intervensjonsgrenser for ulike risikotilstander. Betydningen av at antallet tilfeller
med falske diagnoser vil øke, burde vært problematisert. I denne sammenhengen bør det både
vurderes i forhold til hva det medfører for den enkeltes livskvalitet og for helsetjenestens
oppgaver og ressursbruk. Det vil øke risikoen for at helsetjenesten overser sykdom og det vil
gi kapasitetsutfordringer dersom screening benyttes ukritisk. Legeforeningen mener at
forslaget må vurderes i lys av effekter som overforbruk, overdiagnostikk og for mange
utredninger, overbehandling mv.
2.2 Bruken av virkemidler for samarbeid mellom kommunene om en bedre
helsetjeneste
Sykehjem og legevaktjenesten er blant de kommunale helsetjenester hvor det over tid har vist
seg å være behov for særskilte tiltak for å heve kvalitet og styrke rekruttering. Dette er også
tjenester hvor det er identifisert behov for større enheter som overskrider dagens
kommunegrenser for å kunne ivareta rekruttering, kompetanseutvikling og andre fysiske og
organisatoriske rammebetingelser. Felles for de nevnte tjenester er at de er helt avgjørende
for at samhandlingen i helsetjenesten skal styrkes.
Lovforslagene inneholder en mulighet til å pålegge interkommunalt samarbeide, jf § 6-7.
Denne bestemmelsen bærer preg av å være en sikkerhetsventil som sannsynligvis vil bli
benyttet svært sjelden. Det er behov for både reguleringer i lov og forskrift, samt positive
insentiver for samarbeid på tvers av kommunegrensene, i langt større grad enn det forslagene
legger opp til.
I dag finnes det incentiver som trekker i motsetning retning, og dermed begrunner at enkelte
kommuner ikke arbeider for å oppnå større organisatoriske enheter, alternativt at større
kommuner kan bidra med tjenestetilbud overfor mindre kommuner.
Finansieringen bør bidra til at det er ”lønnsomt” for kommunene å samarbeide og å skape
gode helsetjenestetilbud til befolkningen. En annen innretning på finansieringen bør
kombineres med lovkrav med mer entydig innhold, som kan være gjenstand for full
overprøvning av klagesinstansen.
Legeforeningen stiller seg positiv til en felles lov for helsetjenester og det som nå gjenstår av
tjenester etter sosialtjenesteloven. En slik sammenslåing forutsetter imidlertid at ikke
etablerte pasient- eller brukerrettigheter tilsløres eller svekkes på grunn av sammenslåingen.
Etter vår oppfatning fremstår forslagene på flere områder som en svekkelse av dagens
rettigheter.
Legeforeningen mener det er viktig at sammenslåing av bestemmelsene om kommunens
ansvar ikke fører til en svekkelse av regelverket som styrer pasientenes rettigheter og
helsepersonells yrkesutøvelse. Vi mener det er riktig å ta utgangspunkt i
pasientrettighetsloven og helsepersonelloven når henholdsvis rettigheter for pasient/ bruker
og plikter for helsepersonell skal fastlegges. Etter vår oppfatning bærer imidletid forslagene
preg av å være en tilpasning med betydelige kompromisser og uoversiktlige konsekvenser. Vi
mener det er behov for ytterligere vurderinger, både materielt og lovteknisk.
Legeforeningen foreslår at det i stedet for lovtekniske løsninger som skaper større rom for
skjønn og variasjon, skapes større grad av klarhet i innholdet. Legeforeningen foreslås at det
knyttes rettsvirkninger til brudd på kvalitetssforskriften. Legeforeningen foreslår at
bemanningsnormer knyttet til sykehjem inntas i kvalitetssforskriften. I tillegg bør fastlegen
gis adgang til innleggelse av pasienter i sykehjem.
2.3 Om lovfesting av kommunens oppgaver
Helsestasjonstjeneste og skolehelsetjeneste er omtalt eksplisitt i lovforslaget. Legeforeningen
mener dette bør vurderes nærmere. På dette området mener Legeforeningen at dette kan legge
uhensiktsmessige begrensinger på muligheten for å utvikle forebyggende og helsefremmende
helsetjenester for barn og ungdom. Vi mener at forebyggende og helsefremmende
helsetjenester for barn og ungdom har behov for en satsning både når det gjelder
kunnskapsgrunnlag og organisering, og tror dette bedre kan oppnås hvis loven ikke låser
disse tjenestene til en særskilt organisering.
Vi ser at loven ikke lenger formulerer eksplisitt plikt til å ha en kommunal legevaktordning.
Det er brukt begrepet heldøgns medisinsk akuttberedskap, hvilket har et annet innhold. Det
fremgår ikke om endringen er tilsiktet. Befolkningen vil fortsatt kreve et tilbud om heldøgns
utredning og behandling for tilstander som er plagsomme, om ikke nødvendigvis farefullt, å
vente med til neste virkedag.
Legeforeningen mener kommunens plikt til å organisere legevakt burde vært forankret i
lovteksten.
2.4. Forebyggende arbeid og kartlegging
Plan og lovforslag uttrykker en vilje til storstilt satsning på kartlegging og
sykdomsforebygging gjennom en vid og omfattende plikt for kommunene i § 3-3.
Forebygging er viktig på mange arenaer. Vi savner et tydeligere skille mellom
primærforebygging og sekundær-/tertiærforebygging. Primærforebyggingen er også i
kommunens arbeid bare i liten grad en oppgave for helsetjenesten. Dette er godt beskrevet i
forslag til ny folkehelselov.
Når det gjelder f.eks. utvikling av overvekt, inaktivitet og livsstilsrelaterte sykdommer, er
dette et samfunnsproblem, som ikke løses gjennom individrettede tiltak i helsetjenesten.
Løsningen på disse utfordringene bør bygge på et overordnet politisk planverk innen
områdene samferdsel, kultur og idrett, skole og utdanning, skatt- og avgift og arbeidsliv.
Forebygging er en integrert del av helsetjenestens arbeid, innenfor helsestasjon,
skolehelsetjenesten og allmennlegenes arbeid. Fastlegene har i kraft av sin fagkunnskap,
erfaring og yrkesrolle et viktig utgangspunkt som premissleverandør i dette arbeidet som
observatør, fortolker og aktør på individnivå. Forebygging er i stor grad basert på kunnskap,
motivasjon og mobilisering av vilje til endring hos den enkelte.
For å tydeliggjøre kommunens ansvar for helsefremmende og forebyggende arbeid foreslår
departementet at det i lovforslagets § 3-3 presiseres at helsefremmende og forebyggende
arbeid etter § 3-2 blant annet skal omfatte systematiske tiltak for å identifisere personer som
står i fare for å utvikle psykisk eller somatisk sykdom/lidelse eller helseproblem, sosiale
problemer eller rusmiddelproblem, samt iverksette forebyggende tiltak i henhold til anerkjent
faglig standard. Legeforeningen mener denne bestemmelsen kan innebære en oppfordring til
feil prioritering av helseressurser. Målene som utløser medisinske råd eller behandling,
synker stadig. Vi risikerer at knapt noen voksne lenger er i kategorien ”frisk, uten behov for
oppfølgning”. De prioriteringsmessige konsekvenser av forslaget må vurderes.
Departementet beskriver en forskriftsregulering av en mer aktiv oppfølging f. eks. i form av
innkalling av pasienter. Begrunnelsen er at enkelte pasienter ikke selv oppsøker lege,
eventuelt ikke oppsøker lege så ofte som det er faglig ønskelig, gitt målet om å styrke det
forebyggende arbeidet. Tilsynelatende innebærer forslaget at enhver innbygger skal vurderes.
Legeforeningen mener oppmerksomheten bør rettes mot en økt satsning på oppsøkende
virksomhet til utsatte grupper som kan være i stand til, men likevel ikke møter til nødvendige
helsetjenester. Det er ikke tillatt etter dagens regelverk. Kriteriene for rett til stønad for
legehjelp etter folketrygdloven, og når det kan ytes stønad for sykebesøk må i såfall endres.
Dette vil gjøre det mulig for å i større grad tilby oppsøkende virksomhet og sykebesøk der
dette er hensiktsmessig.
2.5 Nye oppgaver uten finansiering
Kommunene må gis trygghet i forhold til finansiering for de oppgaver som tillegges
kommuner. Finansieringssystemet bør som nevnt innrettes med incitamenter for samarbeid
og for et godt helsetjenestetilbud. En omlegging av denne karakter bør ikke gjøres uten
forsøk og pilotering før evaluering.
Dersom forslagene i de to lovene skal gjennomføres, vil det medføre betydelige omstillinger
for kommunene, noe som må ledsages av egne, definerte, omstillingsmidler for at endringene
skal bli vellykkede uten at hverken pasienter eller tjenester blir skadelidende.
2.6 Forsvarlighetskrav og meldeplikt
Legeforeningen har merket seg Helsetilsynets kommentarer i sitt høringssvar knyttet til
forsvarlighetsbegrepet. Da dette er av stor prinsipiell betydning for departementets videre
oppfølgning av lovarbeidet ønsker vi å kommentere det kort. Legeforeningen vil advare mot
at forsvarlighetsbegrepet skal likestilles med ”god praksis”, slik Helsetilsynet tar til orde for,
særlig sett hen til vurderinger av disiplinærreaksjoner. Derimot er det nødvendig at
helsetjenesten har som mål å innrette helsetjenesten i samsvar med ”god praksis”, noe som
inngår i pasienters rett til helsetjenester.
Det bør lages en meldeplikt til helsetilsynet om alvorlige hendelser eller forhold som kunne
medføre alorlige skade i kommunehelsetjenesten. Plikten må påhvile eier og systemansvarlig
etter modell av spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. Se for øvrig begrunnelsen for slik
meldeordning i denne høringsuttalelse del III.
2.7 Kommuneoverlegens rolle – medisinsk faglig rådgiver
Vi støtter departementets forslag om å videreføre gjeldende rett knyttet til
kommuneoverlegen.
Høringsnotatets opplisting av kommuneoverlegens mange oppgaver synes i for liten grad å
fokusere på rollen som medisinsk faglig rådgiver for øvrig kommunal helse- og
sosialtjeneste. Dette er en stor og viktig del av samfunnsmedisinernes funksjon i kommunene.
Små stillingsbrøker og uklar forankring bidrar til at kommuneoverlegenes kompetanse ikke
benyttes på en god nok måte. Kommuneoverlegen må inn i kommuneledelsen.
Høringsnotatet problematiserer problemene omkring kompetanse og kapasitet for det
samfunnsmedisinske arbeidet i kommunene, herunder såkalte kombilegeordninger. Når tiden
til samfunnsmedisinsk arbeid blir knapp, skyldes det stillingsstørrelse i forhold til
arbeidsoppgaver, og ikke konkurranse med kurativt fastlegearbeid. Vi forslår således at dette
arbeidet snarere styrkes ved at det opprettes flere kombinerte stillinger med
samfunnsmedisinsk hovedstilling i minst 50 prosent og fastlegearbeid som bistilling. Dette vil
sikre rekruttering, gi bedre stedfortrederfunksjon, skape lokalt samfunnsmedisinsk miljø og
sikre personell til de beredskapsordningene som må komme dels som en følge av nytt forslag
til folkehelselov. I Oslo kommune har man allerede vedtatt en slik beredskapsordning.
I høringsnotatet står det at departementet anser det hensiktsmessig om flere kommuner går
sammen om å ansette en eller flere kommuneleger på heltid. Det burde vært klargjort at det
kan være felles kommuneoverlege for flere kommuner som en interkommunal ordning. Vi
har erfaring for at noen kommuner har lykkes med å få en god funksjon ved at to og to
kommuner har samarbeidet om en kommuneoverlegestilling.
2.8 Øyeblikkelig hjelp- plasser
Høringsnotatet stiller spørsmål ved om kommunenes ansvar for å ivareta pasienter med behov
for øyeblikkelig hjelp bør utvides. Legeforeningen har flere merknader til dette.
Legeforeningen vil påpeke at departementet, samtidig med at de vurderer en slik plikt
lovfestet, fjerner ethvert lovkrav som pålegger kommunene å etablere institusjoner som kan
gi forsvarlige, forutsigbare og gjenkjennelige rammer for et slikt tilbud. Vi sikter særlig til at
lovkravet om å etablere særlige institusjoner for heldøgns omsorg og pleie (f.eks. sykehjem)
blir tatt bort. Ønsker man å innføre en øyeblikkelig-hjelp-plikt, burde dette kravet snarere
styrkes. Man burde da pålegge kommunene plikt til å etablere institusjoner som kan tilby
pasienter som trenger det, medisinsk og sykepleiefaglig undersøkelse og behandling, samt
laboratorietjenester, gjennom hele døgnet. Mange mindre og mellomstore kommuner må
nødvendigvis samarbeide om slike tiltak. Kommunene må også ha plikt til å samarbeide med
RHF/Hf om dette.
Et pålegg om øyeblikkelig-hjelp-plikt for kommunene kan bidra til økt risikonivå om det
skjer uten at man setter spesifikke krav til faglighet og institusjonell forankring, og man
samtidig knytter dette til faglig forsvarlighet utelukkende som minstenorm. Det vil ikke gi et
like godt tilbud som det som tilbys i spesialisthelsetjenesten i dag. Det er også nødvendig å
påpeke at innholdet i den nye plikten avviker noe fra plikten slik den er regulert i
helsepersonelloven § 7.
Det er ikke riktig som det står i høringsnotatet at det at kommunale institusjoner ikke tar inn
akutte innleggelser, fører til at kapasiteten ikke utnyttes i tilstrekkelig grad. Det er tvert i mot
slik at når man ikke har akuttansvar kan kapasitetsutnyttelsen ligge nær 100 %, noe som er
tilfelle i kommunale institusjoner i dag. For å kunne ta imot pasienter som øyeblikkelig hjelp,
må det være nødvendig beredskapskapasitet i tilbudet, bl.a. med noen senger tilgjengelig for
ø-hjelp.
Antakelig angir høringsnotatet for optimistiske tall hva gjelder effekt på liggedøgn ved
sykehusene som følge av dette tiltaket. Det viktigste potensialet i slike styrkede enheter er at
man på forsvarlig vis kan ta pasienter tidlig hjem fra sykehus, etter primær innleggelse i
sykehus med rask diagnostikk og behandling.
En rekke pasienter vil kunne undersøkes og behandles i kommunale
helseinstitusjoner/sykehjem etter at de er innlagt av fastlege eller legevakt. I dag eksisterer
det ingen kommunale tilbud der det er behov for ø-hjelp i forhold til kommunale
omsorgstjenester. Slike kommunale institusjonsplasser vil kunne ta imot pasienter tidligere
fra sykehus. Sykehusene vil kunne utnytte sine ressurser bedre til en mer spesialisert
behandling.
Høringsnotatet er svært uklart med hensyn til finansiering av en slik ordning. Det må unngås
at dette blir en ny kommunal plikt som ikke er finansiert. Da vil man mangle midler til å
bygge opp et tilstrekkelig god kvalitativt tilbud, samtidig som kommunene vil straffes
økonomisk for bruk av spesialisthelsetjenesten ved samme behov.
Dersom ovennevnte innvendinger ivaretas er Legeforeningen positive til at det arbeides
videre med en slik modell. Det er behov for nærmere pilotering og konsekvensutredning før
en slik modell settes i system.
2.9 Kommunalt finansieringsansvar
Forslagene om finansiering av helsetjenesten er svært moderert i forhold til det opprinnelige
forslaget om kommunal medfinansiering.
Såkalte unødvendige innleggelser er i stor grad en konstruksjon. Det er solid forskning som
viser at de unødvendige innleggelsene ikke lar seg identifisere på innleggelsestidspunktet. En
kommunal medfinansiering vil imidlertid kunne føre til en oppbygging av et kommunalt
tilbud som i noen grad kan avhjelpe behovet for sykehusbehandling.
Dersom kommunene skal ha finansieringsansvar for utskrivingsklare pasienter, kan det ikke
lenger være sykehusene alene som definerer når pasienten er utskrivingsklar.
En avgrenset modell for kommunal medfinansiering av sykehusbehandling, vil indirekte
definere pasientgrupper som skal ha redusert tilgang til sykehustjenester. Departementet
foreslår at ordningen kun skal gjelde pasienter over 80 år, medisinske innleggelser/
behandlinger og eventuelt psykisk helsevern og rus. En slik ordning kan bety en
nedprioritering av sykehusbehandling for pasientgrupper som trenger det aller mest. Det er
avgjørende at legen på faglig grunnlag beslutter behandlingsnivå (f.eks. kommunalt nivå
vs. spesialisthelsetjeneste).
Kommunene må få god oversikt over hvilke ressurser de kan regne med i utbyggingen av nye
tiltak, utviding av kapasitet og bedring av kompetanse. De økonomiske og administrative
kostnader for kommunene er generelt undervurdert i høringsnotatet. Omfanget av ny
administrasjon og byråkrati må også tas med i konsekvensanalysene, noe som ikke er gjort.
Det er et spørsmål om den foreslåtte ordningen nå er såpass forsiktig at administrasjonen av
ordningen vil kreve mer ressurser enn det som eventuelt spares. Modellene bør uansett prøves
ut og evalueres før det innføres som gjennomgående system.
Et vel så effektivt virkemiddel som kommunal medfinansiering vil etter Legeforeningens
vurdering være å etablere alternativ for fastlegers og legevaktlegers håndtering av pasienter
som ikke kan være hjemme, for eksempel mulighet for akutt innleggelse på kommunal
institusjon. Legeforeningen vil også understreke betydningen av at finansieringssystemet må
underbygge pasientrettighetene.
En forutsetning for å lykkes med samhandlingsreformen er at bemanningen og kompetansen i
kommunehelsetjenestens institusjoner økes. Det betyr at disse tjenestene kan bli dyrere enn i
dag.
2.10 Forskning og utdanning
Bærebjelkene i alle helsetjenester er relevant forskning og kvalitetssikring. Utdanning og
videreutdanning av helsepersonell, også de innen kommunale helse og omsorgstjenester må
bygge på forskningsbasert viten om helsetjenestenes effektivitet, risikoprofil og kostnader.
Forskning er lovregulert oppgave i spesialisthelsetjenestelovens § 3-8 og i helseforetaksloven
§ § 1 og 2. Samme krav er ikke nedfelt i den foreslåtte teksten til kommunal helse- og
omsorgslov.
Det bør gjelde tilsvarende krav til kvalitet og sikkerhet til primærhelsetjenesten som i
spesialisthelsetjenesten. Legeforeningen mener på denne bakgrunn at forskning rettet mot
kommunens helse- og omsorgstjenester bør være en lovpålagt oppgave for kommunene.
III. Merknader til forslag om endringer i annen lovgivning
3.1 Endringer i pasientrettighetsloven kap 7
Legeforeningen vil anbefale at ordningen med å rette klager til helsetjenesten i første instans
opprettholdes, med Helsetilsynet i fylket som klageinstans. Dette ivaretar muligheten for å
korrigere feil av tjenesteyter selv, noe som både er ressursbesparende for helsetjenesten og
for helsemyndighetene. Forslaget om å opprette en ny klageinstans – i form av et nytt organ
under departementet, anses lite hensiktsmessig sett hen til de eksisterende ordninger og
administrative kostnader.
3.2. Koordinatoransvaret – pasientansvarlig lege
I foreliggende lovforslag er den foreslått erstattet med en profesjonsnøytral koordinerende
instand. Legeforeningen støtter ikke dette forslaget,
Ordningen med pasientansvarlig lege ble opprettet i 2001 for å ivareta behov definert i NOU
1997:1 Pasienten først (Steineutvalgets utredning) og behov påpekt av Høyesterett i
avgjørelse gjengitt i Rt 1997 side 1800. Det ble forutsatt som et grunnlag for organiserng
rundt pasientbehandling med utgangspunkt i at pasienter henvises til sykehus for å få
spesialisert medisinsk kompetanse. Pasientansvarig lege skulle som hovedtrekk være såkalt
behandlingsanssvarlig lege, jf forskrift om pasientansvarlig lege.
I forbindelse med at pasientansvarlig lege ble lovfestet for sykehus, ble fastlegen som
koordinator i kommunehelsetjenesteloven regulert seks måneder senere (1. juni 2001).
Legeforeningen har registrert at ordningen med pasientansvarlige i liten grad er implementert
i tråd med lovens intensjoner. Det er behov for en gjennomgang av ordningen med sikte på å
utvikle den til en hensiktsmessig ordning, herunder vurdere hvem som skal være
rettighetssubjekt for ordningen.
3.3. Forslaget om å oppheve plikten til å ha kvalitetsutvalg i sykehus
Departementet foreslår å fjerne dagens plikt til å ha kvalitetsutvalg og erstatte dette med en
fakultativ ordning. Ordningen med obligatoriske kvalitetsutvalg er en god ordning som
fungerer etter intensjonene. Kvalitet og pasientsikkerhet må ligge til grunn i all virksomhet
innen helsetjenesten, og det må derfor være klare krav til hvordan dette arbeidet skal gjøres i
alle ledd av helsetjenesten.
Legeforeningen mener det er av stor betydning at plikten til å ha kvalitetssutvalg i sykehus
opprettholdes, jf spesialisthelsetjenesteloven § 3-4. I en situasjon med stor vekt på
innsparinger og prioriteringer, risikerer vi at arbeid med pasientsikkerhet og kvalitet blir
nedprioritert. Lovfesting vil innebære at dette ikke kan vurderes som en salderingspost i
stramme sykehusbudsjetter, noe som er nødvendig dersom målet er at alle sykehus skal ha
faste arenaer for arbeid med kvalitet.
3.4 Endring av meldeordning om alvorlige systemsvikt til tilsynet i fylket
I dag har ledelsen i sykehus en plikt til slik varsling i hht spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 og
det meldes om ca 2000 hendelser pr år. Dette er et viktig kunnskapsgrunnlag for oppfølgning
fra tilsynets side. Tilsvarende meldeordning bør etableres for institusjoner i kommunene.
Legeforeningen mener at denne meldeordningen er av stor betydning for kunnskap om – og
oppfølgning av alvorlige systemssvikt. Legeforeningen er av flere grunner overrasket over
lovendringsforslaget. Helsetilsynet vil uten en slik bestemmelse basere sin kunnskap på ev
klager fra pasient og pårørende og oppfølgning. Risikoen for at tilsynet ikke mottar
informasjon øker uten denne direkte meldeordningen. Klager fra pasient og pårørende vil ofte
være mangelfull for å kunne avdekke systemsvikt som må korrigeres. De vil oftest være rettet
mot enkeltindivider uten hensyn til bakenforliggende forhold som kan være medvirkende til
svikten.
Legeforeningen mener det er av avgjørende betydning av tilsynet i fylket kan motta
informasjon om alvorlige skader eller hendelser som kunne medført alvorlige skader.
Helsetilsynet vil i denne sammenhengen få et ansvar for oppfølgning for å motvirke at
tilsvarende situasjon oppstår. Helsetilsynet skal primært ha et systemfokus i behandlingen av
disse meldingene og terskelen skal være høyere for å opprette individtilsyn når saken er
kommet inn som en avviksmelding, ev i tillegg til en klage fra pasient/pårørende. Det er ikke
et mål i seg selv å få inn så mange meldinger som mulig, men det bør være ”riktige”
meldinger man kan lære av, slik at man kan få gode prosesser rundt slike saker. Et slikt
meldingsystem må være en del av en lærende organisasjon. Det er en utfordring i dag at
avklaring av ansvarsforhold ofte tar langt tid. Rask avklaring og trygghet for involvert
personell må vektlegges slik at vi unngår unødvendig usikkerhet.
Legeforeningen er enig med Statens Helsetilsyn i at det viktigste kvalitets- og
pasientsikkerhetsarbeidet skjer lokalt. Det er avgjørende for et godt systemtilsyn at
tilsynsmyndighetene får tilstrekkelig kunnskap om avvikene.
Legeforeningen støtter forslag om en ny meldeordning, men mener dette må baseres på en
annen lovendring enn forslaget om å oppheve meldeordningen om de alvorligste hendelsene
til helsetilsynet.
Legeforeningen mener det er på høy tid at det etableres en meldeordning med det mål å samle
kunnskap om avvik i spesialisthelsetjenesten. En slik meldeordning må omfatte langt flere
tilfeller enn de som er omtalt i ovennevnte bestemmelse. I tillegg bør meldinger skje direkte
fra leger og annet helsepersonell inn til Kunnskapssenteret for å motvirke ”avskalling” internt
i sykehuset. Legeforeningen foreslår et nytt ledd i helsepersonelloven § 16, alternativt en
forskrift med hjemmel i § 16, annet ledd, med plikt til tilrettelegging for at helsepersonell kan
melde avvik elektronisk til Kunnskapsenteret. Kopi av meldingen sendes ledelsen. Dette
systemet må komme i tillegg til den meldeordnng som følger av helsepersonelloven § 16.
§ 16. Organisering av virksomhet som yter helsehjelp og internkontroll
Virksomhet som yter helsehjelp, skal organiseres slik at helsepersonellet blir i
stand til å overholde sine lovpålagte plikter.
Departementet kan i forskrift fastsette nærmere bestemmelser om organisering av
virksomhet som yter helsehjelp og om internkontroll.
IV. Særskilt om elektronisk dokumentasjon og samhandling
4.1 Investering i elektroniske systemer for dokumentasjon og meldingsutveksling
Legeforeningen er kjent med at det i deler av kommunehelsetjenesten er store utfordringer
med hensyn til dokumentasjon av pasientbehandling og meldingsutveksling. I forbindelse
med pandemiforberedelser i 2009, ble det avdekket at det er kun fastlegen i
kommunehelsetjenesten som har investert i utstyr for elektronisk dokumentasjon og
kommunikasjon. Fastlegene ble pålagt investeringer i helsenett fra 1. januar 2010. Rapport
fra Statens helsetilsyn av desember 2010, avdekker betydelige utfordringer i denne
sammenhengen. Legeforeningen mener det er nødvendig med investeringer i både
kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten for nødvendig samhandling.
En vellykket samhandlingsreform er utvilsomt avhengig av et IKT løft i helsetjenesten. Vi
støtter målsetningene, men deler ikke departementets vurderinger med hensyn til hvorfor
dette ikke er mer implementert allerede.
Etter Legeforeningens vurdering skyldes dette en manglende statlig strategi og
medfinansiering i langt større grad enn manglende lovpålegg. Hele helsesektoren henger etter
i utviklingen. Staten må ta et langt større finansielt ansvar for utvikling, investering og drift
av elektroniske kommunikasjonsløsninger, inkludert kommunikasjonsmodulene i EPJsystemene.
Staten bør i forbindelse med reformen ta et helhetlig ansvar for utviklingen av en
fullfinansiert elektronisk infrastruktur for helsetjenesten. Det vil medføre mer effektiv og
bedre koordinert pasientbehandling for både for staten, kommunene, helseforetakene og
private aktører.
4.2 Samhandling med kommunikasjon innad i helsetjenesten
Systemene må bidra til kvalitets- og forbedringsarbeid på en tjenlig måte.
Det må utvikles et omforent, tydelig målbilde for hvordan IKT skal fungere i helsevesenet.
Dette kan gjøres gjennom å etablere gode og omforente prosesser for å innhente informasjon
om brukerbehov, vurdere å prioritere tjenlige løsninger samt utvikle løsninger som ivaretar
brukerbehov. Det er behov for samordning av IKT løsninger innenfor hele helsesektoren.
Alle IKT-løsninger skal følge etablerte standarder, og skal være testet og godkjent før de kan
forutsettes tatt i bruk. Alle IKT-løsninger må ivareta personvern på en forsvarlig måte. Alt
helsepersonell må videre gis nødvendig opplæring i bruk av IKT-systemer. Myndighetene må
ta ansvar for at det etableres brukerstøtteordninger som sikrer brukerne relevant og rettidig
rådgivning/service og feilretting.
IKT-løsninger må anerkjennes som nødvendig infrastruktur for helsevesenet, og må derfor
fullfinansieres av det offentlige. Offentlige og private aktører i helsetjenesten bør med andre
ord ha tilgang til et gratis helsenett med god funksjonalitet.
Vi støtter forslagene om krav til funksjonalitet og standarder. Dette vil gjøre etableringen av
den elektroniske kommunikasjonen mulig, og er helt nødvendig. Det vil alltid være slik at
også utviklingskostnadene til slutt vil bli fakturert brukerne av systemene. Finansiering må
følge med eventuelle myndighetspålegg.
Med hilsen
Den norske legeforening
Geir Riise Anne Kjersti Befring
Generalsekretær Direktør, forhandlings- og helserettsavdelingen
Saksbehandler: Lars Duvaland