Legeforeningen mener det er et viktig mål at alle pasienter får rask og lett tilgang til spesialisthelsetjenester av god kvalitet når det trengs. Fremtidens utfordringer med blant annet flere eldre og kronisk syke samt rask medisinsk og teknologisk utvikling, vil skape behov for nytenking. Pasientene skal oppleve en helhetlig helsetjeneste med god samhandling, hvor ansvarsfordelingen er avklart.
Det er behov for en opprydding i begrepsbruken. Betegnelsene som brukes om de ulike institusjonene må beskrive entydig for befolkningen hvilke tjenester som tilbys – og om det er spesialisthelsetjeneste eller kommunal helsetjeneste. Legeforeningen opplever at det skaper trygghet å vite hva du kan forvente å få hjelp til hvor. Det må være godt kjent for alle og mest mulig likt over hele landet.
Utfordringene i fremtidens helsetjeneste gjør det nødvendig å finne en god balanse mellom sentraliserte og desentraliserte helsetjenester. Fordeling av oppgaver må bygge på grundige faglige vurderinger Noen utredninger og behandlinger bør sentraliseres dersom vi vet at det vil gi bedre kvalitet. Mange vil likevel kunne ivaretas lokalt. Brukermedvirkning og dialog mellom samhandlende parter vil også være viktig for godt forankrede behandlingskjeder. Ansvars- og oppgavefordelingen må være tydelig og skape trygghet for pasientene og for de ansatte.
Desentralisering av spesialisthelsetjenester er en del av dette bildet. En videre utvikling bør være basert på følgende premisser:
- Nye organisatoriske modeller må sikre forutsigbare og tydelige ansvarsforhold.
- Hensynet til kvalitet må være avgjørende ved organisering av helsetjenesten, også der tjenesten desentraliseres av geografiske hensyn.
- Samhandling på tvers av forvaltningsnivåene er allerede i dag en utfordring. Det bør derfor ikke innføres flere forvaltningsnivåer som kan forsterke samhandlingsproblemene.
- Det må satses mer på avtalepraksis – antall hjemler må økes.
- Desentraliserte spesialisthelsetjenester bør inngå i en totaloversikt i en fremtidig nasjonal sykehusplan.
Lokalmedisinske sentra og DPS
Legeforeningen ser behov for nytenking om organisering og lokalisering. Nye løsninger må sikre god kvalitet, tillit til helsetjenesten og pasientsikkerhet. Når det gjelder lokalmedisinske sentra (LMS), er imidlertid modellen uklar. Det har vært lagt til grunn at et LMS kan være alt fra et utvidet fastlegekontor til et ”minisykehus”. Det bør ikke etableres kommunalt organiserte og finansierte spesialisthelsetjenester som kan fremstå som et sykehuslignende tilbud, men uten spesialisthelsetjenestens kompetanse
Legeforeningen mener det er viktig at det ikke utvikles et ytterligere administrativt nivå i helsetjenesten – et selvstendig nivå i form av ”halvannenlinjetjeneste”. Dette skaper nye samhandlingsflater og samhandlingsutfordringer. Legeforeningen mener ansvarsdelingen mellom spesialist- og kommunehelsetjeneste først må avklares før det vurderes å etablere eventuelle LMS. Slike institusjoner vil nødvendigvis måtte tilpasses geografi, befolkningsgrunnlag og kostnadseffektiv oppgaveløsning. Legeforeningen mener eventuelle LMS må være entydig kommunalt forankret.
Et kommunalt forankret LMS kan bestå av for eksempel både allmennleger, psykologer, fysioterapeuter og andre yrkesgrupper. Det er viktig med kommunale observasjonsplasser som alternativ til innleggelse på sykehus. Eventuelle LMS bør heller ikke bli for små. Det er viktig å bygge fagmiljøer som gjennom god samhandling kan gi et koordinert og kvalitativt godt tilbud til befolkningen.
Ansvarsdelingen mellom kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten må også være styrende for rekruttering og kompetanseutvikling. Innenfor kommunens ansvarsområde må man ha helsepersonell med kommunehelsetjenestens breddekompetanse. Hvis pasientene har behov for vurdering eller behandling av spesialisthelsetjenesten, må dette skje på grunnlag av henvisning på vanlig måte.
Det vises til at det flere steder i landet er desentralisert spesialisthelsetjeneste samlokalisert med kommunale helsetjenester i lokal-/distriktsmedisinske sentre (LMS/DMS). Disse institusjonene er oftest etablert pga lang reisevei til sykehus, og ikke på en generell vurdering av behovet for et nytt institusjonsnivå. Der disse er velfungerende, bør de videreføres.
Det legges til grunn i høringsdokumentet at flere pasienter skal få sin behandling utenfor sykehus. Legeforeningen vil understreke at det ikke må bli et mål i seg selv å holde eldre mennesker ute fra sykehusene, der hvor det er behov for spesialisthelsetjenester. Eldre har oftere uklare symptomer og trenger ofte sykehusinnleggelse for god diagnostikk og oppstart av behandling.
Det står i planen at “distriktspsykiatriske sentra (DPS) skal utvikles videre i ”desentral retning”. Utbyggingen av DPSene har vært hjørnesteinen i Opptrappingsplanen for psykisk helse. Målsettingen med innføringen av DPS var å etablere en spesialisthelsetjeneste innen psykisk helsevern på lik linje med lokalsykehusene i somatikken. DPSene skal tilby både døgn, dag-, poliklinisk og ambulant behandling. DPSene skal videre være pasientens vei inn og ut av spesialisthelsetjenesten for både akutt syke, pasienter med behov for innleggelse, dagbehandling eller poliklinisk behandling.
Vi ser fremdeles en betydelig underdekning av psykiatere og psykologspesialister i DPSene. I Opptrappingsplanen ble det også lagt til grunn at tilgang på psykiatere og psykologspesialister vil være en knapphetsfaktor også ut over opptrappingsperioden. Det er viktig å fremheve at DPS er, og fortsatt skal være, spesialisthelsetjeneste og at de ikke må bli for små enheter som ikke er robuste nok med tanke på rekruttering av spesialister og faglig kvalitet over tid. Legeforeningen er enig i at DPSene skal styrkes og at sykehusfunksjonene spisses.
Det foreslås å etablere systemer for å sikre faglig rådgivning og kompetanseoverføring fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. Legeforeningen vil påpeke at det er like viktig at det lages systemer for slik erfaringsoverføring andre veien – fra kommunehelsetjenesten til spesialisthelsetjenesten. Slike ordninger må inneholde hensiktsmessige insentiver og rammer. Samlokalisering av kommune- og spesialisthelsetjeneste kan bidra til god kompetanseoverføring.
Ambulerende tjenester
Ambulering av sykehusspesialister pekes på som et sentralt verktøy for den desentralisert spesialisthelsetjenesten og for kontakt/samarbeid mot kommunehelsetjenesten. I vurderingen av om det er hensiktsmessig med ambulering, må det også vurderes hvilke konsekvenser dette vil ha for sykehustilbudet. Det er viktig å samtidig ivareta kontinuitet i pasientbehandlingen på sykehuset. Ambulering av sykehusleger kan også få konsekvenser for bemanningen på sykehuset med behov for flere leger.
Videre har ambulering konsekvenser for arbeidsmiljøet og mulighetene for kompetanseutvikling, herunder spesialistutdanning. Dette bør legges til grunn i utformingen av ambulerende tjenester.
Satsing på avtalepraksis
I Nasjonal helseplan (2007-2010) varslet departementet en omlegging av avtalespesialistenes rammebetingelser.
Avtalespesialistene er en del av den offentlige spesialisthelsetjenesten. Avtalespesialistene representerer kontinuitet i pasientrelasjoner, og har også gjennomgående mer utviklede samarbeidsrelasjoner med fastleger i sitt nedslagsfelt som følge av dette. Avtalepraksis er et svært hensiktsmessig virkemiddel for å gi et kostnadseffektivt, men samtidig høyspesialisert tilbud nær der pasienten bor. Spesialisthelsetjenesten som tilbys befolkningen er sannsynligvis bedre ved faste spesialisthjemler enn ved ambulerende spesialister.
Avtalepraksis fremstår som en svært målrettet ressurs for å oppfylle intensjonene i samhandlingsreformen. Legeforeningen mener derfor at denne delen av spesialisthelsetjenesten må utvikles og utnyttes i større grad enn i dag, og det er behov for flere hjemler. Der hvor befolkningstettheten er lav, vil ambulerende spesialister være en mer hensiktsmessig løsning
10. januar 2011