Kommunal medfinansiering
Kommunal medfinansiering vil langt fra være dekkende for å bygge opp det samlede omfanget av tilbud som kommunene skal påta seg som følge av reformen. Kommunene må ha sikkerhet for at reformen ikke vil medføre en merkostnad de ikke vil kunne bære. Det må gjennomføres prøveprosjekt med grundig evaluering som gir grunnlag for å fastsette de reelle kostnadene knyttet oppbyggingen eller overføringen av oppgaver. Staten må fullfinansiere reformen og kommunene må på forhånd få god oversikt over hvilke ressurser de kan forvente i utbyggingen av nye tiltak, utviding av kapasitet og bedring av kompetanse. Kommunene må ha økonomiske insentiver for å utvikle sin helsetjeneste, uavhengig av eventuell kommunal medfinansiering. Det er behov for en betydelig økning i tjenesteproduksjonen, som må være på plass før oppgaver kan flyttes fra spesialisthelsetjenesten til kommunehelsetjenesten. Vi mener eksempelvis at opptrappingsplaner med tilknyttede økonomiske midler vil kunne være en mulig måte å finansiere kommunenes nye oppgaver. Det bør også vurderes eventuelle modeller for stykk-pris finansiering, som har vært vellykket for å øke aktiviteten i allmennlegetjenesten og spesialisthelsetjenesten.
Legeforeningen er tilfreds med at forslaget om generell medfinansiering er forlatt. Denne ordningen vil medføre for stor økonomisk risiko for kommunene, avhengig av variasjoner i sykehusbruk av kommunens innbyggere. Det knytter seg imidlertid også problemer til de to begrensede modellene for kommunal medfinansiering som er foreslått. Modellene vil gi risiko for prioriteringsmessige vridninger som ikke er heldige. Det er særlig grad våre eldste og skrøpeligste som omfattes av forslagene, noe som i verste fall kan bety nedprioritering av pasientgrupper med store behov for spesialisthelsetjeneste. Modellene vil indirekte definere pasientgrupper som skal ha redusert tilgang til sykehustjenester.
Såkalte ”unødvendige innleggelser” er i stor grad en konstruksjon. Det er solid forskning som viser at pasientenes behov ikke lar seg identifisere på innleggelsestidspunktet. Vurdering i spesialisthelsetjenesten er derfor nødvendig. Det vil likevel være hensiktsmessig å etablere alternativ for fastlegers og legevaktlegers håndtering av pasienter som ikke kan være hjemme, gjennom mulighet for akutt innleggelse på kommunal institusjon.
Vi mener videre det er fare for at selv begrensede ordninger med kommunal medfinansiering vil kreve omfattende administrasjon. Dette vil ikke være hensiktsmessig ressursbruk.
Kommunal betalingsplikt for utskrivingsklare pasienter
At utskrivningsklare pasienter blir liggende på sykehus er symptom både på at grensesnittet mellom sykehus og kommunene er uklart og at kommunene underdimensjonerte både i forhold til kapasitet og kompetanse. Dersom kommunene skal ha finansieringsansvar for utskrivingsklare pasienter, må gjøres et faglig arbeid for å tydeliggjøre en god ansvarsdeling mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten. Videre må kommunene gis anledning til først å bygge opp et adekvat tilbud, dersom dette mangler per i dag.
Uten at grensesnittet er tydeliggjort og at kommunene har fått mulighet til å bygge opp sin kapasitet og kompetanse, er det fare for at utskrivingsklare fra sykehus vil få forrang foran kommunens egne pasienter med like behov. Dette vil være en ikke ønsket konsekvens av forslaget. Legeforeningen mener derfor at kommunal betalingsplikt fra første dag bør avventes innført inntil disse forholdene er avklart.
Finansiering av spesialisthelsetjenesten
Spesialisthelsetjenesten må få mer forutsigbar finansiering. Dette innebærer at budsjettperiodene bør forlenges (tre-fire årige budsjetter) og at stykk-pris andelen holdes stabil. Legeforeningen mener videre en høyere andel stykk-pris finansiering (opp mot 50 %) vil gi insentiver til fortsatt høy aktivitetøkning i sykehusene. En kontinuerlig oppgradering og vurdering av DRG-systemet nødvendig dersom dagens finansieringssystem skal ha legitimitet. Finansieringssystemet må ta høyde for at demografiske data og medisinsk utvikling tilsier en økt etterspørsel av spesialisthelsetjenester – uavhengig av utbygging av kommunale helsetjenestetilbud. Særlig eldre over 80 år må ikke få svekket spesialisttilbud som følge av reformen og valg av finansieringsmodell knyttet til samhandlingsreformen.
Norsk sykepleierforbund og Legeforeningen har engasjert konsulentselskapet McKinsey for å utrede investeringene i spesialisthelsetjenesten. Rapporten viser at foretakene er i en situasjon med høy gjeld og lav egenkapital, og er dermed avhengige av å generere til dels betydelig overskudd for å håndtere nødvendige fremtidige investeringer. Det er i dag et stort etterslep på vedlikehold av bygg og det kreves et fortsatt høyt investeringsnivå for å opprettholde og oppdatere det medisinsk-tekniske utstyret. Med hensyn på investeringer i IKT ligger Norge sist i Norden og lavt i forhold til andre sammenliknbare sektorer. Det er derfor behov for at solid løft i investeringene på IKT-området. Videre er det i dag ingen total oversikt over ressursbruk knyttet til kompetanseutvikling, verken når det gjelder nivå eller prioriterte områder. Dette er oppsiktsvekkende når kompetanse er den viktigste innsatsfaktoren i spesialisthelsetjenesten. Inntrykket er at helseregionene og helseforetakene mangler en helhetlig oversikt over hvilke ressurser som blir brukt til dette formålet, hvor ressursene blir brukt, og om ressursbruk gir ønsket effekt. Staten som eier av sykehusene må pålegge de regionale helseforetakene å systematisk planlegge og investere i utvikling av kompetansen i spesialisthelsetjenesten.
Forslag til tiltak for finansieringsområdet:
- Det bør etableres prøveprosjekter for å kartlegge konsekvenser av ulike modeller for kommunal medfinansiering, før dette blir nasjonale ordninger.
- Det må utvikles ytterligere finansieringsmodeller som gir kommunene økonomisk insentiv til å øke tjenesteproduksjonen, uavhengig av kommunal medfinansiering og befolkningens bruk av sykehustjenester.
- Innføring av kommunal betalingsplikt for utskrivingsklare pasienter fra dag en bør avventes innen kommunene har fått bygget opp et adekvat tilbud og grensesnittet mellom kommune- og spesialisthelsetjenesten er klarlagt.
- Det bør innføres lengre budsjettperioder og stabil stykk-pris andel slik at sykehusene kan ha forutsigbarhet i finansieringen. Arbeidet med å utvikle DRG-systemet må intensiveres.
- Det er et sterkt behov for å styrke investeringene på IKT-området. Felles infrastruktur for IKT må være et nasjonalt ansvar.
- Investeringer i kompetanse må inngå som en vesentlig del av planleggingen i helsetjenesten. Det må skaffes oversikt over dagens kompetanse og hvilken kompetanse som trengs i fremtiden for å gi grunnlag for treffsikker utvikling av kompetansen i helsetjenesten.
17. januar 2011