Helse- og omsorgsdepartementet
|
Deres ref.: |
|
Vår ref.: |
10/66906690 |
Dato: |
16.2. 2011 |
Organisering av IT-standardisering i helsesektoren
Det vises til høringsbrev av 10. desember 2010 der høringsinstansene er bedt om å kommentere et notat fra Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi) vedrørende organiseringen av IKT-standardiseringsarbeidet i helsesektoren..
Høringsdokumentet har vært sendt til relevante organisasjonsledd i Legeforeningen og høringssvaret er behandlet av Legeforeningens sentralstyre.
Det har i flere år vært et voksende behov for standardiserte og sertifiserte løsninger innenfor IKT i helsesektoren. Ulike aktører innenfor helsesektoren har vært berørt av dette, men trolig er brukeren til syvende og siste den som har tapt mest og blitt mest akterutseilt som følge av dette.
Legeforeningen finner det positivt at Helse og omsorgsdepartementet (HOD) nå tar grep og at det skisseres forslag til organisering for å bedre dette arbeidet fremover. Vi antar at standardisering av IKT-løsningene i helsetjenesten vil være et viktig bidrag til å bringe den elektroniske samhandlingen videre.
Samlet sett finner vi at Direktoratet for forvaltning og IKT (Difi) har laget en grundig rapport om temaet, selv om vi finner grunn til å nevne at rapporten i større grad burde pekt på muligheter og konsekvenser for de utøvende leddene av helsetjenesten ved etablering av IT-standardisering, og at vi savner intervjuer med sentrale aktører som KS og Legeforeningen. Med enkelte forbehold (særlig med hensyn til Helsedirektoratets rolle, jf nedenfor) er vi positive til hovedkonklusjonene i rapporten, og vi er enig i at:
- det er grunnlag for å vurdere endringer når det gjelder IT-standardisering i helsesektoren fordi det er et gap mellom en god modell og prosess for standardisering, og dagens virkelighet
- arbeidet innen IT-arkitektur, standardisering og applikasjonsutvikling i helsesektoren, herunder i regi av RHFene, Helsedirektoratet og KITH, må koordinereres bedre på et overordnet nivå.
- dagens organisering er uoversiktlig. Ansvarsfordelingen og ulike institusjoners roller har vært uklar, og det er ikke et helhetlig standardiseringsregime for sektoren.
- det er på sin plass med en felles oversikt over prioriterte samhandlingsområder, hvilke IT-systemer som skal samhandle, og en felles plan for når de ulike samhandlingsgrep skal tas.
- prioritering av samhandlingsområder må skje på et nivå i styringslinjen som har myndighet til å forplikte hele sektoren og som rår over tilstrekkelige virkemidler til å påvirke aktørenes konkrete prioriteringer.
- implementeringsfasen krever samtidighet og må koordineres. Føringene for implementeringen legges i prioriteringsfasen og må følges opp med konkrete planer når standardene er fastsatt. I planene må det tas hensyn til kompleksiteten i sektoren.
I det følgende kommenterer vi enkelte av rapportens hovedpunkter nærmere:
Brukermedvirkning
For å møte utfordringene i helse- og omsorgstjenesten fremover, må det først og fremst utvikles løsninger som bygger på brukernes behov. Det må etableres et tydelig målbilde for hvordan et digitalt helsevesen skal fungere. Dette målbildet vil kun være realistisk hvis fagpersonellet selv tegner det opp.
I prosessen med utarbeidelse av standarder og kravspesifikasjoner er således en brukernær tilknytning viktig. Utviklingen må ha hovedfokus på helsefaglig utvikling og kvalitetsforbedring fremfor prioritering av løsninger av byråkratisk verdi. Det skjer bare en reell utvikling så lenge brukerne faktisk opplever nytte og verdi av de nye standardene. Konsensus hos alle involverte brukere i prosessen må etterstrebes. Det finnes i dag en rekke ulike IKT verktøy som skal kunne kommunisere og fungere mot hverandre. Derfor må de ulike fagmiljøene høres, så også de ulike leverandørene.
Det videre arbeidet må i langt større grad ta med seg så vel spesialisthelsetjenestens behov som kommunene generelt og den utøvende primærhelsetjenesten, som for eksempel fastlegene, spesielt. Rapporten påpeker også dette på s. 26 hvor konsensus blant de medvirkede beskrives som et grunnleggende hensyn/mål.
Helsedirektoratets rolle
Direktoratet foreslås som overordnet organ under HOD i forhold til standardiseringsarbeidet, herunder et organ som vil være ansvarlig for å utrede og utforme standarder.
Det kan være hensiktsmessig å tillegge direktoratet rollen som myndighetsorgan som kan fungere som premissleverandør, bestiller og beslutningsorgan, herunder pålegge bruk av standarder. Ideelt sett burde et slikt organ vært helt uavhengig, men vi antar altså at det vil kunne fungere dersom Direktoratet tillegges rollen. Vi forutsetter at direktoratet vil bli tildelt de nødvendige ressurser om det tillegges en slik rolle.
Vi stiller spørsmål ved hensiktsmessigheten av at direktoratet samtidig skal besitte rolle som utfører (selv skal utrede og utforme standarder), og bemerker at der er vanskelig å forstå at man legger rollen som premissleverandør, bestiller og utfører til ett og samme organ. Hertil kommer at vi er usikre på om direktoratet besitter nødvendig kompetanse for å kunne ivareta utviklerrollen. Det er riktignok presisert fra Difis side at direktoratet må kunne benytte seg av flere aktører i arbeidet med utvikling/utarbeiding samt forvaltning av standarder. Vi ser det imidlertid som vesentlig at man med den ordning som blir etablert påser at det oppnås en reell forbedring fra dagens ordning. Dette forutsetter tydelige roller og ansvarsområder.
Når man skal gjennomføre endringer innen dette feltet må man benytte seg av den opparbeidede kompetansen som finnes og bygge videre på den. Vi viser til at KITH (Kompetansesenter for IT i helse- og sosialsektoren AS) er et svært kompetent organ som har inngående kunnskap og erfaring fra denne type arbeid. Det synes således naturlig at arbeidet med standardisering innenfor helsesektoren i stor grad legges til KITH, med direktoratet (eventuelt HOD) som premissgiver og bestiller.
Legeforeningen finner at KITHs rolle og mandat må styrkes i forhold til dagens situasjon, og ser det som viktig at allerede opparbeidet kompetanse i KITH videreføres og bygges ut. KITH må sørge for en god relasjon til helseforetakene. Legeforeningen vil understreke betydningen av at brukerbehovene på spesialisthelsetjenestens område blir prioritert og ivaretatt.
Finansiering
Når man nå forsøker å lage et godt system innen IKT området, forutsetter vi at det også vil følge økonomiske bevilgninger. Det er helt essensielt at dette tiltaket (standardisering) får en annen økonomisk forankring enn mye av utviklingen av elektronisk samhandling så langt har hatt i Norge. Konkret betyr dette at staten må ta styringen og det økonomiske ansvaret, og ikke legge dette ut på ulike aktører i helsetjenesten. Statlig styring gjennom lov og forskrift må altså følges ad. med økonomiske virkemidler fra samme aktør En ordning der direktorat utarbeider standarder som hver enkelt leverandør skal utvikle for egen kostnad, ender opp med at sluttbruker må betale regningen. Dette går til slutt ut over kvalitetsforbedring, da man ikke har ressurser igjen til å utvikle IKT verktøy med nytteverdi for klinisk praksis. Økonomiske ressurser må altså følge med, slik at alle aktører, store eller små, har mulighet til å være med på veien videre.
Det er relevant å vise til hvor mye lenger Danmark og Skottland har kommet med elektronisk samhandling. Den største forskjell på Danmark / Skottland og Norge er trolig nettopp at den danske og skotske stat har tatt et finansielt ansvar for utvikling og drift av IKT infrastrukturen.
Rapporten fra Difi peker også med rette på at forskriftsfesting ikke er et tilstrekkelig virkemiddel for å få tatt standardene i bruk (s.4). Videre påpekes det kostnadsdrivende ved standardiseringsarbeidet (s.21.), samt fremdriftsøkonomi (s. 31.) Rapporten peker også på ulike økonomiske virkemidler (s.10.) Det problematiseres imidlertid ikke at flere aktører i helsetjenesten ikke kan dekke inn sine økte kostnader gjennom påslag i pasientenes betaling grunnet rammene for egenadelsbetaling. Tabell 6 s. 36 mangler således ansvarsplassering m.h.t. økonomi. Til dette kan også bemerkes at gevinster trolig i stor grad vil kunne hentes ut hos myndigheter og andre aktører enn der hvor kostnadene uten statlig finansiering vil måtte tas. Dette er også omtalt i tabell 8 (s.38.)
Styringsvirkemidler
Rapportens kapittel 2 omhandler statlige styringsvirkemidler. Hva som ligger i begrepet statlige styringsvirkemidler er et definisjonsspørsmål, og rapporten trekker frem juridiske, organisatoriske, økonomiske og pedagogiske virkemidler samt samordning. Legeforeningen anser at ulike virkemidler er nødvendig på området, men vi finner grunn til å bemerke at det ikke er gitt noen nærmere omtale av avtaleinstituttet som aktuelt virkemiddel.
Andre særlige utfordringer på området
I spesialisthelsetjenesten har legenes muligheter til å påvirke overordnede prosesser rundt bruk av kliniske IKT verktøy blitt betydelig redusert etter 2002. Legeforeningen ser dette som uheldig, og bemerker at klinikere burde vært involvert i større grad i det strategisk IKT-arbeide i regi av RHFene gjennom Nasjonal IKT. Man befinner seg her på et særdeles sammensatt og komplisert virkeområde.
En sterk fokusering på teknologi og økonomi, gjennom etablering av regionale frittstående IT-leveranseorganisasjoner tilnærmet uten konkurranse, uten tilstrekkelig involvering av sluttbrukerne, har medført konkrete utfordringer sammenlignet med det vi ser i andre sektorer.
I tillegg har utviklingen vært preget av et stadig smalere leverandørmarked for de tunge kliniske IKT løsninger (PAS/EPJ[1]). Dette har, sett fra brukernes side, bidratt til treg funksjonell produktutvikling og mer eller mindre godt kamuflerte forsøk på å etablere leverandørspesifikke ”standarder” som bidrar til komplisert og kostbar samhandling – samtidig som det forsterker en allerede langtkommet monopoliseringstendens og konsolidering av gammel teknologi og metodologi (IKT konvertering av gamle papirrutiner)
Legeforeningen vil understreke betydningen av å få inn klinisk aktive fagpersoner som rådgivere, samtidig som man stimulerer til økt deltagelse i internasjonale fora for bruk av felles standarder. Videre vil vi foreslå at leverandørene stimuleres til egenfinansiert utvikling og strategi for internasjonalisering. Legeforeningen vil samtidig advare mot en leverandørpolicy som kan lede til utvikling av særnorske IKT-løsninger uten potensial for vekst og videre utvikling i et større marked. Utfordringen med nasjonale løsninger for økonomi og rapportering bør realiseres ved modulbaserte program som lar seg integrere mot IKT-løsninger med fokus på bruker og pasient.
Erfaringer fra medisinsk bildediagnostikk – fagområdet med de tidligste og derved mest omfattende kliniske IKT erfaringene
Vi inntar nedenfor en oppsummering av erfaringer fra fagområdet radiologi/røntgen. Dette fagområdet implementerte tidlig store og samhandlingsintensive tekniske og kliniske løsninger i spesialisthelsetjenesten og mellom spesialisthelestjenesten og primærhelsetjenesten, og erfaringer herfra kan kanskje være egnet til å belyse flere av utfordringene på området.
Legeforeningen ser erfaringene fra radiologi/røntgen som relevante fordi de omfatter:
1 -Store informasjonsmengder,
2 -Mange produksjonsenheter fra forskjellige leverandører,
3 -Kompliserte tekniske leveranser (hardware, software og kommunikasjonsløsninger) fra et bredt nasjonalt og internasjonalt marked,
4 -Tidlig implementering av regional og nasjonal samhandling (Fullverdig og velfungerende Teleradiologiløsning implementert i 2002 i Nord Norge, hvor der er store avstander og mange enheter)
5 –Tidlig kommunikasjon med primær- og pleie- og omsorgstjenesten (radiologiske elektroniske rekvirerings og svartjenester implementert ca. år 2000)
Første utfordring innen radiologi var felles standard for å trykke ut røntgenbilder fra forskjellige leverandørers røntgen-, CT-, ultralyd- og MR-apparater (med egne standarder) på en og samme fremkallingsmaskin. Gjennombruddet kom ca. 1995 som følge av internasjonalt standardiseringsarbeid gjennom ACR-NEMA[2] (de to store amerikanske bransjeorganisasjonene på teknisk leverandør og medisinsk fagside som hadde felles interesse av en god samhandlingsløsning).
I praksis opplevde man som kunde på denne tiden at de store internasjonale selskapene som deltok i konkurransen om å bli ledende leverandører av den nye teknologien fattet sentrale beslutninger om å endre strategi fra å ”late” som om de fulgte anbefalinger om å ta i bruk internasjonale standarder, til å gjøre det. Frem til dette vendepunktet hadde de benyttet alle markedsmessige mekanismer for å presse markedet til å ta i bruk ”sin” standard, i håp om at den skulle bli markedsledende. På et gitt tidspunkt innså leverandørene at markedet gjennomskuet agendaen og de så seg best tjent med å fremstå som best i klassen på å nyttegjøre seg den fremforhandlede internasjonale standard – DICOM[3] for medisinske bilder. Det var altså ikke myndighetspålagte krav, men markedsmekanismen som fremtvang det forløsende gjennombrudd som videre redet grunnen for overgang av diagnose fra bilde til skjerm.
Neste utfordring var å få et enda større mangfold av bilder til å bli ”likt” håndtert på en digital arbeidsstasjon slik at man kunne gå over fra film til skjermbasert granskning lagring og distribusjon (PACS[4]). Dette kom på plass rundt år 2000 som følge av en videreutvikling av ACR-NEMA arbeidet, som munnet ut i den nå felles og internasjonalt anerkjente DICOM standarden som alle leverandører av medisinske bilder etterlever. Parallelt har andre kliniske områder utarbeidet tilsvarende standard (HL7[5]) for utveksling av basal demografisk og medisinsk informasjon etter samme modell som ACR-NEMA. Denne standarden har blitt benyttet i tidlige norske røntgeninformasjonssystemer (RIS) for å håndtere bestilling/svar regnskap, rapportering og statistikk.
Man har nå i norsk radiologi over ti års erfaring med store velfungerende samhandlingsløsninger basert på internasjonale standarder hvor pris, ytelse og funksjonalitet har gått i kundenes favør.
Samtidig har grad av standardisering, pris og ytelse på teknisk infrastruktur utviklet seg slik at et eventuelt leverandørbytte på applikasjonssiden kan gjennomføres med økonomisk gevinst og lav risiko med kortere intervall enn tidligere. Dette oppfattes som kanskje det viktigste element i standardiseringsprosessen og utfordringen av leverandørmarkedet pris og ytelsesmessig til kundenes fordel.
I det internasjonale leverandørmarkedet for kliniske IKT løsninger implementeres de til enhver tid beste internasjonalt anerkjente standarder som ledd i konkurransen med markedsposisjonering. Gjennom en videre utvikling av DICOM og HL7 arbeidet er det internasjonalt anerkjente organet Integrating the Healthcare Enterprise (IHE, se: http://www.ihe.net ) blitt etablert og deltar aktivt med kontinuerlig teknisk testing og evaluering av leverandørers påståtte implementering av IHE godkjente standarder i såkalte ”Connectathon”, se: http://www.ihe.net/Connectathon/index.cfm
IHE er en interesseorganisasjon med 370 medlemsorganisasjoner fra hele verden som har som målsetting å forbedre samhandlingen i helseinformasjonssystemene, se: http://www.ihe.net/governance/member_organizations.cfm
Det vil trolig være til stor nytte for både kunder og leverandører i Norge dersom løsninger til det norske markedet testes ut i et slikt internasjonalt rammeverk. For kundene/brukerne vil det kunne være en garanti for at leverandørene våger å eksponere seg i åpen, sammenliknbar og kontrollert konkurranse med andre leverandører. For norske leverandører vil det være et incentiv til å løfte eventuelle gode konsepter utviklet i Norge ut i et internasjonalt marked. Målbildet for de som sitter med det strategiske og økonomiske ansvaret for gode helse IKT-løsninger i Norge bør være omforent rundt en forståelse av at særnorske løsninger som ikke er samtidig plassert inn i en internasjonal markedsarena vanskelig vil kunne tilby utålmodige, ærgjerrige og dyktige helseaktører de nødvendige verktøy for å yte de beste helsetjenester.
Alle land har spesielle utfordringer rundt tilpasning av IKT-systemene til nasjonal finansiering og rapportering, men dette bør ikke være til hinder for at de beste løsningene med klinisk fokus blir utviklet uavhengig i et globalisert marked.
Tempoet, kompleksiteten og mulighetsrommet i utviklingen av det medisinske behandlingstilbud akselererer raskt, geografisk uforutsigbart, og er vanskelig å harmonisere med utviklingen av de fysiske rammebetingelser (sykehusenes størrelse, antall, lokalisering, innhold og utforming), arbeidsmarkedssituasjonen (mangel på spesialiserte fagarbeidere i sektoren), og justering av lovverk (balansering mellom personvern og pasientvern - risiko for komplikasjoner og død som følge av at kjente opplysninger ikke er tilgjengelig for behandlende personale). Optimaliserte IT-løsninger utviklet i et internasjonalt marked er opptatt av å forene de til enhver tid beste kombinerte ressurser på medisinskfaglig og teknisk side og kan og bør sees på som det viktigste harmoniseringsverktøy mellom de nevnte asynkrone utviklingsløp.
Difi-rapporten konkluderer med en modell som preges av et sterkt nasjonalt fokus på standardiserings- og sertifiseringsarbeidet. Implisitt er dette et signal til leverandørene i markedet som sterkt indikerer at endringer på kort og lang sikt vil skje rundt eksisterende produkter utviklet kun for det norske markedet, og bundet opp i relativt langsiktige kontrakter.
Kliniske aktører, spesielt fra spesialisthelsetjenesten, som er i sterk og kontinuerlig faglig samhandling med internasjonal medisin ønsker at man sentralt vektlegger IKT-løsninger som fokuserer på elektronisk deling av informasjon i leverandørløsninger som i større grad en nå fokuserer på de muligheter som ”state of the art” teknologi i samhandling med sterkeste kliniske miljøer internasjonalt kan fremby. Dette vil i større grad enn nå stimulere leverandører i Norge til å heve blikket og plassere seg selv i det globale markedet med de utfordringer og muligheter som der åpner seg.
Norske helsepolitikere, byråkrater og fagpersoner har i økende grad de senere år vist interesse for helsemodeller og løsninger i andre land. De fleste har opplevd å få spørsmålet om hvorfor man reiser ut av Norge for å lete etter noe som er bedre fordi oppfatningen i utlandet er at forholdene i Norge er blant de beste i verden. Summen av informasjon som blir resultatet av denne type kommunikasjon og utveksling er positiv på alle måter for utviklingen i Norge. Vårt rykte som ”best i klassen” er verdifullt i enhver markedsføring av gode IKT-løsninger utviklet for den norske modellen. Samtidig er en stadig større del av beslutningstakerne i Norge oppdatert rundt det mulighets rom som ligger i en dynamisk og fleksibel tilpasning til det som skjer internasjonalt rundt bruk av internasjonale standarder og fremvekst av nye fleksible IKT løsninger som fokuserer på kvalitet, bruker og pasienttilfredshet.
Vi vil påpeke leverandørenes sentrale rolle vedrørende eventuelle tiltak:
- Behovet for en kartlegging av eksisterende leverandører av kliniske IKT løsninger med hensyn til bruk av standarder
- etterlevelse av myndighetskrav og premisser for deltakelse i utviklingsprosjekter
- vurdering av muligheter/begrensninger til endringer av løsninger ved de kontrakter/rammeavtaler som nå løper
- brukernes reelle følelse av medvirkning i utvikling av funksjonalitet
Generelt:
- betydningen av å stimulere sentrale aktører i helsesektoren til deltagelse i etablerte fora for utvikling, akkreditering og bruk av internasjonale standarder
- stimulere leverandørene til internasjonalisering og derved egenfinansiert utvikling av oppdaterte, fleksible og tilpassningsdyktige produkter
- behovet for at kliniske aktører kan bli mer sentrale i IKT-utvikling av funksjonalitet og medisinsk samhandling ved bruk av ”state of the art” teknologi.
- behov for en kombinasjon av nasjonal styringsmessig fasthet og fleksibilitet i forhold til en sektor i rask utvikling og under sterk internasjonal påvirkning.
Med hilsen
Den norske legeforening
|
|
|
||
|
Geir Riise |
|||
|
Anne Kjersti Befring |
Saksbehandler: Aadel Heilemann
[1] PAS: pasientadministrativt system. EPJ: elektronisk pasientjournal
[2] ACR-NEMA: American College of Radiology - National Electrical Manufacturers Association
[3] DICOM: Digital Imaging and Communications in Medicine
[4] PACS: picture archiving and communication system
[5] HL7: Health Level 7