Høring - Utkast på retningslinje for hjemmefødsel

Helsedirektoratet
Avdeling sykehustjenester
Postboks 7000 St. Olavs plass
0130 OSLO

Høring  -  retningslinjer for hjemmefødsel 

Det vises til brev av 10.10. 2011 fra Helsedirektoratet.

Legeforeningen mener at det er dokumentert at hjemmefødsler medfører høyere risiko for mor og barn (se referanser i teksten), og foreningen vil derfor advare mot å anbefale hjemmefødsler. Spesielt vil Legeforeningen understreke hensynet til barnet, som tilsier at enhver fødsel bør finne sted under betryggende forhold.

Legeforeningen mener at det er dokumentert at svært få fødende ønsker hjemmefødsler, og det bør derfor vurderes hvor mye ressurser det er riktig å benytte til å utvikle et tilbud om dette.

Legeforeningen mener at ønskene til kvinner som vil ha lavteknologiske fødsler best kan tilfredsstilles ved at helsevesenet prioriterer differensiering i fødeinstitusjoner, utvikler «home like deliveries» i institusjon, samt praktiserer tidlig hjemreise med oppfølging av samme jordmor i svangerskap og barsel. Legeforeningen mener at Norge er kommet langt i å følge opp WHOs anbefalinger om dette.

Helse- og omsorgsdepartementets mandat til Helsedirektoratet fastslår at retningslinjene blant annet skal ”sikre at kvinner i aktiv fødsel har kvalifisert fødselshjelper til stede dersom hun ønsker det for å ivareta kvinnens trygghet og redusere faren for komplikasjoner”. Dette kan tolkes som at fødende kvinner fritt skal kunne velge om de under fødselen vil ha hjelp av kvalifisert fødselshjelper. Legeforeningen mener at dette ikke ivaretar barnets rettigheter i tilstrekkelig grad. Hensikten med et svangerskap er å få et friskt barn. Derfor bør fødselen foregå under trygge betingelser for både mor og barn.

Metaanalyser og store kliniske materialer tyder på at hjemmefødsler kan være assosiert med en dobling eller tredobling av risikoen for neonatal død [1]. Kvinner som ønsker hjemmefødsler bør kjenne til at de nok tar på seg en økt risiko for uheldig utfall for barnet, og kanskje også for dem selv, dersom det skulle oppstå akutte komplikasjoner.

Legeforeningen mener at utkastet til faglige retningslinjer for hjemmefødsler burde ha inneholdt en konkret og praktisk veiledning som omfatter overvåkningen under fødsel og tiltak ved akutte tilstander hos mor og barn. Vi savner tilrådinger vedrørende utstyr og medikamenter som jordmor skal ha med ved hjemmefødsler. Dette omfatter utstyr for hjerte-/lungeredning, samt bl.a. pulsoksymeter.

Tilrådingene om hvordan barnet skal tas hånd om er etter vårt syn utilfredsstillende, bl.a. fordi det ikke omtales når barnet skal undersøkes av lege. Etter vårt syn bør barnet undersøkes av barnelege i henhold til gjeldende rutine ved lokal barneavdeling.

Legeforeningen savner spesifiserte krav til jordmødre som ønsker å tilby planlagte hjemmefødsler. De som vil arbeide med hjemmefødsler bør etter vårt syn ha erfaring fra flere års virksomhet ved en fødeavdeling, samt ha gjennomført opplæring i relevante akuttmedisinske prosedyrer. Sistnevnte ferdigheter erverves ikke ved vanlig praksis som jordmor i fødeinstitusjon, der slike oppgaver ivaretas av annet spesialutdannet personell (anestesi, pediatri).

Legeforeningen vil i det følgende kommentere enkelte kapitler i utkastet.

Kapittel 3 Rettslige rammebetingelser

Vi ser positivt på at det klargjøres hvilke juridiske plikter som påhviler jordmor, og hvilke rettigheter den fødende har. Det er også foreslått at denne informasjonen skal formidles skriftlig som vedlegg til individuell avtale. Vi kan bemerke at tilstekkelig informasjon fremstår som helt sentralt, og at det bør tilstrebes at denne i størst mulig grad er objektiv og tilpasset mottakers forutsetninger. Kunnskap om den relative risikoen ved hjemmefødsel i forhold til sykehusfødsler er begrenset, slik at informasjon om ulike risikoer, utfall og særlig nødvendigheten av god seleksjon i forkant vil være avgjørende. Det er viktig at det avklares at det er jordmors ansvar å formidle denne infomasjonen, og at skriftlig informasjon må komme som tillegg til den muntlige.

Det foreslås at jordmor og den fødende på forhånd inngår en avtale for å fastlegge partenes forpliktelser og klargjøre forventninger ved en planlagt hjemmefødsel. Det fremgår at partene fritt skal kunne avtale jordmors vederlag, antall konsultasjoner under svangerskapet og oppfølgning etter fødselen. Legeforeningen er i utgangspunktet positive til at det inngås skriftlig avtale, og at det presiseres at man ikke kan avtale noe som er i strid med rettigheter og plikter fastsatt i lov. Vi vil i den sammenheng bemerke at hyppighet av konsultasjoner i forkant og oppfølgning i etterkant bør vurderes på medisinsk grunnlag, og ut fra det konkrete behov underveis, slik at en avtale i forhold til dette kun bør være veiledende.

Kapittel 6 Utfall etter planlagte hjemmefødsler

Mange internasjonale studier ^[2] viser høyere forekomst av asfyksi enn det som refereres i utkastet fra direktoratet:

 - 1 av 10 fullbårne barn har behov for lettere taktil stimulering i løpet av de første minuttene etter forløsning.
- 1 av 100 fullbårne barn har behov for assistert ventilasjon (bruk av maske og bag)      i løpet av de første minuttene etter forløsning.
- 2 av 1000 fullbårne barn har behov for full hjertelungeredning (HLR) etter forløsning.

Kapittel 7 Seleksjon til hjemmefødsel

Legeforeningen er enig i at de medisinske kriteriene for seleksjon av kvinner til hjemmefødsler må være de samme som for fødsler ved fødestuer.

Kapittel 8 Normal fødsel

Begrepet «normal fødsel» brukes om fødsler som har et gunstig forløp uten intervensjon. Legeforeningen vil bemerke at hva som er normalt eller vanlig er et statistisk begrep. Det som i utkastet benevnes ”normal” er ikke det vanligste fødselsforløpet, ettersom det på landsbasis er vel 10 % operative vaginale fødsler, knapt 20 % keisersnitt, 30 % epiduralbedøvelse hos vaginalt fødende og knapt 20 % induserte fødsler.

Kapitlet inneholder i hovedsak lærebokstoff med tema som ikke er spesifikke for hjemmefødsler og som til dels heller ikke har noen relasjon til hjemmefødsler.

I stedet for her å beskrive hvordan man bør innrette seg best hjemme når fødsel planlegges, som det etter vårt syn ville være relevant at fagdirektoratets veileder tok opp, inneholder avsnittet uberettiget kritikk av fødeinstitusjoner. Legeforeningen vil påpeke at de fødende i institusjon kan få mat og drikke, kan bevege seg omkring, samt innta den stilling de måtte ønske under fødselsarbeidet, og det er etter vårt syn tendensiøst at dette i utkastet fremstilles som privilegier knyttet til hjemmefødsler.

Kapittel 9 om fødselsfaser og varighet

Dette er også et lite relevant kapittel, ettersom disse forholdene er de samme ved hjemmefødsler som ved andre fødsler.

Det er imidlertid nødvendig å ha klare grenser for hvor lenge et fødselsforsøk bør vare, og vi mener at den anbefalte grensen på tre timers trykketid (side 52) er altfor lang. Regelen ved fødeavdelinger i Norge er at lege skal tilkalles etter én times trykketid. Dette er primært begrunnet av hensyn til barnet, som kan bli svært medtatt av langvarig trykketid. Ved hjemmefødsler, hvor man må ta hensyn til transporttid, må denne perioden ikke forlenges.

Kapittel 10 om barseltiden

Barseltiden defineres i utkastet som de første 4-6 timene etter fødsel, eller den tiden jordmor er til stede etter fødselen. Dette er en meget uvanlig definisjon av barselperioden, som ellers omfatter de første 6 ukene etter fødsel.

Det er dokumentert at hudkontakt er gunstig for barnet. Det medfører imidlertid ikke riktighet, slik det hevdes (utkastets s. 55), at kontakt med morens hudbakterier fører til at barnet blir beskyttet mot infeksjoner som mor har gjennomgått.

Den norske legeforenings sentralstyre,
etter fullmakt

[1] Wax JR et al. Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010 Sep;203(3):243.e1-8

[2] - Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K et al. Part 15: Neonatal Resuscitation: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 122(18) Supplement 3:S909-S919, November 2, 2010

- Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resiscitation in the deliveryroom. Associated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med 1995 Jan;149(1): 20-5

- Perlman JM, Kattwinkel JM. Deliveryroom resuscitation past, present and the future. Clin Perinatol 2006 Mar;33(1) : 1-9