Søker (velg kategori):	☐ Individuell søknad fra lege

☐ Helseinstitusjon/avdeling

☐ Forening/utvalg i Legeforeningen

☐ Annet

Utfyllende informasjon: Klikk her for å skrive inn tekst

SØKER/KONTAKTPERSON

Navn: Klikk her for å skrive inn tekst.

HPR-nummer: Klikk her for å skrive inn tekst.

Stilling: Klikk her for å skrive inn tekst.

Arbeidsgiver: Klikk her for å skrive inn tekst.

Utdannelse/spesialitet: Klikk her for å skrive inn tekst.

e-post: Klikk her for å skrive inn tekst.

PROSJEKTET GJELDER

☐ Primærhelsetjenesten

☐ Spesialisthelsetjenesten

☐ Samhandling spesialisthelsetjeneste/primærhelsetjeneste

PROSJEKTNAVN (kort)

Klikk her for å skrive inn tekst.

EMNEORD (inntil fire emneord som beskriver prosjektet)

Klikk her for å skrive inn tekst.

PROSJEKTSAMMENDRAG (5-10 linjer som kan brukes i oversikter fra fondet)

Klikk her for å skrive inn tekst.

FORMÅL/PROBLEMSTILLING (spesielt hva problemstillingen har med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet å gjøre, og generaliseringsverdien av prosjektet)

Klikk her for å skrive inn tekst.

MATERIALE/METODE

Klikk her for å skrive inn tekst.

REDEGJØR FOR HVORDAN RESULTATENE VIL BLI FORMIDLET/PUBLISERT

Klikk her for å skrive inn tekst.

VEILEDER/REFERANSE

Navn: Klikk her for å skrive inn tekst.

Tittel: Klikk her for å skrive inn tekst.

Arbeidssted: Klikk her for å skrive inn tekst.

e-post: Klikk her for å skrive inn tekst.

Navn: Klikk her for å skrive inn tekst.

Tittel: Klikk her for å skrive inn tekst.

Arbeidssted: Klikk her for å skrive inn tekst.

e-post: Klikk her for å skrive inn tekst.

TOTAL PROSJEKTPERIODE (måned/år)

Start: Klikk her for å skrive inn tekst.	Slutt: Klikk her for å skrive inn tekst.

DENNE SØKNADSPERIODEN (inntil 12 måneder)

Start: Klikk her for å skrive inn tekst.

Slutt: Klikk her for å skrive inn tekst.

Prosjekter som går over flere år søker midler for ett år om gangen. Tilskudd til prosjekter kan ytes i inntil tre år.

FINANSIERING AV PROSJETET HITTIL

Legeforeningens fond (oppgi saksnummer): Klikk her for å skrive inn tekst.

Annen finansiering: Klikk her for å skrive inn tekst.

SØKNADSBELØP OG BUDSJETT (denne søknadsperioden)

Søknadsbeløp: Klikk her for å skrive inn tekst.

Spesifisert budsjett (innkjøp av utstyr faller utenfor fondets formål): Klikk her for å skrive inn tekst.

ANNEN FINANSIERING

Redegjør for andre finansieringskilder og andre søknader: Klikk her for å skrive inn tekst.

FINANSIERING AV FLEREÅRIGE PROSJEKTER

Hvordan planlegges videre finansiering av prosjektet: Klikk her for å skrive inn tekst.

VEDLEGG TIL SØKNADEN

Søknader på over kr 100 000 vedlegges en kort prosjektbeskrivelse (maks 5 sider).

Vedlegg: Klikk her for å skrive inn tekst.

Dato: Klikk her for å skrive inn tekst.

Ansvarlig for søknaden: Klikk her for å skrive inn tekst.

Funksjon/stilling: Klikk her for å skrive inn tekst.

Søknaden sendes elektronisk til Legeforeningens sekretariat v/Anne Sofie Torp, anne.sofie.torp@legeforeningen.no