Svendborgssaken
Svendborgsaken i Danmark handlet om en eldre pasient med magesmerter som i 2013 ble brakt inn på akutten på Svendborg Sygehus. Pasienten hadde insulinkrevende type 2-diabetes.
Den unge legen som tok imot pasienten ba muntlig en sykepleier måle mannens blodsukker, men journalførte ikke dette. Sykepleieren glemte denne beskjeden. Han leste heller ikke journalen der det sto at pasienten hadde diabetes. Sykepleierne på sykehuset hadde som et effektiviseringstiltak fått beskjed om at de ikke skulle lese journaler.
Ettersom sykepleieren ikke hadde lest journalen, ble det ikke målt blodsukker på pasienten gjennom natten, og pasienten ble satt til å faste. Fasten, kombinert med at han som diabetiker fikk insulin, resulterte i at blodsukkeret falt. Pasienten ble funnet i koma neste morgen, og han døde om lag en måned senere.
Politiet etterforsket saken og valgte å sikte både forvakten (den unge legen) og bakvakten (en eldre og mer erfaren lege). I første instans ble begge frikjent, men ved ankesaken landsretten (lagmannsretten) gikk bakvakten fri, mens forvakten blir kjent skyldig i «grovere eller gjentagende forsømmelse eller skjødesløshet i utøvelsen av sitt virke». Dette skapte storm blant danske leger og kampanjen #detkuhaværetmig så dagens lys.
Dansk høyesterett behandlet ankesaken og frifant legen i mars 2018, fem år etter at hendelsen skjedde. Høyesterett la ganske enkelt til grunn at legen hadde gitt muntlig beskjed til sykepleieren om måling av blodsukker og måtte kunne forvente at det ble gjort. Vedkommende har sluttet å praktisere som lege, angivelig på grunn av saken og den belastning den har medført.
Bawa-Garba saken
Bawa-Garba varansatt som lege i spesialisering på et barnesykehus i Leicester i England. Hun hadde nettopp kommet tilbake etter fødselspermisjon og hadde en svært belastende arbeidssituasjon. Dagen for den aktuelle hendelsen i februar 2011, steppet hun inn for en kollega som var på kurs og hadde ansvar for vaktcallingen. Det var for øvrig også bemanningsproblemer på sykepleiersiden. De fleste var innleid fra vikarbyrå, og det var begrensninger for hvilke oppgaver disse kunne utføre.
Hendelsen gjaldt en 6 år gammel gutt med Downs syndrom. Han kom inn på sykehuset svært medtatt. Han ble vurdert til å ha gastroenteritt. Det ble bestilt røntgen thorax, blodprøver og gutten fikk tilført væske. Det var svært travelt på avdelingen, og en kombinasjon av kryssende oppgaver og it- problemer medførte forsinkelser i vurderingen av både blodprøver og røntgenbilder. Korrekt behandling ble forsinket som følge av dette.
Stansalarmen gikk om lag 10 timer etter innkomst. Ved en feiltakelse ble gutten vurdert å være HLR minus, men dette ble avdekket ganske raskt og gjenopplivning igangsatt. Livet stod ikke til å redde og han døde av sepsis utløst av lungebetennelse.
Det kanskje mest oppsiktsvekkende ved saken er at Bawa- Garba ble dømt for uaktsomt drap med betinget fengselsstraff på to år. Anke på straffedommen ble nektet, og denne straffereaksjonen ble derfor rettskraftig. Saken handler derfor om tilsynsreaksjonen i etterkant. Etter behandling av saken i Medical Practioners Tribunal (tilsvarende Helsepersonellnemnda) fikk legen en 12 måneders suspensjon. Det syntes ikke faglige myndigheten General Medical Council var strengt nok, og anket avgjørelsen slik at vedkommende ble dømt til autorisasjonstap.
Saken skapte høy temperatur blant legene i England. British Medical Association (BMA) gikk tungt inn i saken. Det ble iverksatt en rekke støttetiltak. Det kan nevnes at 159 pediatere underskrev på et støttebrev om at de ville ha ansatt Bawa-Garba.
I august i år vant Bawa-Garba en anke i det britiske rettssystemet. Domstolen satt til side vedtaket om å frata henne autorisasjonen som lege, men opprettholdt suspensjonen på 12 måneder.
Fellestrekk
Disse sakene har flere interessante fellestrekk. Begge gjaldt unge leger i en svært presset arbeidssituasjon. I begge sakene sto grensedragningen mellom legens og sykepleierens ansvar sentralt. Og i begge sakene hadde påtalemyndighet/ tilsyn krevet at legen personlig skulle sanksjoneres for å ha begått feil i pasientbehandlingen, mens domstolene skar gjennom og la ansvaret på systemet i stedet.
Hva kan vi lære?
Slik det norske regelverket er utformet og praktisert er det lite sannsynlig at man ville risikert like strenge reaksjoner som opprinnelig ble gitt i de omtalte sakene. Årsakene til dette er flere. Det er en fordel at forsvarlighetsstandarden i den norske helsepersonelloven så tydelig peker på en konkret vurdering av den aktuelle situasjonen, så som hastegrad, tilgjengelig utstyr, bemanning, organisering og rutiner. Helsepersonelloven § 16, som pålegger virksomheten en tilretteleggingsplikt, er en viktig del av dette bildet. I tråd med tidligere uttalelser fra Riksadvokaten har påtalemyndigheten hatt en relativt høy terskel for å ilegge forelegg eller ta ut tiltale i saker som gjelder faglige feil. Vi kjenner heller ikke til saker der slike enkeltfeil har ført til tap av autorisasjon.
Når det er sagt er advarsel derimot en reaksjon som gis i Norge, og som andre land ikke har. Denne mildeste reaksjonsformen har vært gitt i flere tilfeller av slike enkeltsaker. For den enkelte lege er de formelle konsekvensene av en advarsel naturligvis langt mindre enn ved å miste retten til å utøve yrket, slik Bawa-Garba opplevde. Opplevelsen av å bli personlig sanksjonert for feil som skyldes et sett av ulike uheldige hendelser er oppleves likevel urimelig og svært belastende.
Stor personlig belastning
Uavhengig av hvilke reaksjoner som i siste instans gis, er erfaringen uansett at selve prosessen ved etterforskning eller tilsyn er en voldsom belastning i seg selv. Legeforeningen har bistått en rekke enkeltleger som har måttet stå gjennom lang tid i belastende etterforskning og tilsynssaker der hovedårsaken til svikt har vært på systemnivå.
Det er lett å forstå maktesløsheten, frykten, frustrasjonen og sinnet leger opplever ved å bli gjort til gjenstand for granskning og mulige sanksjoner når man har gjort sitt beste under svært pressede arbeidsrammer, ofte med lange vakter, manglende bemanning og liten tid til å foreta vurderingene. Også i Norge kommer ofte legen personlig i hovedfokus når feil skjer. I flere tilfeller har Legeforeningen blitt kontaktet av folk i fagmiljøet rundt legen som uttaler at "dette kunne vært meg".
I både Svendsborgsaken og saken mot Bawa-Garba har en del av debatten dreid seg om vurderinger gjort av helsemyndighetene. Sektionsleder Karsten Bech i Styrelsen for Patientsikkerhed fikk kraftig kritikk for å ha uttalt at legen på Svendsborg sykehus hadde brutt med autorisasjonsloven. I Bawa-Garbasaken var det General Medical Council (kombinasjon av faglig helsedirektorat og tilsynsinstans) som anket den uavhengige nemndas (tilsvarende Helsepersonellnemnda) avgjørelse om suspensjon og tok til orde for autorisasjonstap.
Legene har som følge av denne saken opplevd seg sviktet av myndighetene, som man hevder legger til grunn en urealistisk norm for utøvelsen av faget. Myndighetene har etter legenes syn ikke tatt de konkrete rammene i betraktning i tilstrekkelig grad. Dette er viktig å merke seg også for norske tilsynsmyndigheter. Et velfungerende til syn forutsetter ikke bare tillit fra befolkningen, men også fra helsepersonellet selv.
Krav til skriftlig dokumentasjon
Et svært interessant element ved begge sakene er spørsmålet om krav til skriftlig dokumentasjon versus muntlige beskjeder og overleveringer. Dette er et gjentakende tema i mange norske tilsynssaker også. På nettsiden #detkuhaværetmig.dk skrives følgende om dette:
Mundtlige ordinationer er et vigtigt arbejdsredskab, især i en akutmodtagelse. De gør, at arbejdet glider mere smidigt og effektivt, hvilket er afgørende i et presset system, hvor tingene skal gå stærkt.Vores sikkerhedsnet er primært, at vi som fagpersoner har hinanden. Når vi som læger arbejder i klinikken, forlader vi os således i stor stil på det kliniske personale, som hjælper og husker og samler op dér hvor vi læger, som vi jo gør fordi vi ikke er ufejlbarlige, glemmer eller fejler. Og det sker også den anden vej rundt.
Journalen er et vigtigt arbejdsredskab som sikrer den overordnede linje i patientbehandlingen samt god overlevering. Men den er sjældent det vigtigste arbejdsredskab ift. den akutte patientbehandling.På en travl akutmodtagelse dikteres en journal ikke sjældent timer efter, at lægen har talt med patienten, simpelthen fordi der er mange patienter, som har akut behov for at blive tilset, og lægen derfor, helt fornuftigt, prioriterer dette over dokumentation.
Også her i Norge har vi sett eksempler på at tilsynsmyndighetene legger for stor vekt på journaldokumentasjonen – eller mangel på sådan. Det er særlig det siste som har vært utfordrende. Vurderinger eller beskjeder legen argumenterer for å ha gjort, blir ikke ansett som gjennomført dersom det ikke fremgår av pasientjournalen. Legeforeningen har derfor tidligere tatt opp med Statens helsetilsyn at det må foretas en konkret vurdering og av all dokumentasjon, herunder legens egen forklaring. Vi har sett tendenser til at der det er ord mot ord, er det kun den skrevne pasientjournal som blir lagt vekt på.
Endelig synliggjør begge sakene betydningen av rettssikkerhet for leger. Både tilsynsreaksjoner og straffereaksjoner er rettslige virkemidler der både tilsynsmyndigheter og domstolene må forholde seg til de vilkår som gis i lovgivningen. Sakene viser hvor viktig det er med reelle prøvingsmuligheter for uavhengige domstoler, der domstolene våger å gå inn i (komplekse) medisinskfaglige vurderinger og vurdere disse mot de gjeldende rettslige rammene.
Legenes støtteapparat
Sakene viser også hvor viktig det er at legene har et støtteapparat rundt seg med både gode kolleger, tillitsvalgte og rådgivere/ advokater. For oss som juridiske rådgivere for norske leger er det motiverende å se hvordan rettsapparatet virker og til sist gir medhold til enkeltindividet fremfor systemet. For de legene disse sakene angikk er det likevel en fattig trøst.
Hovedutfordringen og lærdommen av slike saker blir derfor å påvirke både regelverk og saksbehandling i tilsyn og strafferettspleie, slik at leger unngår å bli utsatt for denne type belastninger i tiden som kommer. Dette er nødvendig for å ha ansatte som vier alle sine krefter til å yte best mulig pasientbehandling, uten frykt for å bli gjort til syndebukk når feil oppstår i en presset hverdag.
Avslutningsvis er det illustrerende med uttalelsen fra styreformann Dr Chaand Nagpaul i British Medical Association da Bawa-Garba ble frikjent:
«Lessons must be learnt from this case which raises wider issues about the multiple factors that affect patient safety in an NHS under extreme pressure rather than narrowly focusing only on individuals.»
Lenker:
https://www.bmj.com/bawa-garba
https://www.bbc.co.uk/news/resources/idt-sh/the_struck_off_doctor
https://detkuhaværetmig.dk/