Slik vi ser dette så skal pasientforløpet ha som mål at en sikrer at alle mennesker som har denne diagnosekombinasjonen skal få et like godt helsetilbud uavhengig av hvor de bor i Midt- Norge. Lik helsehjelp uavhengig av adresse er et viktig prinsipp for Møre og Romsdal. Denne pasientgruppen har ofte redusert evne til å formidle sine fysiske og psykiske plager. De har ofte høyere sykelighet enn jevnaldrende, og en må sikre at deres plager fanges opp av hjelpeapparatet. Vi ser at et slikt standarisert pasientforløp er et viktig redskap for å sikre dette. En må stille spørsmål ved om dette er den pasientgruppen blant vaksne som har mest behov for et «pasientforløp».
Vi synest at en på en god måte har greid å lage et pasientforløp som omfatter veien fra hjemmet , via førstelinjetjenesten , inn i spesialisthelsetjenesten og tilbake i hjemmet . Pasientforløp som både starter og ender i kommunen, hvor pasienter «lever sitt liv», er ofte gode pasientforløp. Mange pasientforløp er utdypende om prossesene på sykehuset og mangelfulle om prossesene i kommunen. Dette pasientforløpet har greid å kombinere helsetjenesten i 1. og 2. linjen på en velbalansert måte.
En har på en ryddig måte delt pasientforløpet i 3 deler:
Sykdomsutviklinger (I), utredning og behandling (II) og oppfølging (III).
I del I, sykdomsutvikling, har en på en ryddig måte skilt ut oppgavene til fastlegen fra oppgavene til helse- og omsorgstjenesten i kommunene. Denne delingen mangler i del III, oppfølgingen. Vi mener at en burde ha laget en egen boks der en skiller fastlegens oppgaver fra de kommunalt ansattes oppgaver. Fastlegen har mange oppgaver etter sykehusopphold for sine fastlegepasienter. Noen av disse oppgavene, er å motta epikriser, oppdatere medisinlister, blodprøvekontroller og kalle inn pasient til oppfølging ved medisinendring. Fastlegejournalen et et vikig dokument hvor alle pasientens medisinske opplysninger samles. Det er til denne journalen alle epikriser fra behandlinger i 1. linje og 2. linje skal være samlet. Vi mener at fastlegen har en så viktig rolle at en må skille ut de forventninger en har til fastlegen fra de forventninger en har til kommunalt ansatt personell. Det bør lages en egen «boks» for fastlegens oppgaver under «oppfølging».
Fastlegens rolle er så viktig at hans oppgaver bør være presisert under alle tre punktene.
For å skape en helhet kunne en ha lagt til en boks under III, utredning og behandling, som ble kalt fastlege. En kunne lagt inn en tekst som omtalte at fastlegen kan være «telefonkonsult» for drøfting av pasienten sin situasjon under sykehusopphold. Fastlegen kan delta på utskrivingsmøter. Han oppdaterer medisinliste og alle epikriser må sendes elektronisk til fastlegen. I kommunen er det ofte at han er den eneste som er tilknyttet helsenettet. Han er dermed den eneste som kan mottatt elektronisk kommunikasjon med sykehuset. En skal heller ikkje glemme det faktum at etter utskriving så er fastlegen pasientens medisinske koordinator.
For mange i denne pasientgruppen er ofte pårørende «den viktigste ressursen». Vi i Møre og Romsdal legeforening ønsker å stille spørsmål om der også skulle vært laget en «boks» under punkt III «utredning og behandling», hvor det sto skrevet pårørende. Teksten «informasjon og opplæring til pårørende» kunne stått i denne boksen. Vi mener det er viktig at en sikrer at etter en innlegelse på sykehus, skal helsepersonell stille spørsmål om «pårørende» har fått den informasjon og opplæring de har behov for. Har en diagnostisk vurdering ført til endringer som påvirker «pårørende» sin hverdag?
Vi ønsker å gi honnør for den måten en har greid å implementere de nasjonale retningslinjene for oppfølging av mennesker som har utviklingshemming. En får frem på en ryddig måte at dersom denne pasientgruppen skal få god helsehjelp, så må der jobbes tverrfaglig både i 1. linjen, 2. linjen og mellom 1 og 2. linjen. Måten en har lagt inn linker for å vise hvordan en skal gjennomføre årlige helsesjekker, er gode eksempler på hvordan en har fått til dette. En får frem at dersom fastlegen skal kunne gjøre en god jobb, må han følgje de nasjonale retningslinjene, ledsager må ha gjort et godt forarbeid med å forberede pasienten og hjelpepersonell hos legen må ha kunnskap om de vansker denne pasientgruppen har. Der er laget linker til sjekklister både for hjelper, fastlege og legesekretærer som er gode og oversiktlige.
En legger inn «Mitt helsepass» og individuellplan som hjelpemiddel for å sikre at der er gode innformasjonsoverføringer.
Vi ønsker å poengtere at en har skrevet at en ved akuttinnlegelser av denne pasientgruppen på psykiatrisk avdeling, alltid skal medføre kontakt med Habiliteringstjenesten første virkedag. Dette er svært viktig for å sikre god tverrfaglige vurdering. At en også i planen skal gjennomføre en slik drøfting selv om pasienten er blitt utskrevet før første virkedag, viser at en tar tverrfaglig diagnostiske vurderinger på alvor.
Vi er enig i at et menneske med utviklingshemning og psykisk lidelse svært ofte har behov for diagnostisk vurdering både frå psykiatritjenesten og fra habilitetjeringstjenesten ved enhver akutt innleggelse. Slik pasientforløpet er satt opp, så får en frem at en tar pasientgruppen på alvor.
De elektroniske pasientforløpene en har laget har gode linker til lovverket. En sikrer at der gjøres vurderinger om at en jobber i tråd etter pasientretighetsloven paragraf 4a, Helse-og omsorgstjenestelovens kapittel 9 og psykisk helsevernlovens paragraf 2.
Vi i Møre og Romsdal legeforening mener at gruppen som har har vært med å jobbe frem pasientforløpet, har vært bredt sammensatt med representanter både frå kommunene, habilitjeringstjenesten og voksenpsykiatrien. Vi ser at alle 3 fylker er representert i gruppen. Dette pasientforløpet er viktig for leger innen tre fagfagfelt. Der har vært med en overlege fra habilitjeringstjenesten og en legespesialist fra allmennlegetjenesten som representerer fastlegene. Der har ikkje vært med legespesialist frå psykiatrien, men en har hatt med psykologspesialist og pasientforløpet er sendt ut på høring. Vi håper at synspunktene til overlegene i voksenpsykiatrien er tatt med når pasientforløpet er laget.
Møre og Romsdal legeforening mener at der kun er små justeringer som en kan vurdere om en skal gjøre, før en kan videresender dette «pasientforløpet» til de 3 tre fagdirektørene. Vi er av den oppfatning at denne pasientgruppen gjennom et godt «pasientforløp» kan sikres god, tverrfaglig og likeverdig helsehjelp uavhengig av hvor de bor i Midt-Norge .
På vegne av styret i Møre og Romsdal legeforening
Ottar Grimstad
leiar