Strategi 2020 frå Helse Midt-Norge – kommentarar fra styret i Møre og Romsdal legeforening

1. 1.     Hovedutfordringar for spesialisthelsetenesta
   1. Endra sammensetning av befolkninga – andel av eldre vil auke
   2. Auka krav til dokumenterbar kvalitet og standardisering
   3. Relativ mangel på personell til å møte utfordringane
   4. Lavare økonomisk vekst for spesialisthelsetenesta

Kommentar:

Helse Midt-Norge står overfor spesielle økonomiske utfordringar. Endringane i eigarskap og finansiering av spesialisthelsetenesta har medført at finansieringskostnadane for utbygginga av St.Olavs hospital må dekkast opp innafor totalbudsjettet. Lange ventelister ved inngangen til foretaksmodellen medførte ein stor innsats finansiert ved låneopptak. Det er planlagt større nybyggingsprosjekt i regionen (barneavdeling i Ålesund, nytt sjukehus i Nordmøre og Romsdal). Dette medfører at kapitalutgiftene i vår region veil føre til realnedgang i tilgjengelege ressursar til drift.  Vi ser det ikkje mogleg å dekke dei krava helseforetaket har til å yte gode helsetenester innafor slike økonomiske rammer.

Auka krav til dokumenterbar kvalitet er noko også vi etterspør. Legeforeninga ser det som positivt at ein vert målt ut ifrå kvaliteten på arbeidet ein gjer, ikkje utelukkande ut ifrå antal DRG-poeng ein produserer. Her er forskninga, som knapt er nemt i strategien, eit vesentleg poeng. Vi saknar informasjon om korleis helseforetaket ynskjer å måle kvalitet.

1. 2.     Det er sett opp 5 strategiske mål
   1. Styrka innsats for store pasientgrupper
      1. Flytte ressursar frå akuttberedskap til planlagt verksemd
      2. Omfordele ressursar frå somatikk til psykisk helsevern og rus
      3. Omdisponere ressursar frå døgn til dag og poliklinikk
2. Kunnskapsbasert pasientbehandling
3. Ei organisering som underbygger trygge pasientforløp
4. Rett kompetanse på rett stad til rett tid
5. Økonomisk bærekraft

Kommentar:

Etter Lov om helseforetak har helseforetaka 4 hovedoppgåver: Pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og pasientopplæring. Vi sakner at strategien er bedre forankra i desse hovedoppgåvene.

Særleg vil vi peike på at utdanningsperspektivet for nye spesialistar er altfor lite framtredande. For kunnskapsorganisasjonar som det helsetenesta er, er det maktpåliggande å sikre tilgang på kompetanse også i framtida, sjølv om det kan gå ut over maksimal effektivitet no. Dette er eit perspektiv som vil ha konsekvensar for mellom anna vaktordningar. Rekruttering og opplæring av kvalifisert personell bør derfor vere eit sentralt strategisk mål.

Vi vil peike på omgrepet ”robuste fagmiljø” som noko som bør vere grunnleggande for strategiske vurderingar. Ved sjukehusa er fagpersonar avhengig av samarbeid innafor eige fagområde og med viktige samarbeidande fagområde. Robuste fagmiljø er nødvendig for å sikre rekruttering og for å sikre at tenestetilbod ikkje vert heilt avhengig av einskildpersonar.  Det bør vere ei målsetting å sikre robuste fagmiljø ved sjukehusa.

Avtalespesialistane er i det heile ikkje omtala i dette strategidokumentet. Det burde vere ein del av målsettinga å styrke ambulant spesialistbehandling ved vidare utbygging av avtalespesialistane.

I målsettinga rett kompetanse på rett stad til rett tid, må det også ligge det å kunne yte øyeblikkeleg hjelp med rett kompetanse når det er påkreva – heile døgnet. Dette burde også vere ein del av foretaket sitt strategiske mål, og kan kome i motsetning til omfordelinga av ressursar frå døgn til dag og poliklinikk enkelte stader og på enkelte område.

1. 3.     Prinsipp for oppgavedeling
   1. Samle akuttberedskap i kirurgi og ortoped til ein stad i kvart helseforetak.
   2. Redusere stader med fødetilbod
   3. Betre samarbeid mellom rusomsorg og psykiatri og somatikk

Kommentar:

Ein del overordna prinsipp når det gjeld oppgavefordeling og kvalitetskrav for sjukehus, bør fastleggast på nasjonalt plan som del i ein nasjonal helseplan. Dette gjeld mellom anna kvalitetskrava til lokalsjukehusa og kva dei bør innehalde av funksjonar.

Spørsmålet om kva eit lokalsjukehus skal innehalde, er eit hovudspørsmål i denne strategien. Spørsmålet har vore diskutert i mange år og vore gjenstand for fagleg diskusjon og usemje.

Den norske legeforening laga ein rapport om dette temaet i 2006, basert på utgreiingsarbeid i ei breitt samansett faggruppe. https://www.legeforeningen.no/om-oss/publikasjoner/policynotater/2007/policynotat-om-lokalsykehus-42007/. Ein av hovedkonklusjonane er:  ”Skal lokalsykehus ha akuttfunksjon må det som et minimum inneholde vaktkompetanse innen indremedisin, generell kirurgi og anestesi samt ha tilgang til klinisk-kjemiske og radiologiske støttetjenester.”

Funksjonane i eit sjukehus er avhengig av kvarandre. For ein del av sine pasientar har indremedisinarane behov for drøfting med kirurgar.  Det er grunn til å frykte at eit lokalsjukehus med den strukturen strategirapporten legg opp til, vil bli eit sjukehus som vil tape i rekruttering av kvalifisert personell – også til indremedisin og anestesi. Anestesistillingar ved sjukehus som berre skal drive dagkirurgi 5 dagar i veka, vil gi for lite trening i den anestestien som skal til for å handtere akuttsituasjonar.  Ein vil ikkje få berekraftige, robuste fagmiljø og risikere at sjukehusa utvikler seg til B-sjukehus uten tillit i lokalbefolkninga.

 

Helse- og omsorgsdepartementet har i 2007 publisert ein rapport om ”Lokalsykehusenes akuttfunksjoner i en samlet behandlingskjede”  http://bit.ly/lokalsjukehus . Denne rapporten foreslår at ein bør kvalitetssikre og utgreie eit driftskonsept med berre planlagt kirurgi og redusert kirurgisk beredskap. Det bør innhentast røynsler frå Mosjøen og Nordfjordeid. Uansett må der vere kompetanse til viktige kirurgiske prosedyrar som innlegging av dren i brysthola, avlastning av urinretensjon og mellombels stabilisering av brudd. Prosjekt må følgast nøye opp og evaluerast.  Etter det vi forstår, foregår det no drøftingar om nedlegging av akuttfunksjonen ved både Mosjøen og Nordfjordeid, noko som kan tyde på at modellen med akuttfunksjon berre i indremedisin ikkje er berekraftig. Utvalet kjenner heller ikkje til at den grundige evalueringa av drifta ved desse sjukehusa som rapporten forutset, har vore gjennomførd.

 

Strateginotatet er overflatisk når ein berre vurderer kor mange kirurgiske pasientar som blir operert same natt eller i løpet av 72 timar. Beredskapsvakta i kirurgi har mange andre oppgåver, tilsyn med inneliggande pasientar både på eigne og andre avdelingar – ein kan ikkje ha kirurgisk verksemd med inneliggande pasientar 5 dagar i veka utan beredskap for å kunne vurdere komplikasjonar heile døgnet. Poliklinisk vurdering og behandling av kirurgiske pasientar som øyeblikkeleg hjelp, er også ei viktig arbeidsoppgåve som ikkje er belyst. Dei auka transportkostnadene synes betydeleg undervurdert. Ein saknar også vektlegging av korleis dei føresetnadane departementet si utgreiingsgruppe legg til grunn, skal bli oppdekt.

 

Det synes derfor prematurt å trekke ein konklusjon at det berre skal vere eit lokalsjukehus med akuttkirurgisk beredskap i kvart helseforetak. Slike vurderingar bør gjerast konkret i kvart einskild helseforetak etter ei konkret vurdering av totalt behov for behandlingskapasitet, om ein kan få til gode fagmiljø med god kapasitet, og avstandar.  Vi meiner fortsatt at vurderingane frå legeforeninga si lokalsjukehusgruppe var rett, og at ein ikkje bør etablere lokalsjukehus med akuttfunksjon berre i indremedisin og anestesi.

 

Vi er svært skeptisk til å etablere 5-døgns/dagarspostar. Vi er tvilande til kostnadseffektiviteten. Vanskar med å forutsjå varigheit av opphald kan gjere det svært vanskeleg å ta inn pasientar anna enn første par dagane i veka. Det kan også skape svært vanskelege ansvarssituasjonar og transportproblematikk for pasientar som ikkje er klar til utskriving fredag. Vi trur ikkje slike ordningar gir gode forutsetningar for å rekruttere og vedlikehalde gode og robuste fagmiljø.

 

Heller ikkje vi tar konkret stilling til kva fødeavdelingar som bør oppretthaldast og kven som bør nedleggast. Fødeavdelingar må ha vaktberedskap ved gynekolog, operasjonsberedskap for akutte inngrep og tilgang til pediater.

 

Det er positivt at ein satsar på betre samarbeid mellom rusbehandling og psykiatri og somatikk. Det er også behov for meir samlokalisering av tenester. I Midt-Norge har ein som einaste region, valgt å ha eit eige foretak for spesialisert tverrfagleg rusbehandling. Ein kalle stille spørsmål ved dette, særleg fordi mykje av rusbehandlinga bør skje lokalt i nært samarbeid med psykiatrien. Dette har likevel vist seg tenleg i ei oppbyggingsfase for fagområdet. På same måte som det er inngått samhandlingsavtalar mellom kommunane og Helse Sunnmøre, bør ein også utarbeide samhandlingsavtalar omkring rusbehandling der både dei lokale helseforetaka, rusforetaka og kommunane er partar. På sikt kan det tenkast at ein også i Midt-Norge bør vurdere å legge ansvaret for tverrfagleg spesialisert rusbehandling til dei lokale helseforetaka.

 

1. 4.     Oppgavedeling/tenesteorganisering

Vi synes det er vanskeleg å gå detaljert inn på vurdering av kva oppgåver som elles må sentraliserast eller desentraliserast innafor helseforetaket sitt ansvarsområde. Som generelt prinsipp bør oppgåver desentraliserast så langt det er fagleg forsvarleg, for å betre nærleik til pasienten sitt heimemiljø og samarbeidspartane i primærhelsetenesta.

 

Sjølv om ein skal ha ei oppgåveoverføring frå spesialisthelsetenesta til kommunene, kan ein ikkje bygge ned tilboda i spesialisthelsetenesta fortare enn kommunene er i stand til å auke sitt både økonomisk og kompetansemessig.

Samhandlingsrapporten og strateginotatet skriv om intermediæreiningar som kommunale institusjonar med fagstøtte frå sjukehusa til tidleg avklaring og intervensjon for pasientar med forverring av kjent kronisk sjukdom – og styrking av mestringsressursar etter eit sjukehusopphald. 

 

Det må vere ei målsetting at lokale sjukeheimar kan ta seg av akutte pleiebehov der det ikkje er behov for sjukehusa sin kompetanse. Det må også vere ei målsetting å gjere sjukehusopphald så kort som medisinsk forsvarlegheit tilseier. Særleg eldre pasientar har det ofte betre i lokal sjukeheim enn på ei framand sjukehusavdeling

 

Det er likevel viktig at pasientar som treng sjukehuset sine diagnostiske og terapeutiske ressursar for å få god nok utgreiing og behandling, fortsatt kan få det – og ikkje berre blir henvist til eit intermediærnivå. Dette må også gjelde eldre med akutt funksjonssvikt. Overføring av oppgåver frå sjukehus til primærhelseteneste må også skje i samsvar med tilførsel av ressursar og kompetanse til primærhelsetenesta, og ikkje forserast ut over det som er fagleg forsvarleg.

 

Vi trur ikkje oppretting av nye institusjonar på eit intermediært nivå er einaste løysinga for denne problemstillinga. Fagleg , ressursmessig og kapasitetmessig  styrking av dei institusjonane vi har, vil kunne vere ei betre løysing mange stader. Ein vil der kunne ha pasientane nærare sitt kjente miljø, kunne etablere samarbeid med fastlegar og heimetenester i samband med ein utskrivingssituasjon, og også bevare meir kompetanse lokalt i staden for å tappe lokale sjukeheimar for dyktige medarbeidarar og spennande oppgåver.

 

1. 5.     Andre tilbakemeldingar

 

Avtalespesialistane

Avtalespesialistane er ikkje omtala i strategidokumentet.  Dette til tross for at styret i helseforetaket i 2008 vedtok eit dokument der det står: ” avtalespesialistene er en viktig ressurs for HMN RHF i arbeidet med å ivareta "sørge-for"ansvaret.. og ..utgjør en viktig del av HMN RHFs tilbud til befolkninga”.

 

I oppdragsdokumentet for 2009 står det: ” "Avtalespesialister er en viktig brikke i spesialisthelsetjenesten.  Departementet arbeider med å legge til rette for å videreføre og bygge ut ordningen.  …HMN RHF skal sørge for at avtalespesialistenes kapasitet utnyttes for å sikre tilgjengelige tjenester for pasientene og korterer ventetider…."

 

Avtalespesialistane er eit viktig supplement til sjukehusa sin poliklinikkar. Dei er erfarne spesialistar på overlegenivå. Dei har høg produktivitet og kostnadseffektivitet. Dei gir god kontinuitet for pasientar med kronisk sjukdom ved at pasientane får treffe same spesialist kvar gang.  Der er svært skeiv geografisk fordeling av eksisterande avtaleheimlar.  Helseforetaket bør følge opp sin eigen plan for avtalespesialistane ved at ein auke i talet på avtalespesialistar med betre geografisk spreiing bør innarbeidast i strategidokumentet.

 

Spesialistutdanning/kompetansevedlikehald

Det er forunderleg at ein i ein strategi som går 10 år fram i tid, ikkje legg større vekt på utdanning av nye spesialistar. Det er ein stor fare dersom ein berre vektlegg kostnadseffektivitet og rett kompetanse på rett stad, uten å ta med at nye legar må få den opplæring dei treng for å kunne ivareta den kompetansen i framtida.

 

På samme vis vil einsidig fokusering på produksjon og kostnadseffektivitet kunne føre til utmagring av kompetansen til dei som alt er spesialistar, og som representerer den fagkunnskapen som heile helsetenesta bygger si verksemd på. Det er difor naudsynt at strategidokumentet også tek omsyn til korleis foretaka skal sikre kompetansevedlikehald hos fagspesialistane.

 

Der er i strategidokumentet tankar om ei eiga tilpassing av spesialistutdanninga i regionen til å utdanne dei spesialistane ein har behov for i Midt-Norge. Dette er ein tankegang vi sterkt vil advare mot. Vi må i  Norge ha ein generell spesialiststruktur i samsvar med helsetenesta sine behov innafor alle landsdelar.

 

Det er i institusjonshelsetenesta behov for spesialistar med ”breiddekompetanse” – ei kompetanse til å sjå pasienten sin helsemessige situasjon utover det området spesialisten sjølv har best kompetanse i. Dette er særleg viktig med eldre pasientar og pasientar med samansette lidingar. Dette ser ut til å vere ein aukande kategori. Dei mindre sjukehusa kan vere svært gode utdanningsinstitusjonar for legar med eit slikt perspektiv. Dei gir også gode startstillingar for legar som vil utdanne seg i kirurgiske fag. Ein saknar i strateginotatet nærare vurdering av dei utdanningsmessige konsekvensane av nedlegging av akuttberedskap i kirurgi ved desse sjukehusa.

 

Ei årsak til dei problema ein ser for kirurgisk beredskap ved små lokalsjukehus, er at spesialiteten i ortopedi vart skilt heilt ut frå spesialiteten i generell kirurgi. Det burde vere mogleg at kirurgar ved små sjukehus hadde ein spesialitet i generell kirurgi som også ga vaktkompetanse i den basale ortopedien som trengs for å handtere akutte tilstandar som ikkje kan vente til neste dag.  Dette gjeld særleg stabilisering av brudd, som omtala i departementet sin rapport. Dette er også i samsvar med tilrådingane om generell kirugi i legeforeninga sitt nye hefte om spesialistutdanningen.

 

Lege – lege samhandling

Etablering av gode pasientforløp starter i primærhelsetenesta. Det er behov for eit fagleg utviklingsarbeid på mange område for å avklare kva som er god arbeidsdeling mellom allmennlegar og spesialistar, kva utgreiing som bør gjerast av allmennlegar før henvisning til spesialist, kva allmennlegar skal overta av kontroll og oppfølging etter utgreiing og behandling i spesialisthelsetenesta – og informasjonsflyten i samband med dette. Dette utviklingsarbeidet kan ikkje ivaretakast av spesialisthelsetenesta aleine, men krev aktiv involvering av allmennlegar. Dette kan skje gjennom oppretting av deltidsstillingar for allmennlegar som praksiskonsulentar ved sjukehusa og ved aktiv involvering av allmennlegar i arbeidsgrupper. Slikt arbeid må finansierast av helseforetaka.

 

IT-verktøy og utvikling av desse

Godt fagarbeid forutsett gode verktøy. I helsetenesta i dag er det ei oppfatning av at IT-verktøyet som er i bruk ikkje tilfredsstiller dei krav som ei moderne helseteneste har og vil ha i framtida. Ressursar, både personellmessige og økonomiske, må legges i arbeidet med å forbetre og videreutvikle dei IT-verktøy vi har i dag, og i vurdering av moglege betre verktøy, og forskning og utvikling på best mogleg kvalitet på IT-verktøy i helsetenesta. Da kan dette bli verktøy for meir rasjonelt arbeid og ikkje heft i kvardagen som mange opplever i dag.

Støttefunksjonar

For at helseforetaka skal få mest mogleg effekiv utnytting av arbeidstida til fagspesialistane er det naudsynt at det rundt desse er støttepersonell som kan utføre oppgåver det ikkje trengst fagspesialister til å utføre. Merkantile oppgaver bør handterast av helsesekretærar, på samme måte som anna støttefunksjonar bør overlatast til andre yrkesgrupper som bioingeniørar og sjukepleiarar for å frigje legearbeidstid til dei funksjonar som berre legar kan utføre.

Denne strategien kan også være rett veg for å redusere legane si arbeidstid, som vil kunne gje betre arbeidsmiljø og lågare lønekostnadar fordi det då blir mindre uforutsett arbeidstid.

 

Forebyggende og helsefremmende arbeid.

Vi finner det nesten litt bemerkelsesverdig at HMN ikke på noe sted i strateginotatet beskriver hvilken rolle RHFet skal ha i forebyggende og helsefremmende arbeid i årene framover. Selv om det i mange tilfeller er andre enn spesialisthelsetjenesten som står for det utøvende forebyggende helsearbeidet, så har spesialisthelsetjenesten likevel en viktig rolle som kunnskapsbase og premissleverandør for det forebyggende helsearbeidet i samfunnet. Dette er viktig at alle deler av helsevesenet bidrar for å utnytte mulighetene til å hjelpe folk med å ta vare på helsa som grunnlag for flere friske og gode leveår og lengst mulig deltagelse i arbeidslivet.