Norsk gynekologisk forening

Gynekologen nr. 4/2002

Referat fra symposium om overaktiv blære v/ Børre Olsen




Redaksjonen gjør oppmerksom på at dette referatet er laget på oppdrag fra Pharmacia

11. oktober 2002
23. august 2011

}

Dr. med. Sigurd Kulseng-Hanssen ledet første del der Prof.dr.med August Bakke tok for seg den hypoaktive blæren. Sistnevnte gikk igjennom nevro-anatomien og påpekte nyere funn som viser at det er en direkte kommunikasjon mellom urothel og nerveender. Det finnes nakne nerveender som både penetrerer basalmembranen og går ut i submukosa. Nerveendene kommuniserer med hverandre, og med strekkreseptorer.

Videre gjennomgikk han cerebrum og ryggmargen med deres komplekse segmentale reflekser og minnet om at retensjon kan ha sin årsak både i periaqueduktale, suprapontine og supra-nukleære områder. Når det gjelder cauda equina syndromet gir disse alle detrusor arefleksi med varierende grad av blærehalsinkompetanse. Blant 114 pasienter med lumbale inter-vertebrale diskusprotrusjoner hadde 31 detrusorarefleksi, og alle hadde vannlatningsplager.

Ved Parkinsons sykdom har vel de fleste erfaring med detrusor hyperaktivitet, men dette forkommer bare i 67 % av pasientene. 16 % har hypo- og arefleksi og ytterligere 9 % har hyperrefleksi med nedsatt kontraktilitet. Likeledes påminnet han om at det ved nevropatologiske tilstander i blæren hos barn er hele 15 % som har underaktivitet i detrusor, mens 25 % har overaktivitet.

Vedrørende utredningen la Bakke særlig vekt på anamnesen og forundersøkelsene. Når det kommer til den urodynamiske utredningen var kapasiteten, compliance, detrusor instabilitet og detrusor åpningstrykk de viktigste faktorene. Av ikke-kirurgisk behandling minnet han om at karbakolin kan ha effekt i visse tilfeller og at både alfa-blokker, baklofen og butox- injeksjoner i sphinkter kan ha gunstig effekt. Kirurgisk sett er ekstern sphinkterotomi et alternativ. Viktigst av all behandling for hypoaktiv blære er fortsatt ren intermitterende kateterisering (RIK).

Tilslutt redegjorde han for den nye standardiseringen av terminologi for de nedre urinveier, hvor de gamle begrep som stranguri, blærespasme og dysuri foreslås erstattet med begrep som både omfatter det anatomiske sted og symptomet, som f. eks. blæresmerte, urethrasmerte etc. og at de mer diffuse symptomer ikke forsøker å omfatte mer enn de egentlig er, som f. eks. genitourinary syndrome og pelvic pain syndrome.

Deretter redegjorde Overlege Trygve Talseth for kirurgisk behandling av hyperaktive blæreforstyrrelser. Han presiserte at behandlingen måtte tilpasses individuelt og foregå etter prinsippet om minst mulig vevstraume.Det overordnede målet er bevaring av nyrefunksjonen.

Derfor vurderes først blæretrening, deretter farmaka, så nevromodulering og tilslutt operasjon.

Når det gjelder modulering refererte han 15 pasienter ved Rikshospitalet som alle har fått implantert elektrode i S –3 og som stimuleres i SNS via afferente somatiske fibre. 10 av disse er 100 % kontinente og 4 har fått en 50 % reduksjon av sin urge-inkontinens.

Det kirurgiske reportoaret omfatter autoaugmentasjon, som gir økt kapasitet, men dårlig tømning. Enterocystoplastikk er endel brukt, men pasienten må være forbredt på å drive RIK postoperativt.

Blæresubstitutt har den fordel at den normale kontinensmekanismen opprettholdes, men pasientene kan oppleve redusert tømning, infeksjoner, konkrementer og acidose. Redusert

styrke og nedsatt sensibilitet i blæreveggen øker faren for ruptur. Det er fortsatt uklart om tarm i urinveiene medfører en malignitetsrisiko.

Når det gjelder urinavledninger må man velge mellom cystostomi, konduit og kontinent reservoir. Avløpet kan lages av tapered ilium ( Lundiana ), appendix ( Mitrofanoff ) og spaltet tynntarm sydd på tvers ( Mo nti ).

I fremtiden er det håp om å kunne lage ny blære av egne celler, såkalt tissue engineering.

Prof. dr.med. Ulrik Fredrik Malt fortalte om psykosomatiske aspekter ved blæreforstyrrelser og poengterte at vulvasmerter adskilte seg fra de andre tilstander ved ikke å ha så tydelig relasjon til psykiske tilstander. De fleste pasienter med symptomer fra urogenitalområdet har dette som ett av flere symptomer, og disse sypmtomene kan komme fra alle steder i kroppen. Psykisk stress hos personer som er nærtagende og plaget av dårlig samvittighet, såkalt nevrotisisme, fører til blæresymptomer hos 1/3 av pasientene.

Den nevrobiologiske aktiviteten gjenspeiler også det høye stressnivået med økt cortisol og nedsatt glucokortikoid reseptoraktivitet. De av pasientene som " velger " blæren som symptomsted er ofte tidligere utsatt for seksuelle overgrep. Han refererte videre en under-søkelse hvor pasienter ble fulgt med tanke på urinveisinfeksjoner og stressnivå fra 1988 til 1995. Av de med lavt stressnivå var det flere som ble infeksjonsfrie og ingen nye som fikk infeksjoner. Av de med høyt stressnivå beholdt de med infeksjoner plagene sine, mens flere av de tidligere infeksjonsfrie fikk infeksjoner.

Det er funnet lite psykiske symptomer hos pasienter med genuin stressinkontinens, en del angst og nedsatt selvfølelse hos pasienter med sensorisk urgency og detrusor instabilitet. Den siste gruppen har også økt forekomst av nevrotisisme. Psykosomatiske lidelser utgjør en stor andel av arbeidsmengden i allmennmedisin. Multippel somatiseringslidelse har en prevalens på 0.8 % i befolkningen, men hele 60 % av disse pasientene har hatt kontakt med helsevesenet de siste 6 mnd.

Malt gikk så over til å redegjøre for pasienter med kroniske bekkensmerter. Han påpekte at dette er et diffust område med pasienter preget av massive psykiske problemer og en traumatisk forhistorie. Årsaksmessig delte han de inn i 4 grupper, hvorav depresjoner er den hyppigste. Prevalensen av depresjon er 14 %, og i løpet av livet vil 30 % av alle mennesker tidvis fylle de diagnostiske krav til depresjon. Den nest hyppigste årsaken til bekkensmerte er hypokondri, dernest kommer multipel somatiseringslidelse og til sist personlighets-forstyrrelse. Behandlingsmessig er imidlertid disse gruppene ganske ensartede. Malt anbefalte å avklare frykten for somatisk sykdom og hjelpe pasienten til å skille mellom vevskade og smerte-opplevelse. Behandleren må via regelmessige samtaler, uavhengige av smerten, drøfte mestringsstrategier som identifiserer stress og lærer pasienten å hanskes med smerten. Dersom målet er å fjerne smerten, kommer man gjerne til kort. Pasienten må få bedre styring på sitt eget liv og innarbeide teknikker som gjør at han / hun blir mer opptatt av andre ting. Tidvis kan også fysioterapi og farmaka benyttes.

Tilslutt gjennomgikk markedsdirektør Andreas Orheim Pharmacia og dets historie før han benyttet anledningen til å hedre Prof. emeritus Bjørn Klevmark for hans mangeårige innsats for pasienter med blæreforstyrrelser.

Referent: Børre Olsen,

Urologisk seksjon,Sykehuset Telemark