Norsk gynekologisk forening

Gynekologen nr. 2/2002

Lubljana, en studiereise

23. august 2011

REFERAT
            
v/Rolf Kirschner

Slovenia er et lite land  som ligger øverst ved Adriaterhavet, tidligere en del av det Østerrisk-Ungarske keiserdømmet, deretter ble det for en kort periode selvstendig før det ble innlemmet i den Føderale Jugoslaviske Folkerepublikken Jugoslavia under Tito. Etter en kort og relativ ublodig væpnet konflikt  i 1990 ble landet på nytt uavhengig, har knapt 2 millioner innbyggere og søker nå om medlemskap i EU.
Ljubljana er hovedstaden med ca 400 000 innbyggere og ligger sentralt på en slette i landet. Det er ca. 1 times kjøring til kysten vestover, og Trieste i Italia  ligger 1 time mot nordvest.  Østerrike er tilsvarende mot nord, og Ungarn 2-3 timer østover. Kroatia betyr 1-2 timers kjøring sørover. Maribor i øst er den eneste annen by av noen størrelse med ca 150 000 innbyggere.
Jeg var blitt introdusert til klinikken gjennom en kollega fra Styret i EBCOG, professor Ziva Novak-Antolic, som er perinatolog. Det viste seg at hennes far var professor Franc Novak, som har skrevet en lærebok i Gynekologisk Kirurgi, og at klinikken var kjent som et ekspertsenter spesielt mht vaginale inngrep. De arrangerer seminarer både i Ljubljana og andre steder, og har tallrike besøkende fra andre sentra, særlig fra Italia. I løpet av en samtale angående vaginale inngrep i samband med bruk av overlegepermisjonen, fant jeg ut at det var like greit å la seg invitere dit som til klinikker i Tyskland eller Frankrike. 


Klinikken for Perinatalmedisin ( Fødeavdelingen)

Som sagt så gjort.  Etter en kort flytur via Frankfurt over Alpene i strålende formiddagssol landet jeg på den lille flyplassen 25 km utenfor Ljubljana, på en slette omkranset av høye fjell, straks nedenfor den pittoreske fjellbyen Bled, der Tito hadde et av sine mange feriesteder. (Skal du se noe vakkert i det tidligere Jugoslavia, skal du finne ut hvor Tito hadde et feriested).

Universitetssykehuset  består av en mengde gamle og halvgamle og noen nyere bygninger i utkanten av Ljubljana sentrum. Det Medisinske fakultetet ligger midt i komplekset og er relativt nytt. Det kliniske Senteret er 25 år gammelt og er kjernen i virksomheten. Mange av bygningene  mangler vedlikehold, men det kliniske senteret og kvinneklinikken er av bra standard. En kulvert leder til (perinatal) fødeklinikken via det medisinske fakultetet. Fødeklinikken er helt moderne. Kvinneklinikken er spredd på 3 bygninger og 4 steder, som personalet må forflytte seg imellom.

Klinikken er et primær- til tertiærsenter og er tredelt med en klinikkdirektør. Det er følgende avdelinger: Gynekologisk, perinatal(føde)- og avdelingen for reproduksjon. Hver av disse har en egen avdelingsoverlege eller ”chef”. Det totale antall ansatte i 2000 var 628, hvorav 131 med akademisk utdannelse.
Gynekologisk avdeling er ledet av professor Stelio Rakar, har 88 senger og en bemanning på 12 faste spesialister. Sengeavdelingen består av tre poster i det kliniske senteret nær operasjonsavdelingen. Postene er relativt pene og består av stort sett tresengsrom, enkelte isolater og tosengsrom, og et enkelt ”luksuriøst” halvprivat rom. Det synes å være gode forhold for pleiepersonalet. Postene har gode undersøkelsesrom og det var en ultralydmaskin med fargedoppler på avdelingen. På postene har man forsøkt å legge de ulike pasientkategoriene samlet.

Posten inneholder en postoperativ del på 17 senger der pasientene ligger stort sett så lenge de trenger iv- behandling og skal ha litt ekstra overvåkning. Denne delen styrres formelt av anestesiavdelingen.
Poliklinikken ligger nær føde/perinatalavdelingen, og er felles for de tre avdelingene. Gyn.pol  har daglig to-tre leger, de har ultralyd og eget urodynamisk utstyr. Generelt prøv er man å utføre preoperative utredninger før innleggelsen, men det er nok noe konservativt miljø her og der. Så selv om avstandene i landet er små, foregår mye av utredningene i avdelingen, og dessuten er de postoperative liggetidene relativt lange.
Gynekologisk avdeling har egen ansatt  indremedisiner, som står for alt tilsyn og utredning der dette behøves. I tillegg disponerer avdelingen 3-4 fysioterapeuter.

Pasientmaterialet er generelt. Hovedtyngden av kreftpasienter opereres her, noen  i Maribor, og noen på onkologklinikken  ved sykehuset. Ved behov for postoperativ stråle- eller kjemoterapeutisk behandling overføres pasienten til onkologklinikken.

Avdelingen har tre egne ansatte patologer. Klinikken har totalt ansatt 12 anestesiologer som roterer mellom de tre avdelingene.


Det kliniske senteret med gynekologisk avdeling og operasjonsavdelingen

Fødeavdelingen har  106 senger (inkl. barn) og hadde i 2001 5215 fødsler. Man disponerer over 11 fødestuer med totalt 14 fødesenger, og har 18 fast ansatte leger. I tillegg er det ansatt 10 pediatere som  følger opp premature og dysmature barn, denne oppfølgingen skjer i flere år på perinatalavdelingen,  og denne seksjonene er skilt fra sykehusets Pediatrisk avdeling. Bygningen er moderne og inneholder egen poliklinikk med moderne utstyr. Stort sett er det spesialister som følger opp de gravide i Slovenia.

Det er egne poliklinikker for risikograviditeter, for gravide med interkurrente sykdommer, og for genetisk veiledning og lignende.  Poliklinikkene henviser videre til ultralydundersøkelser der dette er klinisk indisert. I tillegg er det et prosjekt for nakkefoldscreening i samarbeid med King College, London.

Pasientene mottas på en egen døgnåpen poliklinikk for evaluering inkl. CTG, deretter går de til fødeavdelingen, til observasjonsavdelingen eller hjem. Man har også en dagpost for observasjonspasienter.

På fødeavdelingen har man en rekke forberedelsesrom. Fødestuene er store og noe spartanske etter vår standard. Det er ikke vanlig med epidural- eller spinalbedøvelse. CTG politikken er som hjemme, STAN- registrering er ikke i bruk. Vanlig fødestilling er liggende på rygg der  moren holder bena selv. Operative forløsninger er uvanlige. Ved behov legges hø. sidige mediolaterale episiotomier. Rifter gr. 3 er uvanlige. Avdelingen har 2 egne operasjonsstuer for sectio. Postoperativt er mødrene 24 timer på egen post-op. stue på fødeavdelingen.

Barselavdelingen stor og har rooming- in system. Vanlig barseltid er 3-4 dager etter partus normalis og 5 dager etter sectio. Avdelingen fører en grundig og omfattende perinatalstatistikk og registrerer 116 indikatorer i samband med graviditet, fødsel og barsel. I 2001 hadde avdelingen 15,2 % sectio, 2,2% vacuum og 0,1 % tang.

Avdeling for reproduksjonsmedisin har 9 faste leger og styres av samme person som er klinikkdirektør. Deler av avdelingen opprettholdes nok av tradisjoner og har gitt som resultat at det  drives ”dobbeltbehandling” mht kirurgi, da avdelingen angivelig var de som startet med endoskopisk kirurgi og har fortsatt med dette samtidig som en god del av samme disiplin gjøres på gynekologisk avdeling. Den endoskopiske kirurgien som drives på denne avdelingen nok mer fokusert på infertilitet, men det gis inntrykk av at mye av det samme gjøre begge steder, særlig myomenukleasjoner og lignende. Jeg fant det merkverdig at ab. prov. gjøres på denne klinikken, men selvsagt helt adskilt fra infertilitetsdelen.

Det er anlagt en felles ø.hj.- poliklinikk som dekker de fleste større spesialitetene. Alle gyn. pasienter kommer denne veien mens fødepasienter søker direkte på fødeavdelingen.

Bemanning og statistikk:
Totalt  er det altså ca. 40 fast ansatte leger, dertil ca. 15 utdanningskandidater som er tilknyttet klinikken i ulike lange perioder. Periodene bestemmes av hvilket sykehus de kommer fra i landet. Oppbygningen av spesialistutdanningssystemet i Slovenia er innfløkt  og skaper delvis problemer med den langsiktige rekrutteringen  til klinikken. De underordnede er formelt ansatt ved hjemmesykehuset, og betales derfra  mens de er i Ljubljana. De må til og med dekke visse vakter på hjemmesykehuset i tillegg til vaktene på senteret. Til gjengjeld er de bundet til hjemmesykehuset i 8 år etter at de blir spesialister. Jugoslaviske kolleger i Norge opplyser at dette systemet er det sedvanlige i det tidligere  Jugoslavia.

Assistentlegene  roterer på de tre avdelingene. Arbeidstiden er  0730-1500, som regel er det overtid. Vaktene går fra 1500-0700, og angivelig skal de underordnete begynne å gå  hjem etter vakt. Det er totalt fem gynekologer på tilstedevakt; en underordnet gynekolog på ø.hj.-poliklinikken/gyn.op, en underordnet og en lege i mellomskiktet på fødeavdelingen, en overordnet obstetriker i bakvakt på fødeavdelingen og en overordnet gynekolog som bakvakt på gyn. op/pol. Gjennomsnittlig er det fire-fem vakter i måneden, f. eks tre på gyn. og to på føden. I tillegg er både avdelingen pediatere (1) og anestesiologer (2) på vakt.

Operasjonavdelingen:
Kvinneklinikken har egen operasjonsavdeling i det kliniske senteret. Sentraloperasjonsavdelingen ligger i etasjen under. Gyn. op har tidligere vært fødeavdeling og  ved overtagelsen ble to og to fødestuer slått sammen. Avdelingen har et slusesystem for personalet, og  gir et svært åpent inntrykk fordi veggene mellom de to hovedoperasjons-stuene og sentralen er av glass. Slik kan alle følge med på den andre stuene.          

Det er to store stuer i tillegg til en mindre og en skiftestue. Det er oppholdsrom og muligheter for vann, te, kaffe og røyk! Kafeteria finnes i samme bygning, men det synes som de fleste mumser kjeks for å opprettholde livet i løpet av en travel arbeidsdag.
Pasientene trilles inn i stuene fra et romslig preoperativt venterom. Postoperativt overvåkes de på et annet rom i tilknytning til operasjonsavdelingen og deretter overføres de til posten.
Bemanningen er rikelig, både av leger og hjelpepersonell. Oppleggene virker noe mer gammeldags enn hjemme, dvs. det er oppdekning med tøy og legene vasker pasientene (noe mindre grundig og raskere enn hjemme?). Instrumenter (spekler etc) kan være noe slitte, men er fullt brukbare. Operasjonsbordene er ikke elektriske/hydrauliske men må sveives.

Samtidig er det  inntrykk av ”godt håndverk og gode løsninger”. Gammelt oppheng av bena til vaginaloperasjoner gir god tilgang (stålramme/reimer og sokker/dekklaken med poser til bena/festes i hyperfleksjon til rammen igjen). Samme oppdekn ing gjøres til vanlige descensoperasjoner og vaginale hysterektomier og gir svært god tilgang. Plastdekning av  skjedeåpning med sirkulær åpning og pose til måling av blødning var rasjonelt. Det er alltid to stående assistenter og operatøren sitter på høy krakk med fotskammel nære bordet (som er høyt av hensyn til assistentene og derved verner operatørens skuldre og armer). Operatøren har duk i  fanget der instrumenter kan legges og tas. Operasjonssykepleier står ved hans høyre side, helt nære med to bord i vinkel og er meget aktivt med i operasjonen. Hun har rikelig
med store tupfere på stilk som kastes etter hvert (nærmest som kurvball i søppelposen som står foran henne)          

Jeg fikk inntrykk av at det var et noe mer pragmatisk forhold til aseptikk/antiseptikk/sterilitet. Som nevnt vasker leger (raskere?), dekker sammen med sykepleier, elektriske kabler er rene og desinfiserte men ikke sterilt pakket.  Etter operasjonen vaskes gulvet og det er raskere turn- around- tid enn vi er vant med hjemme.

Ved laparotomi står operasjonssykepleier ved operatørens høyre side, dvs ved siden av anestesien (skilt med lite laken), og igjen to bord i vinkel. Det er gjerne to assistenter også ved laparotomi, der den ene står mellom pasientbena, og det er alltid to operatører ved laparoskopi.

Det er mange hospitanter i tillegg til egne ass. leger. Alle utdanningskandidatetene i Slovenia må være minst to år på universitetsklinikken.

Det er et klart inntrykk av at senioriteten teller ved operajoner. Alle legene er stort sett på tilstede på operasjonsavdelingen i løpet av dagen som  begynner kl. 0700 med forberedelser, obligatorisk morgenmøte med rapporter kl 0730, deretter avdeling og ordinasjoner, slik at operasjon ikke kommer igang før kl 0830-0900. Men deretter går det radig unna.

Kliniske- og operasjonsrutiner:
Jeg opplevde at disse til dels var ulike fra våre, f.eks:
CIN: Her var det mye mer individuelle variasjoner og ulik behandling i forhold til grad og lokalisasjon. CIN I ble evt. vaporisert med laser, CIN II ble behandlet med LLETZ, CIN III med kolposkopisk laser- kon alternativt med knivkon. Man tillater også vaporisering dersom pasienten er nullipara eller lignende, dvs. at det ikke er noe absolutt krav til histologisk preparat.            

Vaginal hysterektomi: De instillerte alltid konsentrert Methylenblått i blæren og brukte ikke  kateter, og det ble stort sett infiltrert med lokalanaestetika eller blodstiller i slimhinnen. Prosedyren var ellers generell med åpning av Douglas, fridisseksjon av blæren med blærepilarer og deretter i midtlinjen, åpning av plica vesicouterina, deretter ligamenta sacrouterina og parametrium og arteria uterina. Noen brukte her Duchamp og dobbeltligaturer, men flere brukte 90 gradet vinklete tenger til avklemning. Generelt ble det brukt ligatur på stilk heller enn suturer, med klatring langs uterus, til tuben, ligamentum  ovarium proprium, dobbeltligatur og deling. Karene ble spesielt sikret ved fridisseksjon før ligatur. Man brukte spesielle korte suturer  som lett kunne dras fra nålene, og korte ligaturer på stilk. Operasjonsassistentene var stor sett meget aktive og ”i forkant” av operatøren.
Dersom myom skaper problem gjør man reduksjon ved reseksjon, morcellering, deling av uterus eller lignende. Det var meget aktiv bruk av saks i midtlinjen og drag med Collins tenger. Somme tider var det nødvendig å legge  en liten ”episiotomi” for å komme til cervix gjennom en trang vagina  og derved starte selve hysterektomien. Andre ganger var det nødvendig å amputere cervix for å komme til oppover. Ved fjerning av ovarier og tuber var teknikken å avklemme og dele ved disseksjon tidligere delte strukturer, dvs man klatret ikke ytterligere opp mot ovarialstilken, og igjen ble det avsluttet med dobbeltligatur.
Teknikken ved lukning var å bruke fortløpende sutur av slimhinnekanten på hver side for hemostase, deretter tobakkspung i peritoneum høyt opp slik at karene er frie. Sikringssutur av uterina etter at uterus er fjernet. Noen knyttet lig.sacrouterina fra side til side. Slimhinnesuturene ble knyttet slik at det står en åpning i midten av vagina. Vaginalpakningen var større enn den vi bruker.

Ved vaginaloperasjon for cystorektocele har man samme leie og oppdekning. Igjen ble det brukt Methylenblått i blæren. Teknikken ved åpning over cystocelet var annerledes enn den inverterte T-incisjonen som undertegnede bruker. Det ble satt en sutur under meatus urethra, deretter kockere i sidene slik at cystocelet holdes stramt. Incisjonen ble ført i midtlinjen fra suturen nedover til litt over cervix. Deretter ble kockerne flyttet av assistentene til incisjonen og blæren ble fridissekert skarpt og stumpt. Blæren ble mobiliseres mindre enn undertegnede er vant til. Invertering av blæren ble gjort nedenfra med skrå raphesuturer. Deretter ble det lagt en- to Kelleysuturer i annet lag. Til slutt ble det ofte gjort raphing av urethracele med en sutur for å gjenopprette den urethrovesicale vinkel. Noen ganger ble det lagt en liten prolenmatte evt. over urethra eller cystocelet. Det ble gjort mer sparsom reseksjon av slimhinnen enn undertegnede er vant med. Slimhinnen ble sydd med avbrutte kryss- og stående madrass- suturer med fyldig vevsbrem, som ang. ga bedre hemostase og som grodde penere enn man kunne tro.
Ved rektoceleoperasjonen ble det satt en holde- og markeringssutur ved rektocelets ”topp”. Bakre komissur ble åpnet og deretter ble det gjort vanlig fridisseksjon av rektocelet i midtlinjen, deretter fridisseksjon lateralt med samme aktive assistanse som fortil,  skarpt og stumpt. Igjen ble det gjort invertering av rektocelet med raphing skrått. To ”overfladiske” levatorsuturer ble satt men ikke knyttet i første omgang, deretter to- tre perivaginale raphesuturer, og alle disse ble knyttet etter hvert som man suturerer nedover vaginalslimhinnen. Igjen ble det gjort en mer moderat trimming av slimhinnen enn undertegnede er vant med, med avbrutte suturer som ved fremre. Den øverste suturen ble ført innenfra- ut- innenfra slik at slimhinnen ble invertert pent uten flik eller ”ører”. Til slutt ble levatorsuturene knyttet og perineorrhafi utført.

Ved laparoskopi ble det alltid brukt Verrhes' nål og sikring av leie med sprøyte med saltvannsinnstillasjon og deretter aspirasjon av gass når pneumoperitoneum var etablert, som ekstra kontroll før troikar. Pasienten ligger nærmest flatt og man bruker ikke Hulkas tang. Ved  operasjoner i fossa Douglasii, for eksempel for endometriose, tarmtømmes  pasienten og det legges inn en kompress med blåfarge i rektum. Ved skade på rektum er lesjonen meget lett synlig.

Pasientrettigheter:
Generelt blir nok pasientene noe mer ”gammeldags” behandlet enn hjemme, men alle pasientene jeg traff var fornøyd. Noe betyr det vel at de gjerne ligger lengre enn i Norge.

Resyme:
Alt i alt hadde jeg et hyggelig og fruktbart opphold. Jeg traff nye mennesker, gjestfrie og hjelpsomme, som var noe forundret over at en nordmann reiste dit for å lære. Jeg fikk se gode utøvere i et artig miljø, lærte nye skikker og metoder å kjenne. Ljubljana er en hyggelig by, har en utmerket konsertsal, gode og relativt billige restauranter, og kinoene viser film på originalspråket (slovensk er umulig å forstå). Turistattraksjonene er mange, sommer som vinter, og det at jeg etter søknad fikk et reisestipend fra GE Medirad gjorde en lenge planlagt og allerede bestilt reise ennå bedre.

Med takk til GE Medirad avslutter jeg med å si at skulle noen av kollegene ønske å besøke klinikken, står jeg til disposisjon for informasjon og formidling.

PS: Skulle noen i tillegg ønske å se operasjonstatistikken for 2001 for å få et komplett bilde av aktivitetsnivået , så ta bare kontakt på E-post:  Rolf.Kirschner@rikshospitalet.no